倪楚民 蔡志雄▲ 郭海森 馬貴洲 朱稚丹 陳 平 余丹青

1.廣東省汕頭市中心醫(yī)院 中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東汕頭 515031；

2.廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所心血管內(nèi)科，廣東廣州510030

絕經(jīng)后急性心肌梗死PCI患者CTFC和TMP的臨床特點(diǎn)

倪楚民1蔡志雄1▲郭海森1馬貴洲1朱稚丹1陳 平1余丹青2

1.廣東省汕頭市中心醫(yī)院 中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東汕頭 515031；

2.廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所心血管內(nèi)科，廣東廣州510030

目的 探討絕經(jīng)后急性心肌梗死，特別是IRA為LAD的絕經(jīng)后AMI患者PCI術(shù)后患者CTFC及TMP分級特點(diǎn)，指導(dǎo)絕經(jīng)后AMI患者的介入再灌注治療，減少AMI患者并發(fā)癥﹑減少AMI心肌重構(gòu)﹑保護(hù)心功能﹑提高絕經(jīng)后AMI患者PCI術(shù)后的預(yù)后及生存率有重大的作用。 方法 本研究選取2009年5月～2010年5月期間在廣東省人民醫(yī)院診治行急診PCI的絕經(jīng)后急性心肌梗死婦女38例。分析CTFC結(jié)果及TMP各級在該研究中特點(diǎn)。分析心肌灌注不良組與心肌灌注良好組患者的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕憨p糖尿?。┑牟顒e﹑射血分?jǐn)?shù)﹑住院期間心臟事件發(fā)生﹑住院時(shí)間的長短等的差別及相關(guān)性。 結(jié)果 絕經(jīng)后女性AMI經(jīng)PCI術(shù)后CTFC＞21的占34.21%，CTFC≤21的占65.79%；而TMP 2 ～ 3級的占76.32%，TMP 0～1級的占23.68%；TIMI3級的患者中尚有16.6% CTFC＞21，6.67%TMP分級處于0～1級。CTFC≤21﹑TMP 2～3級的患者其EF值較高﹑住院期間心血管事件發(fā)生率較低（P＜0.05），TMP 2～3級患者住院時(shí)間較短（P＜0.05）。TMP分級與CTFC呈負(fù)相關(guān)（R2=0.605， P＜0.01）。而在IRA為LAD組的患者CTFC＞21組與CTFC≤21組EF及住院時(shí)間之間的差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），CTFC≤21﹑TMP 2～3級的患者同樣其EF值較高﹑住院期間心血管事件發(fā)生率較低（P＜0.05），TMP 2～3級患者住院時(shí)間較短（P＜0.05），TMP分級與CTFC呈負(fù)相關(guān)（R2=0.745，P＜0.01）。 結(jié)論 CTFC及TMP可以較好的作為絕經(jīng)后AMI患者PCI術(shù)后心肌灌注評價(jià)的好方法，可以客觀﹑簡便的分析心肌灌注水平，指導(dǎo)臨床治療。CTFC值較低﹑TMP分級較高的患者的預(yù)后較好。

