李玉玲 許柳琴 羅漢媚 張建榮 高 瑩

神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理安全敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建研究

李玉玲 許柳琴 羅漢媚 張建榮 高 瑩

目的：探討構(gòu)建能夠指導(dǎo)臨床實(shí)踐的神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理安全敏感評價(jià)指標(biāo)體系，降低圍手術(shù)護(hù)理不良事件的發(fā)生率。方法：采用約翰霍普斯金循證護(hù)理實(shí)踐(JHNEBP)模型中的證據(jù)評估工具實(shí)施證據(jù)評價(jià)，形成評價(jià)指標(biāo)體系初級條目池，運(yùn)用德爾菲專家函詢法進(jìn)行2輪專家函詢，并采用層次分析法(AHP)及百分權(quán)重法確立各指標(biāo)權(quán)重。結(jié)果：初步構(gòu)建了神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理安全評價(jià)指標(biāo)體系，包括4項(xiàng)一級評價(jià)指標(biāo)；17項(xiàng)二級評價(jià)指標(biāo)；55項(xiàng)三級評價(jià)指標(biāo)。結(jié)論：參與構(gòu)建指標(biāo)的專家積極性、協(xié)調(diào)程度、權(quán)威程度較高，構(gòu)建評價(jià)指標(biāo)體系具有科學(xué)性、實(shí)用性，能夠有效規(guī)避神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，該指標(biāo)體系值得其他專科借鑒、推廣。

神經(jīng)外科；圍手術(shù)期；指標(biāo)體系

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.052

護(hù)理安全是指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)則制度允許范圍外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡等[1]。神經(jīng)外科收治顱腦外傷患者，患者入院時(shí)病情急危需要急診手術(shù)，且顱腦損傷術(shù)后患者往往留有不同程度的認(rèn)知障礙，主要存在走失、跌倒、燙傷等安全隱患[2]。本研究針對神經(jīng)外科收治患者特點(diǎn)，運(yùn)用德爾菲專家函詢法構(gòu)建圍手術(shù)期護(hù)理安全評價(jià)指標(biāo)體系，旨在規(guī)避神經(jīng)外科圍手術(shù)期患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為臨床護(hù)理工作提供指引。

1 方 法

1.1 組建研究小組 研究小組由從事臨床一線護(hù)理工作的7名護(hù)士組成，其中主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師6名。學(xué)歷均為本科；其中1名獲得我省神經(jīng)外科專科護(hù)士資質(zhì)。7名成員年齡32～49歲。小組成員主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、分級。制定神經(jīng)外科圍手術(shù)期安全評價(jià)指標(biāo)體系初級條目池。制定、發(fā)放、回收專家函詢問卷、與函詢專家進(jìn)行相關(guān)意見溝通。

1.2 文獻(xiàn)檢索、分級、形成安全評價(jià)指標(biāo)初級條目池 (1)文獻(xiàn)檢索。小組兩名成員進(jìn)行獨(dú)立文獻(xiàn)檢索、并進(jìn)行交叉對比。通過PubMed檢索MEDLNE數(shù)據(jù)庫(2006年1～12月)主題詞包括：“peri-operative nursing safety”“neurosurgery nursing”“nursing-sensitive indication”“quality indicator system”“nursing indication study progress”，語種包括英語和漢語。檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(2016年1～10月)主題詞包括“圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量”“神經(jīng)外科護(hù)理”“護(hù)理敏感指標(biāo)”“質(zhì)量指標(biāo)體系”“護(hù)理指標(biāo)研究進(jìn)展”。剔除重復(fù)發(fā)表、文獻(xiàn)質(zhì)量差、發(fā)表期刊影響因子在0.5以下、如2篇文獻(xiàn)參考交叉文獻(xiàn)8條及以上擇其一，最終篩選相關(guān)文獻(xiàn)32篇。(2)為了確保構(gòu)建初級條目池的科學(xué)性、專業(yè)性、方向性本次研究中采用約翰霍普斯金循證護(hù)理實(shí)踐(JHNEBP)模型[3-4]中的證據(jù)評估工具實(shí)施證據(jù)評價(jià)。根據(jù)JHNEBP的證據(jù)評價(jià)及質(zhì)量方針，本次研究納入的32篇文獻(xiàn)均為A或B級，其中IIIA級12篇，IVA級11篇，VA級6篇，IVB級3篇。剔除IVB級文獻(xiàn)3篇，最終共獲得權(quán)威性、科學(xué)性、指導(dǎo)性相關(guān)文獻(xiàn)29篇。(3)根據(jù)文獻(xiàn)查詢結(jié)果、參考相關(guān)政策性文件《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》《患者安全目標(biāo)管理手冊》結(jié)合醫(yī)院人力資源結(jié)構(gòu)、神經(jīng)外科收治患者特點(diǎn)等，形成初級條目池包括4項(xiàng)一級評價(jià)指標(biāo)即護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、患者安全指標(biāo)、專科護(hù)理指標(biāo)、護(hù)理管理指標(biāo)，16項(xiàng)二級評價(jià)指標(biāo)和61項(xiàng)三級評價(jià)指標(biāo)。

