孟浩婷++++++胡凌娟++++++崔圓月

[摘要] 目的 了解城市目前采取居家養(yǎng)老方式的老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀及評(píng)價(jià)，探討在現(xiàn)有條件下社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在居家養(yǎng)老方面可改進(jìn)的方向。 方法 采用方便抽樣方法，2015年7～12月利用自編問(wèn)卷對(duì)全國(guó)1433名采用居家養(yǎng)老方式的城市老年人群進(jìn)行調(diào)查，數(shù)據(jù)處理采用描述性分析和Logistic回歸分析。 結(jié)果 老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率尚可，有80%左右的老年人有社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的經(jīng)歷?；貧w分析結(jié)果顯示，收入水平較低（P=0.0009，OR=2.1201）、醫(yī)療費(fèi)用占總收入比重較高（P=0.0181，OR=0.5027）和子女配偶等一起居住（P=0.0100，OR=1.7564）的老年人更傾向于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。70～<80歲年齡段的老年人和患3種及以上慢性病的老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利用率最高。回歸分析結(jié)果顯示，慢性病數(shù)量是老年人評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)滿意度的主要影響因素（P < 0.05）。 結(jié)論 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有著廣泛的群眾基礎(chǔ)，同時(shí)就醫(yī)較方便、費(fèi)用低廉，對(duì)于解決居家養(yǎng)老老年人群醫(yī)療護(hù)理需求起到至關(guān)重要的作用。考慮到不同居住情況以及健康狀況的老年人對(duì)于醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求不同，今后應(yīng)當(dāng)更加重視老年群體個(gè)性化養(yǎng)護(hù)需求。

[關(guān)鍵詞] 居家養(yǎng)老；老年人群；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R161.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（c）-0063-07

Utilization and evaluation of community health service in the elderly under the mode of home-based care for the aged

MENG Haoting HU Lingjuan CUI Yuanyue

School of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Objective To understand the status quo and evaluation of the use of community health services by the elderly in the city at present， to explore the improvement direction of community health institutions in terms of home care under existing conditions. Methods The method of convenience sampling was used. The self-made questionnaire was used to investigate 1433 elderly people in the country from July to December 2015. The data were analyzed by descriptive analysis and Logistic regression analysis. Results The community health service utilization rate was acceptable， 80% of the elderly had the experience of community health institutions treatment. The regression analysis showed that the elderly whose income was lower （P = 0.0009， OR = 2.1201）， medical expenses accounted for a higher proportion of total income （P = 0.0181， OR = 0.5027） and who lived with children and their spouses （P = 0.0100， OR = 1.7564） were more inclined to choose community health services. The elderly aged 70-<80 or the elderly who was suffering from ≥ 3 kinds of chronic diseases had the highest utilization rate of community health services. The number of chronic diseases was the main influencing factor of the elderlys′ satisfaction with community health services （P < 0.05）. Conclusion Community health institution plays a vital role in solving the nursing needs of home care for the elderly with its advantages of broad mass base， lower cost and close distance. Taking into account the different needs of medical care services with different living conditions and health status， community health institutions should pay more attention to the individual needs of the elderly.endprint

[Key words] Home-based care for the aged； The elderly； Community health service

2014年，我國(guó)60歲及以上人口達(dá)到21 242萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?5.5%，預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)老年人口將達(dá)到2.48億，老齡化水平將達(dá)到17%[1]。伴隨老年人數(shù)量的逐年上升，中國(guó)已經(jīng)快速進(jìn)入老齡化社會(huì)，如何讓老年人安度晚年已經(jīng)成為整個(gè)社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。我國(guó)民政部制定的《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）》指出，“社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”。居家養(yǎng)老涉及日常生活照料、心理關(guān)懷、醫(yī)療護(hù)理等方面。有研究表明，就居家養(yǎng)老而言，當(dāng)前老年人群首先還是更為關(guān)注自身的身體健康狀況[2]，醫(yī)療保健是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵[3]。老人生病不僅容易導(dǎo)致醫(yī)院押床現(xiàn)象[4]，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)因?yàn)橐诩彝?、社區(qū)和醫(yī)院之間來(lái)回奔波，給生活帶來(lái)極大的不便，也不利于疾病的治療和康復(fù)[5]。老年人多以常見(jiàn)病、慢性病為主，學(xué)者研究表明，80%的老年人所患疾病是不需要到大醫(yī)院就診的[6]，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完全可以承擔(dān)老年人的日常護(hù)理工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為各個(gè)社區(qū)中專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在承擔(dān)社區(qū)居家養(yǎng)老的醫(yī)療服務(wù)方面有著專(zhuān)業(yè)性和可及性等優(yōu)勢(shì)，具有貼近居民就近就醫(yī)、防治結(jié)合和綜合服務(wù)的特點(diǎn)[7]，同時(shí)隨著家庭醫(yī)生簽約率的逐年提高，使得其“健康守門(mén)人”的地位更加突出，也凸顯了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在老年人醫(yī)療方面的優(yōu)勢(shì)[8]。然而，許多學(xué)者研究表明，目前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)并未很好滿足老年人的需求。