急性心肌梗死；絕經(jīng)后；心肌灌注；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

絕經(jīng)后女性作為冠心病的一個(gè)高發(fā)人群﹑特殊人群，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）血管再通﹑恢復(fù)心肌再灌注的重要方法之一。校正TIMI計(jì)幀法值（corrected TIMI frame count，CTFC）及 TIMI心 肌灌注分級 （TIMI myocardial perfusion grade，TMP）均為評價(jià)心肌灌注的有效方法[1-2]。探討絕經(jīng)后急性心肌梗死，特別是梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct-related artery，IRA） 為 前 降 支（left anterior descending branch，LAD）的絕經(jīng)后AMI患者PCI術(shù)后患者CTFC及TMP分級特點(diǎn)，分析這兩者在絕經(jīng)后AMI患者的TCFC值及TMP分級是否與既往整體人群研究一致，指導(dǎo)絕經(jīng)后AMI患者的介入再灌注治療，減少AMI患者并發(fā)癥﹑減少AMI心肌重構(gòu)﹑保護(hù)心功能﹑提高絕經(jīng)后AMI患者PCI術(shù)后的預(yù)后及生存率有重大的作用 。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2009年5月～ 2010年5月期間在我院診治行急診PCI的絕經(jīng)后急性ST段抬高性心肌梗死婦女38例，年齡50～89歲，平均（70.9±7.8）歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均為絕經(jīng)后女性。（2）所有患者均符合ACC/AHA及國內(nèi)關(guān)于ST段抬高性AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）根據(jù)國內(nèi)外指南急診PCI的規(guī)定，進(jìn)行急診冠脈PCI治療，急診PCI應(yīng)在胸痛12h內(nèi)，有經(jīng)驗(yàn)豐富﹑技術(shù)熟練的導(dǎo)管醫(yī)師進(jìn)行。

排除標(biāo)準(zhǔn)：男性﹑絕經(jīng)前女性﹑拒絕行PCI者﹑冠脈解剖不適宜行PCI者﹑慢性心功能不全﹑嚴(yán)重的瓣膜性心臟病﹑擴(kuò)張型和肥厚型心肌病者﹑中重度腎功能不全者﹑慢性阻塞性肺病及嚴(yán)重哮喘患者。

1.2 方法

1.2.1 分析CTFC結(jié)果及TMP分級在該研究中特點(diǎn) 分析慢血流組與快血流組﹑心肌灌注不良組與心肌灌注良好組患者的年齡﹑基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕憨p糖尿?。┑牟町惄p射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）﹑住院期間心臟事件發(fā)生（包括梗死后心絞痛﹑ 嚴(yán)重心功能不全﹑ 嚴(yán)重心律失常﹑心臟性死亡等事件）﹑住院時(shí)間的長短等的差異。進(jìn)行EF值﹑住院期間不良事件及住院時(shí)間長短與CTFC及TMP的相關(guān)性分析。分析比較CTFC及TMP哪個(gè)更好的獨(dú)立預(yù)測絕經(jīng)后AMI患者的左室功能及預(yù)后。

1.2.2 校正T IMI 計(jì)幀法（CTFC）[1]CTFC是通過測定造影劑開始充盈冠狀動(dòng)脈至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端某一解剖標(biāo)志顯影之間的幀數(shù)來評價(jià)冠狀動(dòng)脈血流， 結(jié)合冠狀動(dòng)脈長度能定量測定血液流速的一種方法。

參考Gibson 等的方法以每秒30幀的造影速度，LAD平均計(jì)幀數(shù)為（36.2±2.6），回旋支（left circumflex artery，LCX）平均計(jì)幀數(shù)（22.2±4.1），右冠脈（right coronary artery，RCA）平均計(jì)幀數(shù)（20.4±3.0）；由于和LCX﹑RCA相比LAD較長，將LAD的幀數(shù)除以 1.70，即為CTFC。

CTFC值由不知道患者造影結(jié)果﹑臨床特點(diǎn)及臨床結(jié)果的介入醫(yī)師進(jìn)行分析。根據(jù)CTFC值，可將CTFC＞21幀歸為慢血流組，CTFC≤21幀歸為快血流組[1]。

1.2.3 TMP分級[2]TMP分級方法采用 Gibson等的 TMP 心肌組織灌注的分級方法。

TMP分級由不知道患者造影結(jié)果﹑臨床特點(diǎn)及臨床結(jié)果的介入醫(yī)師進(jìn)行分析。TMP 0～1級者歸入心肌灌注不良組，TMP 2～3級者歸入心肌灌注良好組。

1.2.4 EF值的測定[3]利用2維心臟彩色多普勒對術(shù)后3天內(nèi)患者進(jìn)行EF值測定，取平臥位或左側(cè)臥位于平靜呼吸時(shí)獲取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面，對長短軸切面采用單平面Simpson’s法由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算出左室射血分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.1 統(tǒng)計(jì)描述 計(jì)量資料用（x±s）（正態(tài)分布）或中位數(shù)（四分位間距IQR）（偏態(tài)分布）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）或百分比（%）表示。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)推斷 計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用One-way ANOVA檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用線性回歸分析及關(guān)聯(lián)性分析CTFC及TMP與EF值﹑住院天數(shù)及住院期間不良事件的相關(guān)性。均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者資料特點(diǎn)

