侯黎升，夏 菁，張志勇，孫 濤，周 山，張 蕾

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·短篇論著·

“和諧使命-2015”中法海上聯(lián)合演習(xí)時法方紙質(zhì)傷票的作用分析

侯黎升，夏 菁，張志勇，孫 濤，周 山，張 蕾

和諧使命-2015；聯(lián)合演習(xí)；法國；紙質(zhì)傷票

法屬波利尼西亞為多島國家，位于太平洋東南部[1]?！昂椭C使命-2015”任務(wù)中，和平方舟醫(yī)院船于2015年10月20日至24日對其塔希堤島(又稱大溪地島)進行訪問和醫(yī)學(xué)交流，與法國海軍實施人道主義救援聯(lián)合演練(簡稱聯(lián)演)[2]。法方紙質(zhì)傷票信息豐富，傷票上解剖簡圖及圖例直觀易懂，為聯(lián)演順利實施提供了有效幫助?，F(xiàn)報道如下。

1 聯(lián)演簡介

1.1 演練特點

(1)此次為我方與法方海軍首次聯(lián)演。(2)傷員人數(shù)、傷情由法方設(shè)定，我方為單盲。(3)無推演和預(yù)演，直接實兵演練。(4)非戰(zhàn)爭環(huán)境，屬人道主義救援[3]。(5)傷員經(jīng)直升機送達我方醫(yī)院船，體現(xiàn)快速轉(zhuǎn)運要求[1]。(6)傷員傷情重，到我方醫(yī)院船前，法方已按損傷控制復(fù)蘇(damage control resuscitation, DCR)要求實施早期處理(DC0)階段救治[4]；到我方醫(yī)院船時，傷員有致死三聯(lián)征，需多學(xué)科聯(lián)合按DCR要求實施應(yīng)急救命手術(shù)(DC1)和[重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)復(fù)蘇(DC2)]階段[4]；在我方醫(yī)院船，法方只是觀摩和考核[5]。(7)語言障礙。法國官方語言為法語，我方醫(yī)護人員大多精通醫(yī)學(xué)英語，雙方溝通采用英語。但法方人員英語口音較重，一旦理解錯誤，后續(xù)救治便會誤入歧途，我方發(fā)音亦可能讓法方誤解。因此，雙方溝通以書面核實為最終證據(jù)。(8)DC2階段復(fù)蘇后，由法方實施后送，完成確定性手術(shù)(DC3)階段治療。后送時的傷情、注意事項，由我方給出。

1.2 傷情模擬

本次演練以法方人員攜帶模擬人從直升機降落作為我方演練開始。設(shè)定傷情為致死性外傷，法方僅提供一名完好的模擬人道具；由我方根據(jù)傷票記錄，同法方交流、明確傷情、完成傷員化妝后展開救助。法方人員英語發(fā)音口音較重，紙質(zhì)傷票為雙方溝通提供了諸多幫助。傷票正面分兩部分：傷員基本信息和院前救治。紙質(zhì)傷票布局合理，附解剖簡圖和圖例說明，其他傷情及救治措施采用勾選方式，并有空白區(qū)域以便填寫。我方依據(jù)傷票判明傷情及院前救治，并向法方核實，最終順利實施聯(lián)演。

2 法方紙質(zhì)傷票正面介紹

圖1為法方空白傷票正面，圖2為譯成中文后版本。

注：DTG：治療分類；DNB：非戰(zhàn)爭相關(guān)疾患；MTF：醫(yī)療措施圖1 法方空白紙質(zhì)傷票正面(英文版)

圖2 原始法方空白紙質(zhì)傷票正面翻譯成中文版

傷票正面分上下2部分。第1部分為含血型、既往史及過敏史在內(nèi)的傷員基本信息，第2部分為現(xiàn)場傷情判定及院前處置，按DCR理念編排[4]，含主訴、傷情、早期處理(DC0階段)及病情動態(tài)變化。見圖3。