本文通過(guò)實(shí)地調(diào)查，分析老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)利用現(xiàn)狀及當(dāng)前老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的評(píng)價(jià)，探討不同年齡段、不同收入水平、不同居住情況以及健康狀況各異的老年人群的健康需求，探討社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在居家養(yǎng)老醫(yī)療護(hù)理方面的現(xiàn)狀及可改進(jìn)之處。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

東中部地區(qū)老年人群，兼顧發(fā)達(dá)地區(qū)以及欠發(fā)達(dá)地區(qū)，在東部、中部、西部各選取幾個(gè)省份作為代表，東部地區(qū)：北京、天津、廣東、河北、遼寧，中部地區(qū)：河南、湖北、湖南、山西、內(nèi)蒙古、黑龍江、吉林，西部地區(qū)：青海、陜西。

采用隨機(jī)和方便抽樣調(diào)查方法，2015年7月1日～12月31日在各省市老年活動(dòng)中心、公園、社區(qū)等老年人群居家生活比較集中的場(chǎng)所開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，由事先經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的大學(xué)生調(diào)查員開(kāi)展問(wèn)卷的發(fā)放、回收、一對(duì)一輔助老年人作答。

納入標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)前養(yǎng)老方式為居家養(yǎng)老的60歲以上老人；意識(shí)清楚；社區(qū)居住3個(gè)月以上；能夠配合問(wèn)卷調(diào)查工作。

1.2 方法

調(diào)查問(wèn)卷在參考相關(guān)文獻(xiàn)以及養(yǎng)老問(wèn)題研究專(zhuān)家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)編制，問(wèn)卷主要內(nèi)容包括：①被調(diào)查人基本信息（性別、年齡、文化程度、月實(shí)際收入、職業(yè)等）；②被調(diào)查人患病及就診情況（目前能自理的項(xiàng)目、所患疾病、去社區(qū)機(jī)構(gòu)的次數(shù)、目的等）；③被調(diào)查人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)（生病后是否社區(qū)機(jī)構(gòu)就診、到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)間、選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原因、門(mén)診還是住院、是否能夠滿足需求、不選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的原因或者認(rèn)為它做的不好的地方）。此次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷1600份，回收問(wèn)卷1500份，剔除關(guān)鍵變量缺失的問(wèn)卷，有效回收問(wèn)卷1433份，問(wèn)卷有效回收率為96%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

問(wèn)卷調(diào)查環(huán)節(jié)結(jié)束后，根據(jù)回答情況，剔除無(wú)效問(wèn)卷并將有效問(wèn)卷統(tǒng)一編號(hào)，采用Excel 2010和SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，主要采用描述性分析和Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

本次調(diào)查共收集問(wèn)卷1433份，性別分布：男661人（46%），女772人（54%）；年齡組成：60～<70歲775人（54%），70～<80歲542人（38%），≥80歲116人（8%）；文化程度：初中及以下898人（63%），高中/中專(zhuān)/大專(zhuān)404人（28%），大學(xué)及以上131人（9%）；月實(shí)際收入：<1000元303人（21%），1000～<3000元685人（48%），3000～<5000元320人（22%），≥5000元125人（9%）；居住情況：和配偶一起居住751人（52%），和配偶、子女一起居住320人（22%），和子女一起居住214人（15%），獨(dú)居124人（9%），其他24人（2%）；投保情況：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)723人（50%），城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)365人（25%），公費(fèi)醫(yī)療206（14%），商業(yè)報(bào)銷(xiāo)74（5%），自費(fèi)86（6%）；患病情況：高血壓431人（30%），骨及關(guān)節(jié)疾病272人（19%），心臟病206人（14%），糖尿病191人（13%），消化系統(tǒng)疾病179人（12%）；慢性病患病情況：無(wú)慢性病109人（8%），1～2種慢性病968人（67%），3種及以上的慢性病356人（25%）。

