劉 艷 鐘寶亮 朱軍紅

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，武漢430017）

美沙酮維持治療海洛因依賴病人的疼痛與生活質(zhì)量的關(guān)系*

劉 艷 鐘寶亮△朱軍紅

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，武漢430017）

目的：分析美沙酮維持治療海洛因依賴病人的疼痛與生活質(zhì)量的關(guān)系。方法603例美沙酮維持治療門診海洛因依賴病人完成中文版世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表簡表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、Zung氏抑郁自評量表、Zung氏焦慮自評量表和疼痛嚴重程度及功能損害評估；用協(xié)方差分析檢驗疼痛是否與海洛因依賴生活質(zhì)量量表四領(lǐng)域評分顯著獨立相關(guān)。結(jié)果：海洛因依賴病人一般疼痛和臨床顯著疼痛檢出率分別為64.3%和14.1%；臨床顯著疼痛組的生活質(zhì)量量表四領(lǐng)域評分顯著低于一般疼痛組，一般疼痛組的生活質(zhì)量量表四領(lǐng)域評分又顯著低于無疼痛組，調(diào)整協(xié)變量后，上述關(guān)系仍然具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：美沙酮維持治療海洛因依賴病人疼痛問題檢出率高，疼痛是美沙酮維持治療海洛因依賴病人生活質(zhì)量變差的顯著危險因素，疼痛治療有助于改善海洛因依賴病人的生活質(zhì)量。

海洛因依賴；疼痛；生活質(zhì)量；美沙酮維持治療

美沙酮維持治療(methadone maintenance treatment, MMT)是目前我國禁毒戒毒、降低毒品危害、減少HIV傳播和改善吸毒者社會功能的重要措施之一[1]。盡管MMT可有效減輕吸毒者的毒品依賴和改善身心健康，但接受MMT的海洛因依賴病人(heroin-dependent patients, HDPs)其生活質(zhì)量(quality of life, QOL)仍然顯著差于健康人群[2]。與健康相關(guān)的QOL是評價MMT病人康復(fù)效果的綜合性指標[3]，因此很有必要探討接受MMT的HDPs QOL的影響因素，以探索可以促進HDPs全面康復(fù)的潛在措施。

疼痛是HDPs常見軀體主訴，也是HDPs首次吸毒和美沙酮維持治療病人復(fù)吸的重要原因[4～6]。國外研究發(fā)現(xiàn)疼痛是導(dǎo)致普通人QOL下降的重要危險因素，且有效的疼痛治療可以顯著改善病人的QOL[7,8]，所以疼痛管理亦有可能是改善HDPs QOL的有效治療策略之一。遺憾的是國內(nèi)研究對HDPs的疼痛問題關(guān)注不足[6]，目前僅有一項國內(nèi)研究報道疼痛是強戒所脫毒后康復(fù)期HDPs生理和心理QOL惡化的危險因素[9]?？紤]到目前中國戒毒模式的轉(zhuǎn)變，以MMT為主的社區(qū)自愿戒毒已是我國吸毒者戒毒和康復(fù)的主要模式[10]，MMT機構(gòu)HDPs的QOL與疼痛的關(guān)系更是值得探索的臨床問題。本文分析了正在接受MMT的HDPs的疼痛問題及其與QOL的關(guān)系。

方 法

1.一般資料

研究為本課題組2009～2010年“武漢市MMT門診病人心理健康促進綜合研究”項目數(shù)據(jù)庫的二次分析[11]，該研究采用連續(xù)性取樣納入武漢市三所MMT門診的在治病人參加問卷評估。對象在入組MMT門診治療時均為海洛因使用者，經(jīng)精神科醫(yī)師診斷符合DSM-IV軸I障礙海洛因依賴診斷標準，年齡≥20歲，具備基本識字能力；研究排除了伴有嚴重軀體疾病、酒精依賴、腦器質(zhì)性精神病和伴有精神病性癥狀的病人。該項目共收集到603位MMT病人的有效問卷，其中男性412例，女性191例，平均年齡（38.1±7.0）歲（范圍21～59歲），平均受教育年限（10.6±9.5）年（范圍0～17年），已婚、未婚、再婚、同居、分居、離婚和喪偶各295例、154例、10例、51例、83例、9例和1例，分別507例和96例MMT前吸毒方式以靜脈注射和燙吸為主，平均吸毒時間（10.8±8.7）年，平均MMT時間（24.8±11.7）月，平均MMT劑量（73.1±57.6）mg/d。該研究事先已經(jīng)獲得武漢市精神衛(wèi)生中心倫理委員會的批準同意，參與研究的對象均簽署了知情同意書。