患者資料特點(diǎn)如表1所述。

表1 患者資料特點(diǎn)

2.2 心梗部位及冠脈造影情況

38例絕經(jīng)后AMI女性患者，梗死部位為前壁14例（36.84%）﹑前間壁4例（10.53%）﹑廣泛前壁8例（21.05%），下壁﹑后壁12例（31.58%）。冠脈造影結(jié)果提示左主干+三支病變5例（13.16%），三支病變10例（26.32%），二支病變14例（36.84%），單支病變9例（23.68%）。 梗死相關(guān)動(dòng)脈為LAD 24例（63.16%）﹑RCA 8例（21.05%）﹑LCX 6例（15.79%）。

2.3 絕經(jīng)后AMI女性PCI術(shù)后的CTFC值及TMP分級

2.3.1 CTFC值相關(guān)分析 慢血流組（CTFC＞21幀者）與快血流組（CTFC≤21幀者）患者的年齡﹑基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕憨p糖尿病）﹑住院期間發(fā)生心臟事件﹑住院時(shí)間的長短之間的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CTFC≤21 EF值明顯高于CTFC＞21者（P＜0.05），住院期間發(fā)生心臟事件CTFC＞21者亦要高于CTFC≤21者（P＜0.05）。詳見表2。

表2 根據(jù)CTFC值比較CTFC＞21組與CTFC≤21組之間的差異

而絕經(jīng)后AMI患者IRA為LAD者無論在快血流或慢血流組中，在年齡﹑高血壓及糖尿病﹑EF值及住院時(shí)間之間的差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），CTFC＞21組的住院心臟不良事件的發(fā)生率要高于CTFC≤21組。詳見表3。

表3 根據(jù)CTFC值比較LAD組患者CTFC＞21組與CTFC≤21組之間的差異

線性回歸分析提示隨著CTFC值的增加EF值也隨之減少（R2=0.126，P＜0.05），其散點(diǎn)圖及回歸直線如圖1；CTFC值與住院天數(shù)之間無明顯的線性關(guān)系（P＞0.05）；CTFC值與住院不良事件呈正相關(guān)，CTFC值越高住院不良事件發(fā)生率越高（R2=0.295，P＜0.05）。而IRA為LAD的患者線性回歸分析提示CTFC值與EF值之間無明顯相關(guān)性（P＞0.05）；CTFC值與住院天數(shù)之間亦無明顯的線性關(guān)系（P＞0.05）；CTFC值與住院不良事件呈正相關(guān)，CTFC值越高住院不良事件發(fā)生率越高（R2=0.295，P ＜ 0.05）。

圖1 CTFC與EF值的線性回歸分析

2.3.2 TMP分級相關(guān)分析 心肌灌注不良組（TMP 0 ～ 1級）與心肌灌注良好組（TMP 2 ～ 3級）患者的年齡﹑基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕憨p糖尿?。┑牟町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；TMP 0 ～ 1級者的 EF值要明顯低于TMP 2-3級者（P＜0.01）；TMP 0 ～ 1級患者的住院期間發(fā)生心臟事件要高于TMP 2 ～ 3級者（P＜0.05），且TMP 0 ～ 1級患者的住院時(shí)間明顯要長于 TMP 2 ～ 3 級者（P ＜ 0.05）；TMP 0 ～ 1級患者的CTFC值明顯要慢于TMP 2 ～ 3級者（P＜0.01）。詳見表4。

