朱 彤 林 建 申 文

（1徐州醫(yī)科大學(xué)，徐州221002；2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京210008；3徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，徐州221002）

·臨床病例報(bào)告·

埋入式鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效觀察

朱 彤1,2林 建2申 文3△

（1徐州醫(yī)科大學(xué)，徐州221002；2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京210008；3徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，徐州221002）

鞘內(nèi)用藥治療神經(jīng)病理性疼痛有一定療效，其中嗎啡的應(yīng)用最廣，常用于劑量滴定[1]。暫未見有用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia, PHN)的療效分析。本研究通過埋入式鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)連接自控鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵入嗎啡，對比口服給藥，觀察疼痛評分、生活質(zhì)量及藥物相關(guān)不良反應(yīng)，評估其療效。

方 法

1. 一般資料

確診帶狀皰疹后神經(jīng)痛共40例，男21例，女19例，病程1～12月。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡55～85歲，病史＞1個(gè)月；②VAS評分≥5，或每日爆發(fā)痛超過三次；日均口服加巴噴丁大于1800 mg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者；②合并出凝血功能障礙者；③合并認(rèn)知功能障礙或配合欠佳病人；④脊柱穿刺部位附近有感染者。隨機(jī)雙盲分為兩組，A組（口服組，n=20），B組（鞘內(nèi)組，n=20）。本文中應(yīng)用埋入式鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛經(jīng)鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)專家討論通過。

2.治療方法

兩組均口服加巴噴丁，阿米替林6.25 mg每晚口服，神經(jīng)阻滯等。

A組：每日口服嗎啡20 mg，根據(jù)NCCN指南調(diào)整藥物劑量：如VAS評分大于4分，給予前一個(gè)24小時(shí)總口服嗎啡劑量的10%，1小時(shí)后評估病人疼痛情況，疼痛不變或增加，增加原有嗎啡劑量的50%；如疼痛減輕仍較明顯，重復(fù)給予前一個(gè)24小時(shí)總口服嗎啡劑量的10%再評；如疼痛明顯減輕，則維持原有劑量不變。增量過程中如病人不能耐受副作用，給予對癥處理后仍不耐受的，不再增加劑量。肌注嗎啡5～10 mg緩解爆發(fā)痛。

B組：埋入鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)（B.Braun公司生產(chǎn)的Celsite輸注系統(tǒng)），接自控鎮(zhèn)痛泵（Smith公司生產(chǎn)的6300型CADD-Legacy PCA自控輸液泵），泵內(nèi)藥物為嗎啡。操作方法：常規(guī)監(jiān)測，患側(cè)臥位，確定穿刺點(diǎn)（頭面部、上胸段皰疹為T5-6，下胸段及腰段皰疹為L2-3），健側(cè)肋弓上方為輸液港（port）埋入位置，消毒鋪巾局部麻醉后，應(yīng)用Tuohy穿刺針，穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，植入導(dǎo)管5～15 cm。port植入部位局部麻醉，逐層分離至深淺筋膜間。鈍性分離囊袋，隧道引導(dǎo)針帶導(dǎo)管至囊袋，連接port，逐層縫合。外接彎針，連接鎮(zhèn)痛泵。嗎啡1 mg加0.9%氯化鈉注射液100 ml配至鎮(zhèn)痛泵中，初始給藥速度為0.4 ml/h，臨時(shí)加藥劑量設(shè)定為半小時(shí)藥物劑量，即0.2 ml，鎖定時(shí)間為半小時(shí)，每日根據(jù)疼痛情況調(diào)整藥量，加藥方法同A組。完全無痛一周，減量，每次減10%，每周一次，每日0.06 mg以下后停用。爆發(fā)痛時(shí)臨時(shí)增加半小時(shí)藥物劑量。

3．觀察指標(biāo)

（1）疼痛情況：記錄治療前和治療后1天、3天、7天、15天、30天及90天時(shí)的視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)。

（2）生活質(zhì)量：根據(jù)美國疼痛學(xué)會(huì)制訂的生活質(zhì)量評估量表評估治療前后的評分。

（3）觀察兩組住院期間日最大嗎啡量及第90天的嗎啡量。

（4）不良反應(yīng)：記錄常見不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。

（5）記錄不良事件及處理方式和效果。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，兩樣本比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜ 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料比較