2.研究工具

①一般情況問卷，包括病人的性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況、吸毒方式、吸毒時間、MMT時間和MMT劑量；②中文版世界衛(wèi)生組織QOL量表簡表(The World Health Organization's QOL Questionnaire-Brief Version, WHOQOL-BREF)[3]， 為 24個條目的自評量表，是世界衛(wèi)生組織研制的、用于測量個體近一個月與健康有關(guān)的QOL的國際性量表，主要包括生理、心理、社會關(guān)系和環(huán)境4個領(lǐng)域，每個項目均用Likert尺度1～5級評分，分值越高代表QOL越好；③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)[12]，為美國Buysse博士等于1989年編制，由18個自評條目（包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能7個成份）組成，每個成分按0～3級計分，各成分相加得分為PSQI總分，分值越高代表睡眠質(zhì)量越差；④抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)[12]，為Zung氏于1965年編制的20個條目的自評問卷，每個條目按照1～4級評分，計分時將20個條目評分相加得總分，總分越高抑郁癥狀嚴重程度越重；⑤焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)[12]，為Zung氏于1971年編制的20個條目的自評問卷，每個條目按照1～4級評分，計分時將20個條目評分相加得總分，總分越高有焦慮癥狀嚴重程度越重；⑥疼痛評估，目前文獻中尚無標準化的疼痛評估方法，疼痛的檢出率與不同定義要求的強度和社會功能損害關(guān)系很大[13]。因本文對象文化程度整體偏低，理解疼痛的數(shù)字視覺模擬量表存在困難，本研究采用五點口述分級評分法(Verbal Rating Scale, VRS)[14]測量疼痛的強度：“總體上來說，目前您身體上的疼痛有多嚴重，比如說頸肩腰背等部位的疼痛？（1=無，2 =輕度，3 =中度，4 =嚴重，5 =非常嚴重）”，五點VRS是常用的臨床科研疼痛強度評估方法，該方法簡單、快速、易操作，且與視覺模擬量表等其他常用疼痛評定方法一樣效度良好[14,15]。疼痛的社會功能損害則采用自編問題：“您目前的疼痛妨礙到了您的日常生活了嗎？（1 =不妨礙，2 =很少妨礙，3 =有妨礙，4 =比較妨礙，5 =非常妨礙）”評估，該問題評分與30天功能問卷中的功能受限天數(shù)和Sheehan功能殘疾量表[16,17]評分的校標關(guān)聯(lián)效度系數(shù)分別為0.47和0.46 (P＜ 0.001)，均達中高度相關(guān)水平，表明本文的自編功能損害問題亦效度良好。本文之所以僅采用兩個簡單問題進行疼痛評估是因為本研究設(shè)計為大樣本的流行病學(xué)調(diào)查，快速有效的收集信息是方法學(xué)的重點考慮。參考已有研究[6,9,18]從疼痛的強度和社會功能損害角度來定義疼痛的方法，本文操作性定義了三個水平的疼痛：無疼痛（強度≤2）、一般疼痛（強度≥3但功能損害≤2）和臨床顯著的疼痛[clinically signi fi cant pain (CSP)，強度≥3且功能損害≥3]。

3.統(tǒng)計方法

先用單因素方差分析（連續(xù)變量）和卡方檢驗（分類變量）比較無疼痛、一般疼痛和CSP三組病人的社會人口學(xué)、吸毒特征、MMT特征、PSQI、SDS、SAS和WHOQOL-BREF評分的差異，以了解三個疼痛組病人特征和QOL的差異；再以上述人口學(xué)、吸毒特征、MMT特征、PSQI、SDS和SAS變量為協(xié)變量，用協(xié)方差分析控制這些潛在的混雜因素對三個疼痛組病人的WHOQOL-BREF各領(lǐng)域評分的差異的影響，以評估疼痛對病人QOL影響是否獨立。統(tǒng)計軟件用SPSS 15.0，統(tǒng)計學(xué)顯著性水平為雙側(cè)P≤0.05。

結(jié) 果

1. HDPs疼痛的檢出情況

603例病人中共檢出388例（64.3%）和85例（14.1%）病人伴有一般疼痛和CSP。

2. 不同疼痛水平HDPs的特征差異（見表1）

表 1 三個疼痛水平海洛因依賴病人的特征，均數(shù)（標準差）或頻數(shù)（%）Table 1 Characteristics of heroin addicts by three levels of pain, mean (standard deviation) or frequency (%)