1.3 專家函詢

1.3.1 函詢專家選擇 專家入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)三甲醫(yī)院從事神經(jīng)外臨床一線護(hù)理工作15年以上。(2)大專及以上學(xué)歷。(3)副高及以上職稱。(4)發(fā)表護(hù)理質(zhì)量管理類文章2篇及以上。(5)在本專業(yè)領(lǐng)域有較好的學(xué)術(shù)造詣、得到專業(yè)同行一致認(rèn)可。最終本次研究共納入來自我市神經(jīng)外科護(hù)理專家18名，其中碩士2名(11.11%)，本科12名(66.67%)，大專4名(22.22%)。主任護(hù)師5名(27.78%)、副主任護(hù)師10名(55.56%)、?？谱o(hù)士3名(16.67%)。年齡34～51歲，平均(44.15±4.19)歲。工作年限10～25年，平均(20.14±3.19)年。從事神經(jīng)外科護(hù)理管理工作12名(66.67%)，從事神經(jīng)外科一線臨床護(hù)理工作6名(33.33%)。

1.3.2 函詢問卷的制定 本次函詢問卷由研究小組經(jīng)過反復(fù)討論、修訂最終形成。函詢問卷分為3個(gè)維度：(1)介紹本次研究的目的、意義、遴選指標(biāo)的原則(科學(xué)性、?？菩浴⒚舾行?、可控性)。(2)采用Liker 5點(diǎn)分級法對各級評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行從“不重要到很重要”依次記1～5分。(3)專家建議。要求專家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)見解、學(xué)術(shù)造詣增設(shè)指標(biāo)、剔除指標(biāo)、修訂指標(biāo)并簡單闡述其理由。

1.3.3 函詢問卷的發(fā)放及收回 采用電子郵件形式發(fā)放、收回函詢問卷，要求專家在20 d內(nèi)將填寫完整的函詢問卷發(fā)回。在發(fā)放函詢問卷當(dāng)天及收回問卷前3 d通過電話、郵件等方式予以提醒。在此過程中研究小組通過面談、電話、郵件方式對專家函詢過程的疑問進(jìn)行溝通、解答。本次研究在兩輪函詢后專家意見出現(xiàn)較好的集中趨勢，因此停止函詢。應(yīng)用層次分析法及權(quán)重法計(jì)算各級指標(biāo)權(quán)重。

1.3.4 各級評價(jià)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 采用“臨界值法”進(jìn)行指標(biāo)篩選[5]。統(tǒng)計(jì)每項(xiàng)指標(biāo)重要性評分，以專家賦值滿分率(Kj)、算數(shù)均數(shù)(Mj)、變異系數(shù)(CV)計(jì)算出每項(xiàng)指標(biāo)的相應(yīng)臨界值。Kj，Mj為高優(yōu)指標(biāo),界值為相應(yīng)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差之差，高于標(biāo)準(zhǔn)差者被刪除，CV為低優(yōu)指標(biāo)，界值為均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差之和，小于和值者被刪除[6-7]。研究本著科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度規(guī)定3個(gè)評判尺度均不在界值標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的指標(biāo)才予以剔除，對于只有1或2個(gè)尺度不符合標(biāo)準(zhǔn)的，需經(jīng)課題小組討論后決定是否剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EPi Data 3.0對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入處理，運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專家的積極性用調(diào)查問卷回收率及填寫完整性表示，專家的權(quán)威性用權(quán)威值表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)(Kendall’W)表示。

2 結(jié) 果

2.1 專家的積極性 專家積極性以函詢問卷回收率表示，一般≥50%[8]。第一輪函詢問卷回收率及填寫完整性均為100%，第二輪函詢問卷回收率為100%，填寫完整性為98.30%。這表明參與本次研究的專家積極性良好。

2.2 專家權(quán)威性 專家的權(quán)威性由專家的學(xué)術(shù)造詣、專家對問題的判讀依據(jù)及專家對咨詢問題的熟悉程度來判斷。相關(guān)研究認(rèn)為[9]權(quán)威值≥0.70時(shí)，專家意見的可信度高。本次研究兩輪函詢專家權(quán)威值分別為0.798，0813。由此可見本次研究所選取的專家給出的意見具有較好的權(quán)威性及可信性。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度采用CV和Kendall’W表示。CV越小，說明專家的意見越趨向于統(tǒng)一。Kendall’W是測量評分者意見一致性的一種方法在0～1之間，Kendall’W越大，表明專家的協(xié)調(diào)程度越高。由表1可見，本研究中兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肯德爾和諧系數(shù)在0.3左右，第二輪的協(xié)調(diào)系數(shù)與第一輪相比較，有不同提高。由表1統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知專家對所構(gòu)建的神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理安全敏感指標(biāo)體系協(xié)調(diào)一致性高。

