倪建鋒，蔡曉波

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

經(jīng)胰管預(yù)切開在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影困難插管中的應(yīng)用

倪建鋒，蔡曉波

目的探討經(jīng)胰管預(yù)切開對提高經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)中膽道插管成功率的作用及安全性。方法回顧性分析46例經(jīng)胰管預(yù)切開后再行治療性ERCP的病例資料。結(jié)果46例需選擇性膽管插管的ERCP患者，經(jīng)常規(guī)膽管插管失敗，經(jīng)胰管預(yù)切開后42例膽管插管成功(成功率91.3%)，術(shù)后胰腺炎2例(發(fā)生率4.3%)，無上消化道出血、穿孔及死亡病例，均保守治愈。結(jié)論在常規(guī)插管困難且導(dǎo)絲能進(jìn)胰管時，應(yīng)考慮行胰管預(yù)切開術(shù)，能提高選擇性膽管插管成功率。經(jīng)胰管預(yù)切開術(shù)是選擇性膽管困難插管的一種有效、安全的措施，經(jīng)胰管預(yù)切開術(shù)不會增加ERCP術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

胰管預(yù)切開；ERCP；困難插管

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2016年4月至2017年3月上海市第一人民醫(yī)院南院內(nèi)鏡中心共進(jìn)行治療性ERCP有868例，其中85例插管困難。在這些患者中，46例ERCP術(shù)中導(dǎo)絲進(jìn)胰管，但在胰管留置導(dǎo)絲條件下選擇性膽管插管失敗而行經(jīng)胰管預(yù)切開。46例患者中男性21例，女性25例，平均年齡(67±14)歲。疾病組成：膽總管結(jié)石28例，膽管惡性狹窄10例，膽總管下段良性狹窄5例，膽總管囊腫3例。所有病例ERCP術(shù)前CT、MRCP均提示膽總管疾病。

1.2 器械及手術(shù)方法 選用OLYMPUS JF260十二指腸鏡，OLYMPUS PSD20型高頻發(fā)生器及ERCP相關(guān)配件。所有患者均先行常規(guī)插管，超過5次以上嘗試膽道插管失敗，當(dāng)導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)胰管時，行經(jīng)胰管預(yù)切開術(shù)——即將切開刀前端及導(dǎo)絲部分插入胰管中，然后向膽管方向(11點(diǎn)鐘左右方向)切開胰管和膽管括約肌之間的間隔，隨后拔出切開刀調(diào)整插管方向，將導(dǎo)管或?qū)Ыz插入膽管中(圖1)。選擇性膽道插管成功的病例再根據(jù)病情需要進(jìn)行常規(guī)的診斷和治療，如內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)、取石術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)、內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)(ERBD)等。

注：胰管留置導(dǎo)絲后經(jīng)胰管預(yù)切開，選擇性膽管插管成功圖1 經(jīng)胰管預(yù)切開術(shù)鏡下圖

2 結(jié)果

46例患者經(jīng)胰管預(yù)切開后有42例選擇性膽道插管成功，成功率達(dá)91.3%。這些患者膽道插管成功后均完成相應(yīng)治療，其中23例完成了EST、取石及ENBD，4例膽總管結(jié)石伴急性膽管炎患者完成了選擇性膽管插管后ENBD，其余15例患者根據(jù)需要分別完成了ERBD、EMBE 、IDUS等操作。42例患者中為預(yù)防術(shù)后胰腺炎發(fā)生24例行塑料胰管支架置入。所有患者術(shù)后3、24 h監(jiān)測血淀粉酶，并觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、黑便等情況，其中術(shù)后腹痛6例，術(shù)后發(fā)熱7例，術(shù)后3 h白細(xì)胞升高21例，術(shù)后3 h血淀粉酶升高16例(圖2)。術(shù)后淀粉酶升高的患者中，10例發(fā)生于未留置胰管支架患者，而6例發(fā)生于留置胰管支架患者。ERCP術(shù)后胰腺炎(血淀粉酶超過正常3倍以上，腹痛持續(xù)24 h以上并經(jīng)上腹部CT證實(shí))發(fā)生2例，發(fā)生率4.3%，在胰管預(yù)切開后留置或未留置胰管支架患者中各發(fā)生1例，經(jīng)保守治療均痊愈出院。未發(fā)生上消化道出血、穿孔等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥及死亡病例。

圖2 ERCP術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討論

隨著ERCP器械的不斷改進(jìn)及插管技術(shù)的提高，選擇性膽管插管已經(jīng)有了很高的成功率，但仍有5%～10%的患者插管失敗[1]。十二指腸乳頭的選擇性插管是ERCP操作過程中的關(guān)鍵步驟，也是ERCP的難點(diǎn)之一。在常規(guī)方法失敗時，目前有雙導(dǎo)絲輔助插管、乳頭預(yù)切開術(shù)、乳頭開窗術(shù)、經(jīng)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)插管等方法來提高插管的成功率[2]。