圖3 法方紙質(zhì)傷票正面的模塊布局解讀

其中“2.早期處理”各項解讀如下。2-1：主訴及傷類。左側(cè)為主訴及初診，右側(cè)為傷類及傷員來源。判明傷情是外科還是內(nèi)科疾病，傷員是戰(zhàn)傷、非戰(zhàn)傷還是心理疾病。2-2：利用簡圖及圖例標(biāo)注受傷部位及類型。骨折、盲管傷、穿透傷、出血、燒傷等可用圖例在簡圖中標(biāo)出。圖例無法體現(xiàn)的內(nèi)容，如脊髓傷，休克，燒傷面積等，用選項方式列出，供勾選或填寫。右側(cè)有項目對眼傷及意識進行判定，有Glasgow昏迷指數(shù)評分[6]。在語言溝通障礙時，簡圖及圖例成為正確了解傷情的核心。2-3：現(xiàn)場檢傷分類及后送建議。為現(xiàn)場傷情判定及后送建議。2-4：現(xiàn)場急救措施。常規(guī)急救措施用選項方式列出，提醒救治人員并供勾選。2-5：生命體征動態(tài)檢測及治療。以圖表形式記載呼吸、血壓、脈搏等生命體征變化，與體溫單模式一致，同用藥及其他治療相配合，供判定DC0階段救治效果。2-6：傷情細節(jié)描述。進一步病情細節(jié)描述，完善病情敘述，可在轉(zhuǎn)運途中完善。

3 中法聯(lián)演時法方的正式傷票

圖4是正式聯(lián)演時法方提供的原始傷票正面。翻譯成中文后版本見圖5。

注：MP：憲兵；PI：單人受傷圖4 正式聯(lián)演時法方提供的傷票正面(英文版)

圖5 正式聯(lián)演時法方提供的傷員傷票(中文版本)

第2部分為早期處理。由第1部分我方知曉傷員為一名叫做Bernars Henry的35歲男性海軍憲兵，血型O、RH陽性。無過敏史。

由“2-1”判明傷員是機房爆炸致非戰(zhàn)爭多發(fā)傷?！?-2”判明其有雙眼損傷、右前臂骨折，右胸壁、左下腹及雙臀部穿透傷，雙下肢燒傷，左膝出血。從左下方選項判明有休克，左右下肢各8%和12%燒傷。從“2-2”右側(cè)選項判明傷員Glasgow昏迷指數(shù)10分(8分以下為昏迷)。從“2-2”簡圖筆者考慮到以下幾點：(1)右胸前后壁均有穿透傷，是否貫通，有無開放血氣胸，是否采取變?yōu)殚]合氣胸的措施；(2)左下腹穿透傷，有無空腔臟器及其他器官損傷，腹腔污染；(3)左膝出血原因，止血措施；(4)右前臂單還是雙骨折，有無神經(jīng)損傷、筋膜間隔綜合征；(5)胸、腹及臀部開放傷，有無異物存留。帶著上述考慮，查看傷票其他部分，并同法方溝通。由“2-3”明確現(xiàn)場判定傷員為重傷，需到我方醫(yī)院船行急診手術(shù)。由“2-4”得知其已實施暢通氣道、止血及建立循環(huán)等DC0階段治療，未氣管插管，未上止血帶。傷員到我船極可能需DC1復(fù)蘇及DC1手術(shù)[4]。更多細節(jié)在“2-6”找到了答案：(1)左膝出血為創(chuàng)傷性截肢；(2)右胸為血氣胸；(3)腹部膨隆，表明空腔臟器損傷，腹腔污染；(4)右前臂為橈骨閉合旋后型骨折。經(jīng)與法方交流，傷員只有右眼傷，左眼為誤標(biāo)，無顱腦傷。轉(zhuǎn)運途中無嘔吐，到我船時Glasgow昏迷指數(shù)為9分。“2-5”中記錄了傷員途中救治情況，09:55上充氣止血帶，提示左膝局部包扎止血差；除吸氧外，2次給予腎上腺素升壓，給予高滲液體、嗎啡止痛及酸堿平衡液等。心率達120次/min以上，收縮壓8～9 kPa(60～67.5 mmHg)。休克指數(shù)[7]1.78～2，且是在使用升壓藥時發(fā)生。這提示仍有繼續(xù)出血。

根據(jù)上述信息，我方準(zhǔn)確完成傷員化妝。根據(jù)DCR復(fù)蘇實施DC1階段復(fù)蘇及手術(shù)，轉(zhuǎn)ICU糾正電解質(zhì)紊亂。詳情除口頭告知外，以文字記錄在傷票背面，供確定性手術(shù)(DC3)參考。法方充分肯定了我方救治措施及建議。