表4 根據(jù)TMP分級比較TMP 0～1級與TMP 2～3級之間的差異

而絕經(jīng)后AMI患者IRA為LAD者年齡﹑高血壓及糖尿病在TMP 0～1級及TMP 2～3級兩組間無差異（P＞0.05）。但在TMP 0～1級組中患者的住院不良事件發(fā)生率及住院時(shí)間要明顯高于TMP 2～3級組，且TMP 0～1級的患者的EF要明顯較TMP 2～3級者低（P＜0.05）；TMP 0～1級患者的CTFC值明顯要慢于TMP 2～3級者（P＜0.01）。詳見表5。

表5 根據(jù)TMP分級比較LAD組TMP 0～1級與TMP 2～3級比較差異

線性回歸分析提示TMP分級與EF值呈正相關(guān)，TMP分級越高的患者其EF值越高（R2=0.324，P＜0.001），其散點(diǎn)圖及回歸直線如圖2；TMP分級同住院天數(shù)呈負(fù)相關(guān)，TMP分級越高的患者其住院時(shí)間越短（R2=0.168， P ＜ 0.05），如圖 3；TMP分級與住院期間不良事件的發(fā)生有明顯相關(guān)性，TMP分級較低的患者住院期間的不良事件的發(fā)生率更高（R2=0.442， P＜ 0.05）；TMP分級與 CTFC呈負(fù)性相關(guān)，TMP分級越高的患者其CTFC越低（R2=0.605， P ＜ 0.01），如圖 4。

圖2 TMP分級與EF值的線性回歸分析

圖3 TMP分級與住院天數(shù)的線性回歸分析

圖4 TMP分級與CTFC呈線性回歸分析

而IRA為LAD組的TMP分級與EF值呈正相關(guān)，TMP分級越高的患者其EF值越高（R2=0.196，P＜0.05），其散點(diǎn)圖及回歸直線見圖5；TMP分級同住院天數(shù)呈負(fù)相關(guān)，TMP分級越高的患者其住院時(shí)間越短（R2=0.204， P ＜ 0.05），見圖 6；TMP分級與住院期間不良事件的發(fā)生有明顯相關(guān)性，TMP分級較低的患者住院期間的不良事件的發(fā)生率更高（R2=0.400，P＜0.05）。TMP分級與CTFC呈負(fù)性相關(guān)，TMP分級越高的患者其CTFC越低（R2=0.745， P ＜ 0.01），見圖 7。

圖5 LAD組患者TMP分級與EF值的線性回歸分析

圖6 LAD組患者TMP分級與住院天數(shù)的線性回歸分析

圖7 LAD組TMP分級與CTFC呈線性回歸分析

3 討論

血管造影評估作為了解冠脈PCI術(shù)后心臟再灌注情況的一個(gè)有效及方便的方法，已被大量的臨床應(yīng)用。目前臨床應(yīng)用最廣泛的方法是TIMI分級[4]。過去認(rèn)為在血管成形術(shù)后TIMI達(dá)3級，可認(rèn)為該血管成形術(shù)是成功的，是心外膜血管再通的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。較低的TIMI分級將增加死亡率這已經(jīng)是研究較為明確的[6-7]。但目前研究發(fā)現(xiàn)在心肌灌注上TIMI 3級的患者之間仍有差別[5，7]，血管成形術(shù)成功達(dá)TIMI 3級的患者不代表心肌灌注就是良好的[8-9]。許多研究發(fā)現(xiàn)在梗死相關(guān)血管TIMI達(dá)3級的患者其心肌灌注及代謝仍有許多是不正常[5，10]。TIMI分級它僅是心外膜大血管及其分支血流速率達(dá)到正常水平的標(biāo)志，其未能反映微小冠狀動(dòng)脈的灌注狀態(tài)[10-11]。STEMI在PCI術(shù)后達(dá)TIMI3級但微循環(huán)灌注不足的患者的心肌存活率較差﹑心梗范圍更大，5年死亡率更高[9]。TIMI分級是一個(gè)半定量及分類值，相比連續(xù)變量在臨床實(shí)驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)效應(yīng)要差[1]。這提示目前臨床上應(yīng)用 TIMI 分級對心肌血流灌注狀態(tài)的評價(jià)有一定的局限性。