2.2 社區(qū)老年人是否在社區(qū)就診影響因素Logistic回歸分析

以社區(qū)老年人是否選擇去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診為因變量，選擇“是”這一選項(xiàng)共827名老人，以性別、年齡、文化程度、收入、和誰(shuí)居住、醫(yī)療費(fèi)用支出占比、慢性病的數(shù)量共7個(gè)因素為自變量，以每組最后一個(gè)分組作為參照組，進(jìn)行Logistic回歸分析。

結(jié)果顯示：收入水平、和誰(shuí)居住、醫(yī)療費(fèi)用支出占比3個(gè)因素對(duì)老年人是否去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診有影響（P < 0.05）。收入水平越低、每年醫(yī)療費(fèi)用占比越高以及有子女配偶陪伴的的老年人更傾向于去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀

從就診次數(shù)看，從不去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共339人，占23.66%；1年少于4次共497人，占34.68%；每個(gè)季度去1～2次共256人，占17.86%；每個(gè)月去1～2次共252人，占17.59%；每周都去共89人，占6.21%。endprint

從就診目的看，811名（56.59%）老年人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是以開(kāi)藥為目的，其余依次包括：疾病診治598人（41.73%）、體檢540人（37.68%）、健康教育或咨詢233人（16.26%）、中醫(yī)藥保健護(hù)理84人（5.86%）、康復(fù)訓(xùn)練51人（3.56%）。從年齡階段看，70～<80歲老人去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目的中各項(xiàng)需求均高于其他年齡段的老人（表3）。從慢性病患病數(shù)量來(lái)看，患3種及以上慢性病的老年人去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)頻率和各項(xiàng)需求均高于其他分組的老人（表4）。

從到達(dá)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)長(zhǎng)看，生病后到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的827名老人，15 min以內(nèi)（步行或者乘車(chē)）523人（63.24%），15～30 min（步行或者乘車(chē)）213人（25.76%），>30 min～1 h（步行或者乘車(chē)）51人（6.17%），1 h以上（步行或者乘車(chē)）40人（4.84%）。門(mén)診或者住院服務(wù)，選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)676人（81.74%），住院服務(wù)25人（3.02%），兩者都有的111人（13.42%），未作答15人（1.8%）。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)

2.4.1 社區(qū)老年人不選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者認(rèn)為它做的不好的因素 問(wèn)卷第3部分，“生病后您是否到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診”，按照問(wèn)卷要求，選擇“否”這一選項(xiàng)的老人直接跳至問(wèn)題“您不選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的原因或者認(rèn)為它做的不好的地方”；選擇“是”的老人則接答。本題可以多選，511人（35.66%）認(rèn)為醫(yī)生水平信不過(guò)，其次為沒(méi)有需要的檢查設(shè)備、藥品種類(lèi)少、沒(méi)有需要的中醫(yī)藥服務(wù)、離家遠(yuǎn)等。

2.4.2 社區(qū)老年人選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的因素 問(wèn)卷第3部分，“生病后您是否到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診”，共827名老人選擇是這一選項(xiàng)。分析這部分老人選擇去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的原因，選項(xiàng)可多選，675人（81.62%）認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)離家近，其次為費(fèi)用低、報(bào)銷(xiāo)比例高、有效果好的技術(shù)或方法、有知名專(zhuān)家或名老中醫(yī)出診等。

2.4.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿足老年人需要影響因素的Logistic回歸分析 以生病后去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的827名老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)是否能夠滿足其需要為因變量，認(rèn)為能夠滿足需要共476人，不能滿足需要的共351人。以性別、年齡、文化程度、收入、和誰(shuí)居住、醫(yī)療費(fèi)用支出占比、慢性病數(shù)量7個(gè)因素為自變量，以每組最后一個(gè)分組作為參照組，進(jìn)行Logistic回歸分析。賦值方法見(jiàn)表7。

結(jié)果顯示：老年人慢性病患病數(shù)量是影響其對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)滿意的唯一影響因素（P < 0.05），且老年人所患慢性病數(shù)量越多更傾向于認(rèn)為現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不能滿足需要。