兩組病人性別構(gòu)成、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表1）。

表 1 兩組病人一般資料比較

2.觀察指標(biāo)比較

（1）VAS評分：兩組病人入院當(dāng)日VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），與A組相比，B組病人治療后第1天，第3天，第7天，第15天，第30天及第90天VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001，見表2）。

表 2 兩組病人治療后VAS評分比較

（2）生活質(zhì)量評分：兩組病人入院當(dāng)日生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），與A組相比，B組病人治療90天后生活質(zhì)量評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001，見表3）。

表 3 兩組病人治療前后生活質(zhì)量評分比較

（3）嗎啡劑量比較：與A組相比，B組病人治療中日嗎啡最大劑量及第90天劑量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001，見表4）。

表 4 兩組病人日最大嗎啡劑量和第90天嗎啡劑量比較

（4）不良反應(yīng)：兩組病人發(fā)生嗜睡、便秘及尿潴留的情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），惡心嘔吐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。與A組相比，B組發(fā)生嗜睡及便秘的情況明顯降低，（P＜ 0.05），與A組相比，B組發(fā)生尿潴留的情況明顯升高，（P＜ 0.05，見表5）。

表 5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)比較

（5）不良事件：B組有1例囊袋處紅腫，局部處理后好轉(zhuǎn)，未進(jìn)一步發(fā)展。未出現(xiàn)中樞感染。用藥9個(gè)月出現(xiàn)一例藥物耐受，鞘內(nèi)加用布比卡因后改善。

（6）其他情況：有13人因疼痛緩解停用嗎啡泵，無疼痛反復(fù)，擇期取出port。

討 論

PHN是典型的神經(jīng)病理性疼痛，臨床上治療方法很多，有學(xué)者應(yīng)用射頻或脊髓電刺激等方法，治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛評分降低2～3分左右，提高了生活質(zhì)量，但需要一定的機(jī)器和設(shè)備[2,7]?？诜幬镏行栝L期大量使用阿片類藥物，藥物劑量增加，其不良反應(yīng)如過度鎮(zhèn)靜、便秘、藥物過量、骨折、成癮的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，嚴(yán)重者無法增量而影響療效[8]。也有藥物增加而療效未改善，當(dāng)口服藥物療效欠佳時(shí)，鞘內(nèi)輸注可作為一種補(bǔ)救方案來考慮[9]。

本文比較鞘內(nèi)輸注嗎啡和口服嗎啡，發(fā)現(xiàn)：①鞘內(nèi)組治療后1 d、3 d、7 d、15 d、30 d、90 d時(shí)間段的VAS評分較口服組顯著降低；②鞘內(nèi)組治療后生活質(zhì)量顯著提高。③鞘內(nèi)嗎啡組嗜睡及便秘的副作用明顯降低。④鞘內(nèi)嗎啡組尿潴留的發(fā)生率明顯增加。

鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡，直接作用于脊髓的阿片受體，避免藥物全身吸收，藥效高，鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡量為口服劑量的1/300[10]，應(yīng)用小劑量的嗎啡鞘內(nèi)注射，就能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。嗎啡用量少，是副作用減少和生活質(zhì)量提高的原因。

本研究中發(fā)現(xiàn)與口服嗎啡組相比，鞘內(nèi)嗎啡組出現(xiàn)尿潴留的副作用發(fā)生率增加，有研究[11]表明鞘內(nèi)注射阿片類藥物可以降低排尿的需要，減少逼尿肌收縮，增加尿潴留的容量，改變尿道括約肌活性，最終導(dǎo)致逼尿肌收縮及尿道內(nèi)括約肌松弛之間的失衡。Dariusz Tomaszewski 等[12]的臨床研究也發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注射嗎啡后能夠增加尿潴留的發(fā)生率。我們的研究與此結(jié)論類似。

綜上，疼痛劇烈，口服藥物效果不佳或不能耐受藥物不良反應(yīng)的帶狀皰疹后神經(jīng)痛，可酌情選擇埋入式鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)嗎啡輸注治療，盡快盡量緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。與其他治療相比，不需專業(yè)的機(jī)器或設(shè)備，但需警惕鞘內(nèi)長期用藥的并發(fā)癥[13]。本研究樣本數(shù)偏小，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，將來需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.01.017

△通訊作者 shenwen1598@sina.com