CTFC該方法簡易﹑客觀﹑定量﹑可重復(fù)的方法[1]，且不受造影導(dǎo)管的直徑﹑ 心率﹑ 血壓等的影響[1]，CTFC不受造影劑的注射速度計(jì)導(dǎo)管的大小影響[12-13]，但可能受冠脈內(nèi)注入硝酸甘油等藥物或治療方法的影響，但影響較小[13]，CTFC受體重﹑系統(tǒng)血壓﹑年齡及性別的影響較小[1，13]。本研究亦發(fā)現(xiàn)CTFC＞21還是CTFC≤21患者是否有高血壓基礎(chǔ)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合ST段改變，CTFC能預(yù)測AMI后成功的再灌注治療的風(fēng)險(xiǎn)及為增加額外的附加治療提供證據(jù)[13-14]。CTFC是一個(gè)能應(yīng)用于數(shù)值實(shí)驗(yàn)室評價(jià)冠脈血流的定量方法[15]。研究尚發(fā)現(xiàn)植入支架后患者的CTFC值要較快，直接的支架植入比先應(yīng)用球囊擴(kuò)張后再植入支架的者的CTFC值要教快，這可能與減少下游栓塞有關(guān)[14，16]。在IRA開放后增加的CTFC值是一個(gè)早期的冠脈微血管損害的指標(biāo)[15]。Gibson等[1]發(fā)現(xiàn)CTFC法測定血液流速判斷IRA 灌注要優(yōu)于TIMI 血流分級，并和患者住院期間的近期預(yù)后及遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。CTFC在溶栓后90造影結(jié)果可反映心肌再灌注的情況，可以作為住院期間及出院1個(gè)月內(nèi)的臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，與近﹑遠(yuǎn)期預(yù)后明顯相關(guān)；CTFC是院內(nèi)死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素；CTFC＜14提示著更好的臨床預(yù)后，CTFC＞40者為高風(fēng)險(xiǎn)，CTFC每增加10幀，院內(nèi)死亡率增加約0.7%。且較低的cTFc與隨訪2年時(shí)的生存率顯著相關(guān)[1，9]。本文中死亡的1例患者其CTFC為42，同樣亦大于40。TIMI3級的患者CTFC不一定就快，較快的CTFC可提高住院及出院后1月的臨床結(jié)果[17]。多因素回歸分析提示在PCI后較低的CTFC值是改善左室功能的強(qiáng)有力的預(yù)測因子[5]。梗死相關(guān)血管的CTFC值與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)性相關(guān)（r=-0.51，P=0.03）[5]。利用CTFC，我們發(fā)現(xiàn)在介入治療后TIMI達(dá)3級以上中仍有16.6%＞21，CTFC值較低患者的EF值較高，住院期間的心臟事件發(fā)生率也較低。這與Gibson等的研究是一致的[1，17]。但亦有研究指出CTFC是通過判定心外膜血管而間接判定微血管功能的灌注床的一個(gè)間接參數(shù)，CTFC未能有效的評價(jià)臨床預(yù)后，與臨床終點(diǎn)的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。本研究中亦發(fā)現(xiàn)在住院時(shí)間上CTFC＞21者為（8.77±3.44）d，而 CTFC≤ 21者為（8.4±2.25）d，兩者之間的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Gibson等的研究是不一致的[1，17]。本研究中， IRA 為 LAD 且 PCI術(shù)后的絕經(jīng)后AMI患者，CTFC＞21 組及CTFC≤21組除住院期間的不良事件之間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）之外， LAD組患者的EF值及住院時(shí)間的差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究中所有的絕經(jīng)后AMI患者的CTFC與EF值之間一定的線性相關(guān)，但在LAD組我們?nèi)笨床坏竭@種相關(guān)性，且無論在LAD組還是所有的絕經(jīng)后AMI患者，CTFC與住院時(shí)間無相關(guān)性。這跟我們的研究樣本量不夠大有一定的關(guān)系呢，還是CTFC未能很好的提示絕經(jīng)后AMI患者PCI術(shù)后的預(yù)后呢？在絕經(jīng)后IRA為LAD時(shí)，劃分冠脈血流速度的快慢是否還能按照Gibson的CTFC=21這個(gè)值呢？還是應(yīng)該進(jìn)行調(diào)整呢？這在大樣本研究的同時(shí)結(jié)合其他評價(jià)手段并需要我們對術(shù)后患者的長期跟蹤與隨訪。