不同疼痛水平病人的年齡、性別、婚姻、受教育年限、MMT時間、PSQI分、SDS分和SAS分差異存在統(tǒng)計學(xué)意義；整體而言，CSP組病人的年齡偏大、男性比例偏高、受教育年限與MMT時間偏短、以及PSQI、SDS和SAS評分偏高，而一般疼痛組病人的已婚比例均較其他兩組偏低。

3.不同疼痛水平HDPs QOL比較的協(xié)方差分析（見表2）

病人的WHOQOL-BREF四個領(lǐng)域評分CSP組病人最低，一般疼痛病人居中，無疼痛病人最高，單因素方差分析表明不同疼痛水平病人的QOL分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義?？刂茀f(xié)變量后，三組病人的四個領(lǐng)域的QOL評分差異依然顯著，兩兩比較結(jié)果顯示，除一般疼痛和無疼痛組的心理和社會關(guān)系領(lǐng)域QOL分差異不顯著外，CSP病人各領(lǐng)域QOL分均顯著低于一般疼痛病人，一般疼痛病人各領(lǐng)域QOL評分又顯著低于無疼痛病人。

討 論

分析疼痛的患病率和疼痛問題對HDPs QOL的影響有助于增進成癮醫(yī)學(xué)臨床對物質(zhì)依賴病人疼痛問題臨床意義的認識和重視。流行病學(xué)研究報道我國普通人群疼痛的患病率為35～54%，且疼痛強度大多以輕中度為主[19～22]。本文中僅是伴有中度以上疼痛（包括一般疼痛和CSP）的HDPs比例即已高達78.4%，其中14.1%為CSP；雖因疼痛定義不同而不能將本研究HDPs的檢出率與普通人群直接相比，但本文該數(shù)據(jù)本身如此之高的檢出率數(shù)值已在很大程度上顯示疼痛問題是MMT機構(gòu)的HDPs常見健康問題之一，該發(fā)現(xiàn)也與已有文獻[6,9,18]報道的HDPs的高慢性疼痛檢出率相一致。

HDPs疼痛的高檢出率首先可能與長期濫用海洛因所導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)，因神經(jīng)病變與疼痛的耐受性下降和敏感性增加存在直接關(guān)系[23,24]，而本研究樣本的海洛因濫用時間平均約為11年，病人正常的疼痛感受神經(jīng)機制早已受到了嚴重的破壞，較難恢復(fù)到正常水平。其次，基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性阿片肽與神經(jīng)細胞的阿片肽受體的結(jié)合是人體重要的鎮(zhèn)痛機制之一[24]，HDPs因長期攝入外源性阿片肽而引起內(nèi)源性阿片肽水平低下和受體耐受性異常[25]，進而導(dǎo)致正常的鎮(zhèn)痛機制不能有效發(fā)揮作用。本文發(fā)現(xiàn)一般疼痛病人的MMT時間顯著長于無疼痛病人，這一發(fā)現(xiàn)提示美沙酮這一外源性阿片肽的攝入亦可能干擾了內(nèi)源性阿片肽的鎮(zhèn)痛機制。此外，因組織細胞炎癥發(fā)生時釋放的鉀離子、緩激肽、腸激肽、組胺、細胞炎性因子等生物活性物質(zhì)亦會引起疼痛或痛覺過敏[27]，而HDPs本身多因靜脈吸毒而處于高感染負荷狀態(tài)，石紅等[9]因此認為病人的高炎癥狀態(tài)也是其高疼痛檢出率的重要原因之一。

表 2 三個疼痛水平海洛因依賴病人的WHOQOL-BREF評分[均數(shù)（標準差）]Table 2 WHOQOL-BREF scores of heroin addicts by three levels of pain [mean (standard deviation)]

一般認為疼痛雖是普通人群QOL變差的危險因素，但并非是QOL惡化的直接危險因素，如一項挪威普通人群研究[28]發(fā)現(xiàn)疼痛對QOL的負面效應(yīng)可以完全被應(yīng)激相關(guān)癥狀、自評健康、疲勞和某些人口學(xué)變量所解釋，王立勛等[20]的研究也發(fā)現(xiàn)是否伴發(fā)抑郁與慢性疼痛病人的QOL是否變差關(guān)系密切；上述結(jié)果表明疼痛似乎需要通過對個體生理和心理健康發(fā)生不良效應(yīng)才能導(dǎo)致普通人QOL下降。但本文的協(xié)方差分析在控制了多種混雜因素的效應(yīng)后，疼痛與QOL的關(guān)聯(lián)依然顯著，表明在HDPs中疼痛很可能與QOL存在直接作用，導(dǎo)致了QOL的下降，該分析結(jié)果說明疼痛干預(yù)更可能會直接改善HDPs的QOL。