表1 專家一致性程度

2.4 神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理安全敏感評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建 第一輪函詢專家增設(shè)二級評價(jià)指標(biāo)3項(xiàng)，剔除二級評價(jià)指標(biāo)2項(xiàng)目，剔除三級評價(jià)指標(biāo)5項(xiàng)，修訂二級評價(jià)指標(biāo)3項(xiàng)，修訂三級評價(jià)指標(biāo)5項(xiàng)；第二輪專家函詢修訂二級評價(jià)指標(biāo)3項(xiàng)，剔除3級評價(jià)指標(biāo)1項(xiàng)。最終形成神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理安全敏感評價(jià)指標(biāo)體系包括一級評價(jià)指標(biāo)；二級評價(jià)指標(biāo)；三級評價(jià)指標(biāo)，詳見表2。

3 討 論

3.1 構(gòu)建指標(biāo)體系具有科學(xué)性、?？菩?、敏感性、可測性 為了確保本次研究的方向性正確，在初級條目池指標(biāo)篩選過程中，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，雙人獨(dú)立檢索中、外數(shù)據(jù)庫近10年相關(guān)文獻(xiàn)，對檢索文獻(xiàn)采用約翰霍普斯金詢證護(hù)理實(shí)踐模型中的證據(jù)評估工具實(shí)施證據(jù)評價(jià)，對于IVB級文獻(xiàn)再次予以剔除，以確保初級條目池的篩選方向正確，且更具科學(xué)性。在查閱文獻(xiàn)的過程中我們發(fā)現(xiàn)有關(guān)護(hù)理安全評價(jià)指標(biāo)體系的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較多[10]，鮮見神經(jīng)外科?？谱o(hù)理安全評價(jià)指標(biāo)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，而神經(jīng)外科收治患者多為顱腦外傷，入院后需要急診手術(shù)，術(shù)后引流管理的護(hù)理、氣管套管護(hù)理等具有很強(qiáng)的?？菩裕渌踩u價(jià)指標(biāo)體系無法適用，因此本次研究邀請的函詢專家均來自神經(jīng)外科護(hù)理專家，構(gòu)建的評價(jià)指標(biāo)體系兼顧護(hù)理管理角度的敏感性及臨床一線的可測性。

3.2 德爾菲專家函詢結(jié)果具有可靠性 本研究中兩輪函詢問卷的回收率均為100%，填寫完整率為100%及98.30%，這表明參與本次研究的專家積極性高；兩輪函詢專家權(quán)威值分別為0.798，0813，這表明函詢專家權(quán)威性高。本次在函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)中明確了專家須有兩篇及以上相關(guān)護(hù)理安全質(zhì)量管理類學(xué)術(shù)文章，以確保函詢專家在護(hù)理安全管理方面具有較高學(xué)術(shù)造詣。由表1可見第二輪專家函詢CV較第一輪專家函詢變異系數(shù)小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這說明專家的意見越趨向于統(tǒng)一。兩輪專家函詢第一輪較第二輪肯德爾和系數(shù)Kendall’W變大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明專家的集中程度及協(xié)調(diào)程度趨于穩(wěn)定，函詢結(jié)果具有可靠性。

3.3 德爾菲專家函詢前后條目變化分析 兩輪函詢專家均未對一級評價(jià)指標(biāo)提出任何異議及修訂，可見本次研究初始條目池制定方向正確。4位函詢專家提出神經(jīng)外科顱腦手術(shù)多為急診手術(shù)，患者入院時(shí)多有神志模糊，家屬不在場情況，因此應(yīng)增設(shè)二級評價(jià)指標(biāo)“患者貴重物品管理”，以減少因患者財(cái)物交接不清發(fā)生的醫(yī)患糾紛，課題小組經(jīng)討論后予以采納，該項(xiàng)指標(biāo)在第二輪函詢中得到專家認(rèn)可。修改二級評價(jià)指標(biāo)“疼痛評估”為“動(dòng)態(tài)評估”，5位函詢專家指出顱腦外科患者神志、瞳孔評估為?？谱o(hù)理評估內(nèi)容，術(shù)后的吞咽評估亦為防誤吸的重要評估方法，因此可將神志、瞳孔、疼痛、吞咽功能評估細(xì)化為三級評價(jià)指標(biāo)，課題組經(jīng)討論后予以采納。

3.4 局限及建議 本次參與研究的函詢專家均來自我市三甲醫(yī)院，因此構(gòu)建的神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理安全評價(jià)指標(biāo)體系具有一定的地域特點(diǎn)，其他同行在借鑒時(shí)應(yīng)充分考慮該因素，可在本研究基礎(chǔ)上融入自己所在區(qū)域?qū)嶋H情況，對評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行修訂。

表2 神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系

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523945 東莞市 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院神經(jīng)外科

李玉玲：女，本科，主管護(hù)師

東莞市立項(xiàng)課題(201750715023210)

2017-06-19)

(本文編輯 劉學(xué)英)