繆軼文

（永登縣中醫(yī)院，甘肅 永登 730300）

臨床導(dǎo)師制在低年資中醫(yī)師入職培訓(xùn)中的應(yīng)用效果與評價

繆軼文

（永登縣中醫(yī)院，甘肅 永登 730300）

目的 探索在低年資中醫(yī)師入職培訓(xùn)中應(yīng)用臨床導(dǎo)師制的效果。方法 選取2015—2016年永登縣中醫(yī)院新入職的低年資中醫(yī)師16名作為實(shí)驗(yàn)組，2014—2015年永登縣中醫(yī)院入職的低年資中醫(yī)師14名作為對照組，實(shí)驗(yàn)組在入職常規(guī)培訓(xùn)基礎(chǔ)上實(shí)施臨床導(dǎo)師制，對照組在入職常規(guī)培訓(xùn)后未安排具體導(dǎo)師。培訓(xùn)結(jié)束后，評價兩組低年資中醫(yī)師適應(yīng)臨床的時間，培訓(xùn)前、培訓(xùn)后4個月、培訓(xùn)后8個月、培訓(xùn)后12個月的工作興趣及積極性、自主工作能力、臨證能力、思考和解決問題的能力、中醫(yī)知識的運(yùn)用。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組適應(yīng)臨床的時間比對照組短（P＜0．05）；培訓(xùn)前，兩組的工作興趣及積極性、自主工作能力、臨證能力、思考和解決問題的能力、中醫(yī)知識的運(yùn)用得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。在培訓(xùn)后各時間點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)組5項(xiàng)指標(biāo)得分均高于培訓(xùn)前（P＜0．05），且培訓(xùn)后各時間點(diǎn)5項(xiàng)指標(biāo)的得分均高于對照組（P＜0．05）；而培訓(xùn)后，對照組只有自主工作能力、臨證能力、思考和解決問題的能力3項(xiàng)指標(biāo)得分高于培訓(xùn)前（P＜0．05），其余2項(xiàng)指標(biāo)得分與培訓(xùn)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論 臨床導(dǎo)師制將臨床教學(xué)和師承方法有機(jī)結(jié)合起來，有助于培養(yǎng)低年資中醫(yī)師的臨床思維，提升其自主工作能力、臨證施治能力、運(yùn)用中醫(yī)知識分析問題的能力及思考和解決問題的能力，值得進(jìn)一步研究和推廣。

臨床導(dǎo)師制；低年資中醫(yī)師；入職培訓(xùn)

導(dǎo)師制培訓(xùn)模式起源于14世紀(jì)英國的牛津大學(xué)，是指在師生雙向選擇的前提下，由專業(yè)水平高、品德優(yōu)秀的高年資教師擔(dān)任指導(dǎo)教師，其核心思想是在教學(xué)方式上強(qiáng)調(diào)個別指導(dǎo)，對學(xué)生的學(xué)習(xí)、工作以及心理進(jìn)行指導(dǎo)，目標(biāo)是以問題為中心，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問題和解決問題的能力[1]。當(dāng)今中醫(yī)院校教育模式不能很好地與中醫(yī)藥特色教育相適應(yīng)，缺乏師承環(huán)節(jié)，低年資中醫(yī)師缺少在臨床實(shí)踐中的感悟和將中醫(yī)理論熟練應(yīng)用于臨床實(shí)際的能力，入職后不能很快適應(yīng)醫(yī)院工作，出現(xiàn)中醫(yī)人才缺乏的現(xiàn)象。臨床入職培訓(xùn)對新入職1～3年的低年資中醫(yī)師來說，是由學(xué)生向臨床中醫(yī)人才過渡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，普通的入職培訓(xùn)只能夠提供一些基本的專業(yè)知識和技能，而傳統(tǒng)的中醫(yī)師承方式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需求。為了適應(yīng)規(guī)?；闹嗅t(yī)院發(fā)展，必須進(jìn)行不同形式的培訓(xùn)，才能使中醫(yī)師逐步達(dá)到醫(yī)院不斷發(fā)展的要求[2]。實(shí)行臨床導(dǎo)師制入職培訓(xùn)模式的目的在于按照人才培養(yǎng)的總體目標(biāo)[3]，遵循因材施教的原則，充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的臨床教學(xué)資源，發(fā)揮臨床中醫(yī)導(dǎo)師和低年資中醫(yī)師兩方面的積極性，對低年資中醫(yī)師實(shí)施個性化入職培訓(xùn)，結(jié)合臨床實(shí)際工作，加強(qiáng)低年資中醫(yī)師對中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識的掌握，同時提升其自主工作能力、臨證施治能力。通過一年的應(yīng)用，我們收到了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015—2016年永登縣中醫(yī)院新入職的低年資中醫(yī)師16名作為實(shí)驗(yàn)組，采取臨床導(dǎo)師制實(shí)施入職培訓(xùn)；選取2014—2015年實(shí)施了常規(guī)入職培訓(xùn)的低年資中醫(yī)師14名作為對照組。實(shí)驗(yàn)組中男性13名，女性3名；年齡21～26歲，平均23．34歲；大專生5人，本科生9人，研究生2人。對照組中男性11名，女性3名；年齡 22～27歲，平均 23．71 歲；大專生 7人，本科生6人，研究生1人。兩組低年資中醫(yī)師的年齡、學(xué)歷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)入職培訓(xùn)：（1）常規(guī)培訓(xùn)：包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實(shí)踐技能、人際溝通交流等內(nèi)容的講座教學(xué)；（2）輪轉(zhuǎn)科室：跟組臨床實(shí)踐。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)入職培訓(xùn)后實(shí)施臨床導(dǎo)師制培訓(xùn)模式，導(dǎo)師負(fù)責(zé)低年資中醫(yī)師臨床工作的全程指導(dǎo)，具體如下。