2000年由Gibson等最初應(yīng)用TMP作為分析溶栓后患者死亡率的一個(gè)預(yù)測因子，發(fā)現(xiàn)TMP 3級的患者死亡率較低[2]。Alban等對ST段抬高心肌梗死患者的5年隨訪研究，同樣支持TMP作為心梗后死亡率的一個(gè)預(yù)測因子，并認(rèn)為TMP是心臟再灌注治療后心臟存活心肌程度的一個(gè)預(yù)測指標(biāo)[19]。在CLARITY-TIMI28實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TMP評價(jià)受損的心肌灌注，心梗后30d內(nèi)較差的心肌灌注要明顯較高的室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)發(fā)生率；即使在成功的PCI﹑TIMI3級﹑EF＞ 30%的患者中，TMP 0 ～ 2級患者室性心律失常的發(fā)生率，仍是TMP3級的2倍[20]。隨著研究的增多，TAMA'S等建議TMP應(yīng)成為臨床心肌灌注分析的一種常用方法[21]。

Alban在其研究中發(fā)現(xiàn)TMP 2 ～ 3級患者中有 90.6%TIMI達(dá) 3級，在 TMP 0 ～ 1級中有 41.7%患者TIMI同樣也達(dá)3級[19]。同樣在本研究中，我們也發(fā)現(xiàn)不是所有的TIMI 3級患者的心肌灌注都是良好的，本研究中TIMI 3級且TMP 3級的患者僅占TIMI 3級患者的56.67%，在TIMI 3級中還有6.67%患者處于TMP 0 ～ 1級。目前研究發(fā)現(xiàn)TMP較高的患者的CTFC較快[2，22]。本研究中TMP 0～ 1級患者的CTFC值明顯要大于TMP 2 ～ 3級者（38.89±17.03） VS （18.05±6.46）（P＜0.001），而在LAD組中TMP 0-1級患者的CTFC值亦明顯要大于TMP 2-3級者（30.33±8.61） VS （15.08±4.78）（P＜0.001）。同樣本研究TMP分級越高其CTFC越低，TMP分級與CTFC呈負(fù)性相關(guān)，TMP分級越高的患者其CTFC越低（R2=0.605，P＜0.001）。其在LAD組這種情況更明顯（R2=0.745，P＜0.001）。

國外的研究發(fā)現(xiàn)越高的TMP分級，其梗死面積越小，生存率越高，TMP分級與患者的心肌酶高低呈負(fù)相關(guān)，且TMP與EF值呈正相關(guān)[20，22]。有研究隨訪中發(fā)現(xiàn)TMP與EF有明顯的相關(guān)性，隨著在隨訪6月里TMP等級的升高預(yù)示著更好的左室EF值，保持TMP2-3級或者在PCI術(shù)后TMP改善能有較好的LVEF值及遠(yuǎn)期預(yù)后[22-24]。這說明心肌灌注得到良好的灌注，心肌壞死的面積減少，心肌酶的釋放也較少，對心臟的收縮功能影響也減少了[20]。也就不難理解TMP較高患者的死亡率較低，遠(yuǎn)期生存率較高。本研究同樣也發(fā)現(xiàn)在TMP 3級的患者的EF值相對較高（P＜0.05），住院期間心臟事件的發(fā)生率也較低，住院時(shí)間相對較短。同樣本研究中IRA為LAD且 PCI術(shù)后，TMP2-3級者較TMP 0-1級者的EF值明顯較高（41.33±3.56） VS（51.66±8.64）（P＜0.05），住院期間不良事件的發(fā)生率要低（83.3% VS 11.11%，P＜0.05），住院時(shí)間也明顯要少[（10.33±2.34） VS （8.17±1.79），P＜0.05]。且通過回歸分析發(fā)現(xiàn)在研究中的所有患者及LAD組患者TMP分級與EF值﹑住院期間不良事件的發(fā)生及住院時(shí)間的長短三者有明顯的線性相關(guān)（P＜0.05）。TMP對提示患者預(yù)后的指標(biāo)都有明顯的相關(guān)性。