4 討論

4.1 傷票簡史

1917年5月12日美海軍第294號命令要求參戰(zhàn)官兵佩戴一刻有姓名、職務(wù)、出生年月等信息的金屬牌以識別身份，這是最早的傷票。不久，美軍又增加了血型、破傷風(fēng)疫苗接種記錄等，為救治提供便利。蘇軍在第二次世界大戰(zhàn)時開始使用傷票，我軍于解放戰(zhàn)爭開始使用傷票，此后不斷改進。1990年美“野戰(zhàn)傷員醫(yī)療卡(field medical card，F(xiàn)MC)”增加人體解剖簡圖和圖例，應(yīng)用效果不佳；2005年美設(shè)計出“戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治卡(tactical combat casualty care card， TCCCC) ”，8年后修訂為戰(zhàn)場(即院前)醫(yī)療文書。TCCCC采用填充和選擇結(jié)合方式填寫，傷情(傷部、傷類、傷型、傷勢及并發(fā)癥的總稱)及處置多可用√/○/ ×選擇，且可在轉(zhuǎn)運中逐步完成，未完成內(nèi)容可交由上級單位[8]。1993年美開始研制電子傷票，現(xiàn)增加了語言輸入功能，可根據(jù)傷情信息，運用“Glasgow昏迷分級”和“創(chuàng)傷記分法”，推算傷情程度指導(dǎo)救護。隨著軍地共同應(yīng)對自然災(zāi)害，傷票在民間推廣[9]。

紙質(zhì)傷票易損毀丟失，夜間填讀困難。電子傷票需配套設(shè)備，系統(tǒng)故障或不兼容、信息便無法讀取。兩種傷票如同醫(yī)院電子和紙質(zhì)病歷，為并存、互為轉(zhuǎn)化和補充的關(guān)系。新版 TCCCC 考慮到傷員入院后，紙質(zhì)信息按聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)格式快速轉(zhuǎn)為電子信息需要，識別功能增強[8]。

4.2 損傷控制手術(shù)(damage control surgery, DCS)和DCR

損傷控制(damage control，DC)源于對酸中毒、低體溫狀態(tài)和凝血紊亂“致死三聯(lián)征”的認識。1983年Stone等[10]對腹部嚴重創(chuàng)傷采用盡量簡化的開腹術(shù)，控制出血及腹腔污染后即關(guān)腹，轉(zhuǎn)ICU糾正生理紊亂后再行確定手術(shù)。1993年，Waibel等[11]引入DCS描述這一過程。Schwab等[12]將DCS分為應(yīng)急簡化手術(shù)(DC1)、復(fù)蘇(DC2)、確定手術(shù)(DC3)3個階段。現(xiàn)損傷控制已用于多個外科學(xué)科。Johnson等[13]拓展DCS，將院前救治定義為DC0。DCR源自美在阿富汗和伊拉克沖突中治療大出血的經(jīng)驗，最初指到達醫(yī)院即及時治療致死三聯(lián)征的策略[14]。如措施得當(dāng)，可直接行確定性手術(shù)，避免DCS。Lamb等[15]將DCR擴展，把院前搶救判定為DC0，定義為一種對嚴重創(chuàng)傷從受傷處開始到確定手術(shù)的全程，DC0及DC1均實施復(fù)蘇措施，爭取最佳結(jié)果。近年出現(xiàn)遠程損傷控制復(fù)蘇(remote damage control resuscitation, RDCR)概念[16]，目的是避免休克發(fā)生進展，而非組織明顯損害和器官損傷后再去逆轉(zhuǎn)。

4.3 法方紙質(zhì)傷票的實用性

法方傷票按DCR理念布局，平戰(zhàn)時均適用。除前面描述及內(nèi)容外，傷票背面預(yù)留到達醫(yī)院后DC1及DC2階段的處置填寫空間。如需再轉(zhuǎn)運，亦預(yù)留轉(zhuǎn)運建議填寫空間。而其他許多傷票，只含傷員基本信息及DC0階段處置。