1.2.1 導(dǎo)師遴選（1）要求具有良好的職業(yè)道德，為人師表，臨床業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，熱心參與入職培訓(xùn)工作，認(rèn)真負(fù)責(zé)。（2）學(xué)術(shù)上有一定造詣，臨床疾病診治經(jīng)驗(yàn)豐富，熟悉教學(xué)環(huán)節(jié)及培養(yǎng)過程，具有碩士研究生及以上學(xué)歷或中、高級職稱者。（3）醫(yī)院負(fù)責(zé)舉行導(dǎo)師聘任儀式，發(fā)放聘書。給予臨床導(dǎo)師一定的津貼，并將參與入職培訓(xùn)工作作為評選優(yōu)秀臨床導(dǎo)師和評聘教學(xué)職稱的依據(jù)。

1.2.2 導(dǎo)師制的實(shí)施方法 將實(shí)驗(yàn)組16名新入職的低年資中醫(yī)師每2～3人分為一組，配備1名臨床導(dǎo)師，按要求對低年資中醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)指導(dǎo)。導(dǎo)師與低年資中醫(yī)師實(shí)行雙向選擇，建立良好的師生關(guān)系。低年資中醫(yī)師全程跟隨導(dǎo)師進(jìn)行坐診、查房、中醫(yī)病例討論等臨床工作，導(dǎo)師對低年資中醫(yī)師的工作及學(xué)習(xí)情況實(shí)行8小時在班、24小時持續(xù)跟進(jìn)和指導(dǎo)的方法，充分發(fā)揮導(dǎo)師的主導(dǎo)作用和低年資中醫(yī)師的主體作用。

1.2.3 效果評價 評價指標(biāo)包括：（1）低年資中醫(yī)師適應(yīng)臨床的時間。計(jì)算低年資中醫(yī)師從進(jìn)入臨床到集中精力投入臨床工作的時間，在低年資中醫(yī)師進(jìn)入臨床3個月后向其統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問卷進(jìn)行自我評價。（2）臨床工作能力相關(guān)指標(biāo)。通過征詢多名院校和臨床中醫(yī)專家意見后，自制問卷進(jìn)行調(diào)查，包括工作興趣及積極性、自主工作能力、臨證能力、思考和解決問題的能力、中醫(yī)知識的運(yùn)用5個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目的得分為4～10分，分別于培訓(xùn)前和培訓(xùn)后4個月、培訓(xùn)后8個月、培訓(xùn)后12個月進(jìn)行測評，評價方法包括自評、導(dǎo)師評價，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，培訓(xùn)前、培訓(xùn)后4個月、培訓(xùn)后8個月和培訓(xùn)后12個月低年資中醫(yī)師的臨床工作能力數(shù)據(jù)用重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組適應(yīng)臨床的時間比對照組短（P＜0．01），詳見表1。培訓(xùn)前，兩組的工作興趣及積極性、自主工作能力、臨證能力、思考和解決問題的能力、中醫(yī)知識的運(yùn)用得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。在培訓(xùn)后各時間點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)組5項(xiàng)指標(biāo)得分均高于培訓(xùn)前（P＜0．05），且培訓(xùn)后各時間點(diǎn)5項(xiàng)指標(biāo)的得分均高于對照組（P＜0．05）；而培訓(xùn)后，對照組只有自主工作能力、臨證能力、思考和解決問題的能力3項(xiàng)指標(biāo)得分高于培訓(xùn)前（P＜0．05），其余2項(xiàng)指標(biāo)得分與培訓(xùn)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。詳見表2。