2.4.4 不同慢病數(shù)量的老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià) 根據(jù)表8的結(jié)果，慢性病數(shù)量是影響老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)滿意度的唯一影響因素，進(jìn)而分析不同慢性病老人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)，以便社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠改進(jìn)服務(wù)。選取生病后去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的827例老人進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：不同患病數(shù)量的老人選擇藥品種類(lèi)少這一項(xiàng)人數(shù)均為最高，其次為沒(méi)有需要的檢查設(shè)備、醫(yī)生水平信不過(guò)以及沒(méi)有需要的中醫(yī)藥服務(wù)等。對(duì)不同慢性病數(shù)量老人比較分析后顯示：無(wú)慢性病的老人和患慢性病種類(lèi)較多的老年人相較于患病數(shù)量在1～2種的老年人選擇沒(méi)有需要的中醫(yī)藥服務(wù)這項(xiàng)比例更高，有1～2種慢病的老年人選擇沒(méi)有需要的檢查設(shè)備這項(xiàng)比例最高（31.79%）。見(jiàn)表9。

3 討論

3.1 大部分老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)較為認(rèn)可

數(shù)據(jù)顯示，超過(guò)75%的老年人都有在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的經(jīng)歷。患病后到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的人員，有88%的老年人均能在30 min以內(nèi)步行或者乘車(chē)到達(dá)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，說(shuō)明社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在就醫(yī)的可及性和便利性方面占有優(yōu)勢(shì)。分析當(dāng)前老年人去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診目的，發(fā)現(xiàn)70～<80歲老年人以及患多種慢性病的老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的各項(xiàng)服務(wù)，包括疾病診治、開(kāi)藥、體檢、健康教育或咨詢、康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)藥保健護(hù)理等利用率較高。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺少針對(duì)老年人的特色護(hù)理服務(wù)

當(dāng)前大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，很多社區(qū)也開(kāi)展了老年人免費(fèi)查體、慢性病家庭訪視、入戶健康教育等工作，但是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員目前醫(yī)療服務(wù)壓力較大，無(wú)暇從事居家養(yǎng)老服務(wù)[9]。除了部分附屬醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及規(guī)模較大的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以外，大部分社區(qū)由于人力、物力等資源有限，護(hù)理服務(wù)提供內(nèi)容和服務(wù)水平無(wú)法跟進(jìn)。居家養(yǎng)老服務(wù)希望老年人大部分的醫(yī)療護(hù)理工作都能在社區(qū)得到解決，社區(qū)對(duì)老年人的健康護(hù)理等方面應(yīng)當(dāng)發(fā)揮顯著的作用。但是目前老年人去社區(qū)就診還是以開(kāi)藥、常見(jiàn)病的診治、體檢、健康教育和健康咨詢等為主，社區(qū)在疾病康復(fù)后的護(hù)理、日常慢性病的護(hù)理管理等方面發(fā)展相對(duì)滯后。盡管為落實(shí)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，一些社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也都成立了片醫(yī)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)相關(guān)區(qū)域老年人的健康問(wèn)題。如針對(duì)需要手術(shù)的老年人，在醫(yī)聯(lián)體的支持下，為其聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)老年人的上轉(zhuǎn)，作為上轉(zhuǎn)的橋梁，起到了很關(guān)鍵的作用。但是，因?yàn)榉N種原因，術(shù)后下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行后期的康復(fù)護(hù)理等工作仍存在困難。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)個(gè)性化養(yǎng)護(hù)服務(wù)提供不足