4.4 我軍傷票改進建議

我軍傷票與分級救治對應(yīng)。一次世界大戰(zhàn)中俄國弗拉基米爾·安德列耶維奇·奧別里提出“階梯(echelon)治療”原則，逐漸在各國應(yīng)用[17]。朝鮮戰(zhàn)爭中我軍普遍應(yīng)用傷票，由團一級救治機構(gòu)填寫，團以下用傷標(biāo)[18]。1965年，改稱“階梯治療”為分級救治和階梯后送，按“先輕后重、先急后緩”原則實施[17]。對越作戰(zhàn)為“三區(qū)七級”后送體制，分級多，逐級后送限制過多，許多傷員錯過最佳治療時機。借鑒美俄救治經(jīng)驗縮減為二級[19-20]，我國2006版《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》將傷票使用提前到戰(zhàn)現(xiàn)場，涵蓋傷標(biāo)功能，包含傷員基本信息、傷情和應(yīng)急處置等，屬DCR理念的DC0處置[21]，參照國際慣例，將處置等級分成緊急、優(yōu)先、常規(guī)和期待4級，由急救軍醫(yī)填寫。上世紀(jì)90年代，我國開始研制“電子傷票”[22]，雖不斷改進，仍存在系統(tǒng)多樣，標(biāo)準(zhǔn)不一，接口不規(guī)范，兼容性差等問題[23]。紙質(zhì)與電子傷票不兼容，缺少簡圖及圖例標(biāo)識，填寫耗時長。

隨著我軍軍事變革，我軍與外軍交流及聯(lián)合演練[2,5]、維和、人道主義救援減災(zāi)任務(wù)不斷增多[3]，醫(yī)學(xué)救助領(lǐng)域面臨共同及聯(lián)合救援可能，我軍急需改進傷票功能，既滿足內(nèi)部平戰(zhàn)需要，也滿足國際聯(lián)演及救援使用[24]。我軍傷票應(yīng)設(shè)置中外雙語版本，供對外交流使用?？紤]到外方母語可能非英語，紙質(zhì)傷票更需重視圖形設(shè)置，以便準(zhǔn)確交流?？蓞⒄辗ㄜ妭?，引入簡圖及圖例，以便通俗易懂，增加平戰(zhàn)傷分類，并引入選項模式供勾選，留出文字填寫空間，填補圖例及選項不足。參與外方聯(lián)演或救治時[3,24]，我方可能只參與救治過程的某一環(huán)傷，傷票應(yīng)涵蓋DC0至DC3全階段，以利于傷員交接時傷票交接。隨電子傷票推廣，新版?zhèn)睉?yīng)紙質(zhì)和電子版兼容，紙質(zhì)應(yīng)能為電子版掃描識別，電子版可同步打印成紙質(zhì)版，與外方交接傷員時減少系統(tǒng)不兼容的影響。我方電子傷票應(yīng)增加語音識別功能、增加識別外方通用紙質(zhì)傷票功能，以便留存資料[25]。

[1] Cauchemez S, Besnard M, Bompard P, et al. Association between Zika virus and microcephaly in French Polynesia, 2013-15: a retrospective study[J]. Lancet, 2016, 387(10033): 2125-2132. DOI:10.1016/S0140V6736(16)00651-6.

[2] 孫濤，周山，王志慧，等. “和諧使命-2015”任務(wù)醫(yī)院船海外醫(yī)療服務(wù)的實踐與思考[J]. 軍事醫(yī)學(xué), 2016, 40(3): 171-174. DOI:10.7644/j.issn.1674-9960.2016.03.001.

[3] 陳瑞豐. 醫(yī)院船赴菲律賓醫(yī)療救助任務(wù)疾病譜分析[J]. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 9(8): 735-738. DOI:10.3969/j.issn.1673-6966.2014.08.016.

[4] Roberts DJ, Bobrovitz N, Zygun DA, et al. Indications for use of damage control surgery and damage control interventions in civilian trauma patients: a scoping review[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2015, 78(6): 1187-1196. DOI:10.1097/TA.0000000000000647.

[5] 楊英祥，李淮涌. “環(huán)太平洋2014”美軍醫(yī)院船海上醫(yī)學(xué)救援演練實踐與思考[J]. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 10(4): 310-313. DOI:10.3969/j.issn.1673-6966.2015.04.004.

[6] Nayebaghayee H, Afsharian T. Correlation between Glasgow coma scale and brain computed tomography-scan findings in head trauma patients[J]. Asian J Neurosurg, 2016, 11(1): 46-49. DOI:10.4103/1793-5482.165780.

[7] Wijaya R, Ng JH, Ong L, et al. Can venous base excess replace arterial base excess as a marker of early shock and a predictor of survival in trauma[J]. Singapore Med J, 2016, 57(2): 73-76. DOI:10.11622/smedj.2016031.

[8] McGarry AB, Mott JC, Kotwal RS. A study of prehospital medical documentation by military medical providers during precombat training[J]. J Spec Oper Med, 2015, 15(1): 79-84.