本研究通過CTFC及TMP分級在絕經(jīng)后女性AMI患者PCI的臨床應(yīng)用分析，我們發(fā)現(xiàn)CTFC及TMP可以較好的作為絕經(jīng)后AMI患者PCI術(shù)后心肌灌注評價(jià)的好方法，可以客觀﹑簡便的分析心肌灌注水平，指導(dǎo)臨床治療，CTFC值較低﹑TMP分級較高的患者的預(yù)后較好。在絕經(jīng)后AMI女性的CTFC跟全人群比較是否應(yīng)該進(jìn)行調(diào)整呢？是否在按照TMP分級情況，選擇CTFC在（18.05±6.46）可能更加適合呢？在LAD經(jīng)校正后是否應(yīng)該更低呢？這需要我們在大樣本的研究中結(jié)合其他灌注分析方法進(jìn)行綜合比較和長期的臨床跟蹤及隨訪。本研究納入樣本量較少，沒有對PCI術(shù)后患者常規(guī)行SPECT檢查評估存活心肌。由于時(shí)間關(guān)系，目前研究病例仍處于隨訪觀察階段，未能提供研究病例的血管再狹窄﹑遠(yuǎn)期生存率及心血管事件的發(fā)生率等。由于TMP及CTFC各有其局限性[22]，是否將兩者結(jié)合來分析患者的心肌灌注情況會(huì)更加有效及合理呢？

[1] Gibson CM， Cannon CP， Daley WL， et al. For the TIMI 4 Study Group. TIMI frame count： a quantitative method of assessing coronary artery flow [J] . Circulation， 1996， 93（5）： 879-888.

[2] Gibson CM， Cannon CP， Murphy SA， et al. Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs[J]. Circulation， 2000，101（2）：125-130.

[3] Nahar T， Croft L， Shapiro R， et al. Comparison of four echcardiographic techniques for measuring left ventricular ejection fraction[J]. Am J Cardial， 2000， 86（12）：1358-1362.

[4] TIMI Study Group. The Thrombolysis in Myocardial Infarction （TIMI） trial， Phase I findings[J]. N Engl J Med，1985， 312（14）： 932-936.

[5] Hamada S， Nishiue T， Nakamura S， et al. TIMI frame count immediately after primary coronary angioplasty as a predictor of functional recovery in patients with TIMI 3 reperfused acute myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol， 2001， 38（3）： 666-671.

[6] The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator， streptokinase， or both on coronary-artery patency， ventricular function， and survival， after acute myocardial infarction[J]. N Engl J Med. 1993， 329（22）： 1615-1622.

[7] Simes RJ， Topol EJ， Holmes Jr DR， et al. Link between the angiographic substudy and mortality outcomes in a large randomized trial of myocardial reperfusion. Importance of early and complete infarct artery reperfusion. GUSTO-I Investigators [J]. Circulation， 1995， 91（7）：1923-1928.

[8] Mukherjee D， Moliterno DJ. Achieving tissue-level perfusion in the setting of acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol. 2000， 85（8A）： 39C-46C.

[9] Ito H， Maruyama A， Iwakura K， et al. Clinical implications of the “no reflow” phenomenon： a predictor of complications and left ventricular remodelling in reperfused anterior wall myocardial infarction[J]. Circulation. 1996， 93（2）： 223-228.

[10] De Luca G， Suryapranata H， Zijlstra F， et al. Symptomonset-to-balloon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty[J]. J Am Coll Cardiol. 2003， 42（6）： 991-997.