作為橫斷面研究設(shè)計，本文發(fā)現(xiàn)的疼痛與QOL下降的顯著關(guān)聯(lián)需要進一步的縱向研究確證；其次，雖本結(jié)果提示治療疼痛可改善HDPs的QOL，但因HDPs病人本身的依賴素質(zhì)，使用任何阿片類鎮(zhèn)痛藥亦很可能會引起HDPs新的物質(zhì)濫用問題，所以HDPs疼痛的藥物治療亦需非常謹慎，如盡量使用非藥物的針灸、經(jīng)皮穴位電刺激，或非甾體類止痛藥[29]。盡管存在不足，本文分析結(jié)果揭示了MMT機構(gòu)HDPs較高的疼痛檢出率，且疼痛與病人QOL的下降有關(guān)，提示MMT機構(gòu)病人的治療和康復(fù)需要重視病人疼痛的評估和治療，以促進病人的全面康復(fù)。

[1] 范家誠, 詹琳. 美沙酮維持治療效果及在我國進展情況. 貴州醫(yī)藥, 2013(12):1122 ～ 1126.

[2] 徐艷敏, 鐘寶亮, 朱軍紅, 等. 美沙酮維持治療海洛因依賴病人的生活質(zhì)量及影響因素. 中國藥物依賴性雜志, 2014, 23(4): 299 ～ 304.

[3] 朱軍紅, 王瑛, 鐘寶亮. 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表簡表中文版在美沙酮維持治療門診病人中應(yīng)用的信效度驗證. 中國藥物依賴性雜志, 2011, 20(1): 58 ～ 61.

[4] Wachholtz A, Foster S, Cheatle M. Psychophysiology of pain and opioid use: implications for managing pain in patients with an opioid use disorder. Drug Alcohol Depend, 2015, 146(1):1 ～ 6.

[5] 莊海燕, 荀建平, 李秀婷, 等. 伴軀體疾病的美沙酮維持治療者再次使用海洛因情況分析. 中國藥物依賴性雜志, 2008, 17(5): 377 ～ 379.

[6] 高艷杰, 王立娜, 曲鴻儒, 等. 強戒所海洛因依賴病人慢性嚴重疼痛的檢出率及特征分析. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 22(7): 523 ～ 526.

[7] Pedisic Z, Pranic S, Jurakic D. Relationship of back and neck pain with quality of life in the Croatian general population.J Manipulative PhysiolTher, 2013, 36(5): 267 ～ 275.

[8] Glowacki D. Effective pain management and improvements in patients' outcomes and satisfaction.Crit Care Nurse, 2015, 35(3):33 ～ 41.

[9] 石紅, 宗玲, 景舉珍, 等. 脫毒后康復(fù)期海洛因依賴病人慢性嚴重疼痛對生活質(zhì)量的影響. 中國藥物依賴性雜志, 2016, 25(3): 301 ～ 304.

[10] 謝川豫. 新時期我國戒毒模式的發(fā)展及挑戰(zhàn). 中國人民公安大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）, 2013, 29(2):38 ～ 46.

[11] 鐘寶亮, 李鴻杰, 朱軍紅, 等. 美沙酮維持治療門診病人抑郁、焦慮和失眠的檢出率、共病及相關(guān)因素分析. 中國藥物依賴性雜志, 2010, 19(5): 371 ～ 375.

[12] 汪向東, 王希林. 心理衛(wèi)生評定量表手冊. 中國心理衛(wèi)生雜志社, 1999, 增刊: 194 ～ 197, 235 ～ 238, 375 ～378.

[13] Johannes CB, Le TK, Zhou X,etal. The prevalence of chronic pain in United States adults: results of an Internetbased survey. J Pain, 2010, 11(11):1230 ～ 1239.

[14] 張作記. 行為醫(yī)學(xué)量表手冊. 北京: 中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社, 2005: 485 ～ 489.

[15] Ferreira-Valente MA, Pais-Ribeiro JL, Jensen MP. Validity of four pain intensity rating scales.Pain, 2011, 152(10): 2399 ～ 2404.