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，收入水平越低、每年醫(yī)療費(fèi)用占比越高以及有子女配偶陪伴的的老年人更傾向于去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)相對(duì)較低，同時(shí)離家較近，因此收入水平較低的老年人多會(huì)選擇在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。每年醫(yī)療費(fèi)用占比較高的老年人，一部分是由于自身收入較低，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用占總收入的比重較高，部分老人每個(gè)月靠退休金生活，基本上所有退休金都用于買(mǎi)藥、疾病診療等；另一部分是由于自身曾發(fā)生過(guò)重大疾病，手術(shù)等花費(fèi)較高，后期需要護(hù)理、不間斷服藥導(dǎo)致費(fèi)用較高。這兩部分老人自身健康狀況不佳，不適宜頻繁往返醫(yī)院，在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠滿足其需求的情況下，更傾向于去社區(qū)開(kāi)藥體檢等。有子女、伴侶陪伴的老年人比起獨(dú)居、和保姆一起居住的老年人更樂(lè)意去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。原因可能是這些老人有家人陪伴，心理上能夠得到極大滿足，日常也能夠得到很好照顧，同時(shí)也更加健談，與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系也較為融洽，因此在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠滿足其需要的情況下，一般會(huì)選擇在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診；而獨(dú)居的老年人，面臨著缺乏照顧、經(jīng)濟(jì)困難、長(zhǎng)期孤獨(dú)、缺少親情的慰藉、容易發(fā)生心理問(wèn)題和突發(fā)疾病等情況，更應(yīng)當(dāng)成為社區(qū)養(yǎng)老重點(diǎn)關(guān)注的人群，目前這部分人群的醫(yī)護(hù)照料還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。整體而言，無(wú)論哪一類(lèi)人群，目前都存在一些共性的問(wèn)題，即個(gè)性化服務(wù)不足，大部分還是維持在針對(duì)老年人群的公共服務(wù)和慢病服務(wù)水平上。endprint

3.4 不同健康狀況的老年人對(duì)中醫(yī)藥護(hù)理和儀器檢查的需求不同

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患病數(shù)量是老年人評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能否滿足其需求的主要因素。該結(jié)果與田欣等[10]研究顯示文化程度是影響老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)滿意度的主要因素不一致。通過(guò)分析影響老年人是否去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的因素，發(fā)現(xiàn)老年人患慢性病數(shù)量并不影響其是否去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)惠及所有人。然而，探討社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)能否滿足需求，發(fā)現(xiàn)不同健康狀況的老年人評(píng)價(jià)有很大差異。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人患慢性病的數(shù)量隨之增加，日常生活能力下降，越來(lái)越細(xì)化的疾病專(zhuān)科分類(lèi)，使得患多種慢性病的老年人輾轉(zhuǎn)在不同的專(zhuān)科治療，出院后仍需要長(zhǎng)期的院外治療[11]，而社區(qū)提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可以在一定程度上滿足老年人的需求，但是還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

進(jìn)而分析經(jīng)常去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)兩個(gè)問(wèn)題：第一，患3種及以上慢性病的老年人選擇沒(méi)有需要的中醫(yī)藥服務(wù)這項(xiàng)比例最高，反映了患3種及以上慢性病的老年人對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)有著顯著的需求。除此之外，無(wú)慢性病的老年人對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求也較高。分析原因：患慢性病較多的老年人希望通過(guò)中醫(yī)調(diào)理等較為溫和的方式來(lái)減輕身體的病痛，而沒(méi)有患慢性病的老年人則希望通過(guò)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)達(dá)到治未病的目的。第二，沒(méi)有需要的檢查設(shè)備這項(xiàng)，患1～2種慢性病的老年人選擇此項(xiàng)比例最高，其次是3種及以上慢性病老年人，最后是無(wú)慢性病老年人。提示了不同健康狀況的老年人就醫(yī)習(xí)慣及需求有所不同，有1～2種慢性病的老年人更希望借助儀器等進(jìn)行身體檢查，對(duì)疾病治愈有更高的心理期望，而患慢性病較多的老年人則更希望通過(guò)一些溫和的方式，使自己保持在一個(gè)相對(duì)健康的狀態(tài)。

3.5 積極的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力宣傳

研究老年人不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的原因，排在首位的是醫(yī)生水平信不過(guò)，其次是沒(méi)有需要的檢查設(shè)備、藥品種類(lèi)少等。進(jìn)一步針對(duì)生病后去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的827名老人分析，藥品種類(lèi)少排在首位，其次是沒(méi)有需要的檢查設(shè)備、醫(yī)生水平信不過(guò)等。結(jié)果反映了老年人生病后不選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的主要原因在于對(duì)社區(qū)醫(yī)生水平信不過(guò)。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制，高素質(zhì)的人才隊(duì)伍是關(guān)鍵[12]。同時(shí)，更重要的是積極地服務(wù)能力宣傳。