表1 兩組低年資中醫(yī)師適應(yīng)臨床的時間比較（±s，周）

表1 兩組低年資中醫(yī)師適應(yīng)臨床的時間比較（±s，周）

組別實(shí)驗(yàn)組對照組t值P值人數(shù)16 14－－適應(yīng)臨床的時間2．82±0．41 4．03±0．72－9．487＜0．01

表2 不同時間點(diǎn)兩組低年資中醫(yī)師工作能力5項(xiàng)指標(biāo)得分比較（±s，分）

表2 不同時間點(diǎn)兩組低年資中醫(yī)師工作能力5項(xiàng)指標(biāo)得分比較（±s，分）

項(xiàng)目工作興趣及積極性P＜0．05＞0．05－－自主工作能力 ＜0．05＜0．05－－臨證能力 ＜0．05＜0．05－－思考和解決問題的能力 ＜0．05＜0．05－－中醫(yī)知識的運(yùn)用組別實(shí)驗(yàn)組對照組t值P值實(shí)驗(yàn)組對照組t值P值實(shí)驗(yàn)組對照組t值P值實(shí)驗(yàn)組對照組t值P值實(shí)驗(yàn)組對照組t值P值培訓(xùn)前7．21±0．74 7．18±0．72 0．192＞0．05 6．28±0．66 6．32±0．65－0．245＞0．05 5．79±0．58 5．58±0．61－0．115＞0．05 6．13±0．61 6．12±0．68－0．045＞0．05 5．06±0．68 5．00±0．58 0．595＞0．05培訓(xùn)后4個月8．74±0．78 7．34±1．01 8．564＜0．05 7．72±0．59 6．52±0．78 8．806＜0．05 7．13±0．57 6．01±0．65 9．712＜0．05 6．88±0．42 6．34±0．57 4．326＜0．05 5．59±0．59 5．11±0．45 30434＜0．05培訓(xùn)后8個月8．96±0．61 7．35±0．68 12．871＜0．05 8．16±0．48 6．91±0．74 10．437＜0．05 7．74±0．50 6．35±0．66 11．987＜0．05 7．70±0．51 6．54±0．71 9．594＜0．05 5．97±0．59 5．31±0．54 4．806＜0．05培訓(xùn)后12個月8．84±0．68 7．34±0．66 12．752＜0．05 8．37±0．48 7．10±0．48 10．951＜0．05 8．06±0．55 6．67±0．60 12．074＜0．05 8．16±0．52 6．97±0．72 9．655＜0．05 6．89±0．72 5．48±0．68 8．129＜0．05＜0．05＞0．05－－

3 討論

3.1 提高入職培訓(xùn)的針對性，縮短臨床適應(yīng)期

近年來，中醫(yī)畢業(yè)生質(zhì)量追蹤調(diào)查普遍反映畢業(yè)生的臨床實(shí)踐能力較差，這與中醫(yī)比較抽象，在領(lǐng)悟方面有一定的難度，需要一定的時間有關(guān)[4]。新入職低年資中醫(yī)師進(jìn)入臨床，沒有實(shí)踐過程，很難形成自己的思路，從而造成不敢開方、不會開方的現(xiàn)象。臨床導(dǎo)師制培訓(xùn)方式在一定程度上減輕了新入職低年資中醫(yī)師在新環(huán)境的孤獨(dú)感，增強(qiáng)了歸屬感[5]。導(dǎo)師在與新入職低年資中醫(yī)師的不斷接觸中，能深入了解，因材施教，給予個性化、針對性的指導(dǎo)，幫助其解決各種問題，并規(guī)范其工作行為，從而使其盡快適應(yīng)臨床工作。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組適應(yīng)臨床的時間明顯短于對照組（P＜0．01）。