經(jīng)胰管預(yù)切開術(shù)由Goff在1995年首先報(bào)道使用[3]。本組46例常規(guī)插管困難病例中，42例通過胰管預(yù)切開技術(shù)選擇性膽管插管成功。Akashi也認(rèn)為膽管插管困難時，經(jīng)胰管預(yù)切開是一種安全且有效的措施[4]。

經(jīng)胰管預(yù)切開的成功率很高，國內(nèi)有文獻(xiàn)其報(bào)道成功率達(dá)90%[6]。本研究中，困難性膽管插管病例中其成功率同樣高達(dá)91.3%。急性胰腺炎是ERCP的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率8%左右。胰腺炎也是因困難性插管而經(jīng)胰管預(yù)切開術(shù)后最常見并發(fā)癥。有研究認(rèn)為在預(yù)切開之前長時間的膽管插管、導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)胰管損傷了乳頭及胰管括約肌從而增加了術(shù)后胰腺炎發(fā)生率，而預(yù)切開本身不是其危險(xiǎn)因素[7]。本組患者中胰腺炎發(fā)生率4.3%，與常規(guī)ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡茉颍?1)經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開能明顯縮短選擇性膽道插管的時間，避免了因長時間插管導(dǎo)致的乳頭水腫與損傷。(2)經(jīng)胰管預(yù)切開后或留置胰管支架后使胰液排出更加通暢。本組資料顯示，2例術(shù)后胰腺炎均為急性輕癥胰腺炎，內(nèi)科保守治療2～3 d后癥狀均明顯改善。術(shù)后胰腺炎在留置或未留置支架組發(fā)生率差別不明顯，由于病例太少無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。盡管如此，對于術(shù)后高淀粉酶血癥，留置胰管支架組發(fā)生率明顯低于未留置支架組。因此，行經(jīng)胰管預(yù)切開，建議常規(guī)留置胰管支架。這種方法在最近的歐洲困難性乳頭插管指南中也得到推薦[7]。

綜上所述，當(dāng)ERCP遇到需要選擇性膽道插管時，在常規(guī)插管困難且導(dǎo)絲能進(jìn)胰管時，應(yīng)考慮行胰管預(yù)切開術(shù)，以提高選擇性膽管插管成功率。經(jīng)胰管預(yù)切開術(shù)是選擇性膽管困難插管的一種有效、安全的措施，筆者認(rèn)為經(jīng)胰管預(yù)切開術(shù)且留置胰管支架不會增加ERCP術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

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(本文編輯：張陣陣)

Applicationoftranspancreaticductprecuttechniqueindifficultbileductcanulation

NiJianfeng,CaiXiaobo

(DepartmentofGastroenterology，TongzhouDistrictPeople′sHospital,Nantong226300,China)

ObjectiveTo investigate the effect of transpancreatic duct precut technique on the success rate and safety of difficult bile duct canulation in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).MethodsRetrospective analysis was made in 46 cases of difficult bile duct canulation undergoing transpancreatic duct precut surgery.ResultsForty-six ERCP patients who required selective bile duct canulation failed in routine bile duct canulation, but following transpancreatic duct precut, 42 cases succeeded in canulation, with a success rate of 91.3%. There were only 2 cases of postoperative pancreatitis (with an incidence of 4.3%), but without digestive tract hemorrhage, perforation and death and were all cured with conservative treatment.ConclusionTranspancreatic duct precut technique is an effective and safe treatment method in case of difficult biliary canulation and will not increase the risk of pancreatitis in the patients following ERCP surgery.

Transpancreatic duct precut; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Difficult bile duct canulation

R473

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.011

226300 江蘇 南通，江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangipancreatography, ERCP)近年來已成為診斷和治療肝膽胰疾病不可缺少的技術(shù)，近年來，隨著無創(chuàng)影像技術(shù)的迅猛發(fā)展，ERCP的診斷作用有所下降，但其介入治療的價(jià)值更加突顯，越來越多的膽道及胰腺疾病可以通過ERCP技術(shù)得到有效的救治，減少對傳統(tǒng)手術(shù)的依賴，對生理干擾小、恢復(fù)快，因而廣受醫(yī)生和患者的歡迎。但在實(shí)際操作中仍有部分病例通過常規(guī)插管插管困難，甚至多次插管不成功，因此經(jīng)過多年的實(shí)踐，產(chǎn)生了多種輔助插管方法。本研究對經(jīng)胰管預(yù)切開的方法對ERCP困難插管的成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

2017-04-06)