[9] 楊呈浩，曹靈紅，章成. “傷標(biāo)式”紙質(zhì)傷票結(jié)合電子傷票在災(zāi)難救援中的應(yīng)用[J]. 職業(yè)衛(wèi)生與病傷, 2012, 27(2): 119-121. DOI:10.3969/j.issn.1006-172X.2012.02.018.

[10] Stone HH, Strom PR, Mullins RJ. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy[J]. Ann Surg, 1983, 197(5): 532-535. DOI:10.1097/00000658-198305000-00005.

[11] Waibel BH, Rotondo MM. Damage control surgery: it′s evolution over the last 20 years[J]. Rev Col Bras Cir, 2012, 39(4): 314-321. DOI:10.1590/s0100-69912012000400012.

[12] Schwab CW. Violence: America′s uncivil war--presidential address, sixth scientific assembly of the Eastern Association for the surgery of trauma[J]. J Trauma, 1993, 35(5): 657-665.

[13] Johnson JW, Gracias VH, Schwab CW, et al. Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury[J]. J Trauma, 2001, 51(2): 261-269. DOI:10.1097/00005373-200108000-00007.

[14] Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al. Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma[J]. J Trauma, 2007, 62(2): 307-310. DOI:10.1097/TA.0b013e3180324124.

[15] Lamb CM, MacGoey P, Navarro AP, et al. Damage control surgery in the era of damage control resuscitation[J]. Br J Anaesth, 2014, 113(2): 242-249. DOI:10.1093/bja/aeu233.

[16] Bjerkvig CK, Strandenes G, Eliassen HS, et al. “Blood failure” time to view blood as an organ: how oxygen debt contributes to blood failure and its implications for remote damage control resuscitation[J]. Transfusion, 2016, 56(Suppl 2): S182-S189. DOI:10.1111/trf.13500.

[17] 楊揚，許恒，姚均迪，等. 戰(zhàn)傷分級救治規(guī)則對醫(yī)院急診批量傷病員救治模式的啟示[J]. 海軍醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 32(2): 117-119. DOI:10.3969/j.issn.1009-0754.2011.02.023.

[18] 肖明，張寓景. 戰(zhàn)時醫(yī)療后送文書的修訂[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2012, 19(7): 674-676. DOI:10.3969/j.issn.1008-9985.2012.07.035.

[19] Samokhvalov IM, Manukovski VA, Badalov VI, et al. Damage control in field surgery[J]. Voen Med Zh, 2011, 332(9): 30-36.

[20] Goldberg MS. Death and injury rates of U.S. military personnel in Iraq[J]. Mil Med, 2010, 175(4): 220-226. DOI:10.7205/milmed-d-09-00130.

[21] 黃強，楊洋，魏安卿，等. 損傷控制理論對野戰(zhàn)衛(wèi)勤保障的影響[J]. 東南國防醫(yī)藥, 2013, 15(5): 488-490. DOI:10.3969/j.issn.1672-271X.2013.05.019.

[22] 王成艷，秦曉靜，曲愛娜，等. 電子傷票系統(tǒng)在災(zāi)害救援中的功能及應(yīng)用[J]. 武警后勤學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2014, 23(10): 859-861.

[23] 賀禎，陳文亮. 傷票信息標(biāo)準(zhǔn)化工作[J]. 人民軍醫(yī), 2008, 51(2): 67-68. DOI:10.3969/j.issn.1000-9736.2008.02.003.

[24] 朱敏，田麗麗，孫強，等. “和平方舟”號醫(yī)院船執(zhí)行人道主義醫(yī)療服務(wù)任務(wù)救治能力現(xiàn)況及影響因素研究[J]. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 10(4): 353-354,356. DOI:10.3969/j.issn.1673-6966.2015.04.016.

[25] Ren AJ, Sun T, Wang HW, et al. Radiology on board the PLA(N) Peace Ark Hospital Ship during a humanitarian medical relief mission to the Philippines[J]. Disaster Med Public Health Prep, 2016, 10(1): 16-19. DOI:10.1017/dmp.2015.93.

(本文編輯：莫琳芳)

R821.32

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.003

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目(CHJ11J018)

100048 北京，海軍總醫(yī)院骨科(侯黎升、張蕾)，特需部(夏菁)，腎內(nèi)科(張志勇)，院辦(孫濤、周山)

孫濤，電子信箱：drsuntao1@163.com

2016-03-10)