[16] 柳小波, 鐘寶亮, 朱軍紅. 美沙酮維持治療海洛因依賴者的30天功能及影響因素. 中國藥物依賴性雜志, 2014, 23(1): 43 ～ 50.

[17] 朱軍紅, 鐘寶亮. Sheehan殘疾量表在美沙酮維持治療門診病人中應(yīng)用的信效度研究. 中國藥物依賴性雜志, 2010, 19(4): 281 ～ 283.

[18] Rosenblum A, Joseph H, Fong C,etal. Prevalence and characteristics of chronic pain among chemically dependent patients in methadone maintenance and residential treatment facilities. JAMA, 2003, 289(18): 2370 ～ 2378.

[19] 鄭天源, 候進才, 盧錦玲, 等. 北京市朝陽區(qū)慢性疼痛疾病流行病學(xué)調(diào)查報告. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 16(6): 339 ～ 341.

[20] 王立勛, 朱亮先, 郭瑞, 等. 小欖地區(qū)慢性疼痛流行病學(xué)調(diào)查. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 9(10): 1062 ～1064.

[21] Jackson T, Chen H, Iezzi T,etal. Prevalence and correlates of chronic pain in a random population study of adults in Chongqing, China. Clin J Pain, 2014, 30(4):346 ～ 352.

[22] Wong WS, Fielding R. Prevalence and characteristics of chronic pain in the general population of Hong Kong.J Pain, 2011, 12(2):236 ～ 245.

[23] Compton P, Canamar CP, Hillhouse M,etal. Hyperalgesia in heroin dependent patients and the effects of opioid substitution therapy. J Pain, 2012, 13(4):401 ～ 409.

[24] Hay JL, White JM, Bochner F,etal. Hyperalgesia in opioid-managed chronic pain and opioid-dependent patients. J Pain, 2009, 10(3):316 ～ 322.

[25] Lesniak A, Lipkowski AW. Opioid peptides in peripheral pain control. Acta Neurobiol Exp (Wars), 2011, 71(1): 129 ～ 138.

[26] Nestler EJ. Historical review: Molecular and cellular mechanisms of opiate and cocaine addiction.Trends Pharmacol Sci, 2004, 25(4):210 ～ 218.

[27] Zhang JM, An J. Cytokines, in fl ammation, and pain. Int Anesthesiol Clin, 2007, 45(2):27 ～ 37.

[28] Astrid K. Wah, Tone Rust?en, BeritRokne,etal. The complexity of the relationship between chronic pain and quality of life: a study of the general Norwegian population. Qual Life Res, 2009, 18(8): 971 ～ 980.

[29] Savage SR, Kirsh KL, Passik SD.Challenges in using opioids to treat pain in persons with substance use disorders. Addict Sci Clin Pract, 2008, 4(2):4 ～ 25.

PAIN AND ITS ASSOCIATION WITH QUALITY OF LIFE IN HEROIN-DEPENDENT PATIENTS RECEIVING METHADONE MAINTENANCE TREATMENT*

LIU Yan，ZHONG Bao-Liang△, ZHU Jun-Hong
(Af fi liated Mental Health Center, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430012, China)

Objective：To analyze the relationship between pain and quality of life (QOL) among methadonemaintained heroin dependent patients.Methods:Six hundred and three heroin addicts were recruited from methadone maintenance treatment (MMT) outpatients, and administered with a Chinese edition of the World Health Organization's QOL Questionnaire-Brief Version (WHOQOL-BREF), Pittsburgh Sleep Quality Index, Zung's Self-rating Scale for Depression, and Zung's Self-rating Scale for Anxiety. Analysis of covariance was used to test whether pain was signi fi cantly associated with all four QOL-domain scores of WHOQOL-BREF.Results:The rates of general and clinically signi fi cant pain (CSP) among MMT heroin addicts were 64.3% and 14.1%, respectively. Patients of CSP group had significantly lower scores than general pain group and general pain group lower than no pain group, in terms of four QOL-domain scores of WHOQOL-BREF. After adjustment for potential covariates, such relationship, overall, remained statistically signi fi cant.Conclusion:Heroin addicts under MMT have high prevalence of pain. Pain acts as a signi fi cant risk factor for addicts’worsen QOL. Treating pain may improve the QOL of MMT heroin addicts.

Heroin dependence；Pain；Quality of life；Methadone maintenance treatment

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.01.009

武漢市衛(wèi)生和計劃生育委員會資助課題（WG16A02）

△通訊作者 zbl_201@163.com