4 建議

老年人自身機(jī)體活動(dòng)能力較差，不適宜頻繁地往返醫(yī)院進(jìn)行疾病診斷、護(hù)理等。分級(jí)診療制度被認(rèn)為是破解我國(guó)“看病難、看病貴”問(wèn)題的治本之策[13-14]，根據(jù)分級(jí)診療指導(dǎo)思想，老年人慢性病護(hù)理工作完全可以交給一級(jí)二級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)在位置上和功能上更符合老年人的切身需求，同時(shí)也避免了老年人進(jìn)入大醫(yī)院就診出現(xiàn)的一系列問(wèn)題。作為居民健康守門(mén)人，除基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)外，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起老年人康復(fù)護(hù)理工作，針對(duì)老年群體自身特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)提供特色服務(wù)。

在個(gè)性化服務(wù)方面，針對(duì)收入水平較低、身體狀況較好的老年人，社區(qū)應(yīng)當(dāng)多普及健康知識(shí)，盡量避免因不健康生活方式、情緒等因素造成嚴(yán)重疾病的發(fā)生。積極推廣中醫(yī)藥“治未病”，根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)“望、聞、問(wèn)、切”的原理，對(duì)生理健康進(jìn)行有效干預(yù)，同時(shí)通過(guò)理疏導(dǎo)和放松減壓訓(xùn)練，達(dá)到自我情緒調(diào)節(jié)[15]；應(yīng)用專(zhuān)欄、講座、健康咨詢的方式，使居民掌握中醫(yī)藥的特色技術(shù)在養(yǎng)生、保健、診療和膳食方面的具體內(nèi)容[16]。發(fā)生過(guò)重大疾病，在家庭或者社區(qū)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)護(hù)理的老年人對(duì)于病后護(hù)理、藥品等需求較高，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一方面可以和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院建立聯(lián)系，幫助老人獲得所需要的藥品，提供送藥上門(mén)等服務(wù)；另一方面，應(yīng)當(dāng)提高護(hù)理水平，滿足老人康復(fù)期間的需求。針對(duì)患慢性病較多的老年人，社區(qū)可引進(jìn)中醫(yī)藥特色護(hù)理服務(wù)滿足老年人護(hù)理需求。

同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注兩類(lèi)特殊人群，孤寡老人和患慢性病數(shù)量1～2種的老年人。針對(duì)孤寡老人，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分關(guān)注這部分老人心理狀況和身體狀況，為獨(dú)居老人提供支持性服務(wù)，改善其生活質(zhì)量[17]。對(duì)一些高齡和經(jīng)濟(jì)狀況較差的孤寡老人提供減免部分或全部藥費(fèi)，免費(fèi)進(jìn)行體檢的服務(wù)[18]?；悸圆?shù)量1～2種的老年人在對(duì)待疾病態(tài)度上更加積極，對(duì)疾病治愈有較高的心理期待，一方面應(yīng)當(dāng)給予其積極的治療，將疾病對(duì)機(jī)體的傷害控制到最?。涣硪环矫?，也需要扭轉(zhuǎn)這部分老年人的觀念，由習(xí)慣性的疾病治愈心理轉(zhuǎn)變?yōu)榧膊∽o(hù)理、慢性調(diào)理等。

其他因素諸如醫(yī)生水平信不過(guò)、藥品種類(lèi)少等，也是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨的最主要問(wèn)題，可以借助醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、全科醫(yī)師培養(yǎng)、社區(qū)護(hù)理專(zhuān)業(yè)興起、醫(yī)療體等逐步得到完善。高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)性發(fā)展的重要決定因素，也是有效開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵和支撐[19]，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)盤(pán)活現(xiàn)有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源[20]，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供新鮮血液，全科醫(yī)師培養(yǎng)能夠逐漸滿足基層需要，建立緊密型的醫(yī)療聯(lián)合體為老年人雙向轉(zhuǎn)診提供便利。

居家養(yǎng)老，提升社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)能力至關(guān)重要。社區(qū)應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)起老年人健康教育、個(gè)性化診療護(hù)理等服務(wù)，為老年人提供良好的養(yǎng)老環(huán)境。同時(shí)，以現(xiàn)有政策、研究熱點(diǎn)為契機(jī)，根據(jù)不同老年人需求，不斷探索居家養(yǎng)老與之結(jié)合的可行性方案，增強(qiáng)其服務(wù)能力，使老人能夠真正在社區(qū)實(shí)現(xiàn)快樂(lè)養(yǎng)老、健康養(yǎng)老，助力健康中國(guó)這一偉大構(gòu)想。

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（收稿日期：2017-05-18 本文編輯：程 銘）endprint