3.2 培養(yǎng)工作興趣及自主學(xué)習(xí)能力，提升臨證施治能力

研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)前兩組低年資中醫(yī)師在工作能力5項(xiàng)指標(biāo)得分方面比較，無顯著性差異（P＞0．05），但進(jìn)入臨床后，隨著培訓(xùn)時間的增加，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)工作能力指標(biāo)得分均高于培訓(xùn)前（P＜0．05），而對照組只有 3 項(xiàng)指標(biāo)得分高于培訓(xùn)前（P＜0．05）；同時在培訓(xùn)后的不同時間點(diǎn)進(jìn)行評價，實(shí)驗(yàn)組5項(xiàng)指標(biāo)得分均高于對照組（P＜0．05）。這是因?yàn)閷?shí)施臨床導(dǎo)師制培訓(xùn)模式，繼承了中醫(yī)教育的師承制模式，在跟隨臨床導(dǎo)師診療的過程中，親眼目睹了使用名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)治療有效的病例，使低年資中醫(yī)師客觀感受到中醫(yī)的療效，增加了對中醫(yī)的感性認(rèn)識，從而提高了對中醫(yī)學(xué)的自信心和專業(yè)興趣。通過導(dǎo)師的全程指導(dǎo)、教授及臨證示范，有助于培養(yǎng)低年資中醫(yī)師的臨床思維，幫助其掌握中醫(yī)核心思維方式，提升臨證施治能力，導(dǎo)師與低年資中醫(yī)師接觸時間越長，對其學(xué)習(xí)狀態(tài)及特點(diǎn)越了解，從而有針對性地實(shí)施個性化指導(dǎo)，培養(yǎng)低年資中醫(yī)師職業(yè)情感，有效提高工作興趣，提升自主工作能力，為職業(yè)的可持續(xù)發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

3.3 培養(yǎng)運(yùn)用中醫(yī)知識、思考和解決問題的能力

中醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)著稱，中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)更多來源于臨床，因此師承教育對中醫(yī)水平的提高有莫大的幫助[6]。但目前師承工作的重點(diǎn)是培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)人才，起點(diǎn)較高，對新入職低年資中醫(yī)師按傳統(tǒng)的師承方法培訓(xùn)是不現(xiàn)實(shí)的。臨床導(dǎo)師制注重臨床能力的培養(yǎng)，以坐診、查房帶教、中醫(yī)病例討論為主要形式，講授名中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，示范具體病例的診治，并通過病例討論進(jìn)行互動交流。根據(jù)中醫(yī)的特點(diǎn)，引導(dǎo)低年資中醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)知識分析問題，在實(shí)踐中提升思考和解決問題的能力，將院校式的教學(xué)和師承方法有機(jī)結(jié)合起來，既能適應(yīng)中醫(yī)理論規(guī)模式教育的不斷發(fā)展，又能保存?zhèn)鹘y(tǒng)師承教育的合理性，取兩者之長而補(bǔ)其之短。通過言傳身教，不僅加強(qiáng)了中醫(yī)基本理論學(xué)習(xí)，而且將導(dǎo)師自身積累的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)傳授給低年資中醫(yī)師，使其中醫(yī)水平得以快速提高[7]。

3.4 存在的問題

臨床導(dǎo)師制也是以師徒傳授為主，對徒弟的要求較高，由于導(dǎo)師已經(jīng)有了很深的造詣，如果徒弟中醫(yī)功底太差，很容易出現(xiàn)“對牛彈琴”的效果；反之，如果導(dǎo)師的中醫(yī)功底不足，則會使徒弟產(chǎn)生困惑，進(jìn)一步對中醫(yī)診治疾病的能力產(chǎn)生懷疑，對中醫(yī)診治的療效喪失信心[8]。在臨床導(dǎo)師制實(shí)施過程中，需要導(dǎo)師付出很多的時間和精力，導(dǎo)師需要有無私的奉獻(xiàn)精神，必須不斷地學(xué)習(xí)和更新知識，不斷提高自身素質(zhì)，才能為低年資中醫(yī)師解決疑難問題，才能獲得信任。培訓(xùn)質(zhì)量與導(dǎo)師個人素質(zhì)及責(zé)任心有很大關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)通過各種激勵機(jī)制激發(fā)導(dǎo)師的積極性和主觀能動性，從而保障培訓(xùn)效果。

4 結(jié)語

在新入職低年資中醫(yī)師入職培訓(xùn)中實(shí)行臨床導(dǎo)師制，改變了傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式，體現(xiàn)出培訓(xùn)的全程化、個性化，實(shí)現(xiàn)以人為本、教學(xué)相長的教育理念，使低年資中醫(yī)師得到專人指導(dǎo)，是傳統(tǒng)師承制教學(xué)形式的靈活運(yùn)用，有效提升了低年資中醫(yī)師盡快適應(yīng)臨床工作能力，是中醫(yī)臨床醫(yī)師入職培訓(xùn)的一條捷徑。同時由于師資水平直接影響臨床導(dǎo)師制培訓(xùn)質(zhì)量，因此應(yīng)進(jìn)一步探索如何提高導(dǎo)師水平，鼓勵其帶教積極性，制訂全面的臨床導(dǎo)師制評價體系，以促進(jìn)中醫(yī)臨床培訓(xùn)教學(xué)機(jī)制不斷優(yōu)化。

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1671－1246（2017）22－0152－03