[11] Lee DP， Herity NA， Hiatt BL， et al. Adjunctive platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition with tirofiban before primary angioplasty improves angiographic outcomes： results of the TIrofiban Given in the Emergency Room before Primary Angioplasty （TIGER-PA） pilot trial[J]. Circulation， 2003， 107（11）：1497-1501.

[12] Vijayalakshmi Kunadian， Caitlin Harrigan， Cafer Zorkun， et al. Use of the TIMI frame count in the assessment of coronary artery blood ow and microvascular function over the past 15 years[J]. J Thromb Thrombolysis，2009， 27（3）：316-328.

[13] Li CM， Zhang XH， Ma XJ， et al. Relation of corrected thrombolysis in myocardial infarction frame count and ST-segment resolution to myocardial tissue perfusion after acute myocardial infarction[J]. Catheter Cardiovasc Interv， 2008， 71（3）：312-317.

[14] Ozdemir R， Sezgin AT， Barutcu I， et al. Comparison of direct stenting versus conventional stent implantation on blood ow in patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Angiology， 2006， 57（4）：453-458.

[15] Bickel C， Rupprecht HJ， Maimaitiming A，et al. The superiority of TIMI frame count in detecting coronary flow changes after coronary stenting compared to TIMI Flow Classification[J]. J Invasive Cardiol， 2002，14（10）：590-596.

[16] Loubeyre C， Morice MC， Lefevre T， et al. A randomized comparison of direct stenting with conventional stent implantation in selected patients with acute myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol， 2002， 39（1）：15-21.

[17] Gibson CM， Murphy SA， Rizzo MJ， et al. Thrombolysis In Myocardial Infarction （TIMI） Study Group.Relationship between TIMI frame count and clinical outcomes after thrombolytic administration[J].Circulation， 1999， 99（15）：1945-1950.

[18] Philipp K Haager， Philipp Christott， Nicole Heussen，et al. Prediction of Clinical Outcome After Mechanical Revascularization in Acute Myocardial Infarction by Markers of Myocardial Reperfusion[J]. J Am Coll Cardiol，2003， 41（4）：532-538.

[19] Alban Dibra， Julinda Mehilli， Josef Dirschinger， et al. Thrombolysis In Myocardial Infarction Myocardial Perfusion Grade in Angiography Correlates With Myocardial Salvage in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Stenting or Thrombolysis[J]. J Am Coll Cardiol， 2003， 41（6）： 925-929.

[20] Gibson CM， Cannon CP， Murphy SA， et al. Relationship of the TIMI myocardial perfusion grades， flow grades，frame count， and percutaneous coronary intervention to long-term outcomes after thrombolytic administration in acute myocardial infarction[J]. Circulation， 2002， 105（16）： 1909-1913.

[21] TAMA’S UNGI， VIKTOR SASI， IMRE UNGI， et al.Comparison of two visual angiographic perfusion grades in acute myocardial infarction[J]. Upsala Journal of Medical Sciences， 2009， 114（3）： 149-153.

[22] Jaroslaw Zalewski， Krzysztof Nycz， Tadeusz Przewlocki.Evolution of myocardial perfusion during primary angioplasty in spontaneously reperfused infarct-related artery Impact on long-term clinical outcomes and left ventricular function recovery[J]. International Journal of Cardiology， 2011， 147（1）：25-31.

[23] Hoffmann R， Haager P， Arning J et al. Usefulness of myocardial blush grade early and late after primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction in predicting left ventricular function[J]. Am J Cardiol，2003， 92（9）：1015-1019.

[24] Araszkiewicz A， Lesiak M， Grajek S et al. Effect of microvascular reperfusion on prognosis and left ventricular function in anterior wall myocardial infarction treated with primary angioplasty[J]. Int J Cardiol， 2007，114（2）：183-187.

Clinic characteristics of CTFC and TMP after PCI in postmenopausal women with acute myocardial infarction

NI Chumin1CAI Zhixiong1GUO Haisen1MA Guizhou1ZHU Zhidan1CHEN Ping1YU Danqing2
1.Department of Cardiovascular Medicine, Shantou Central Hospital(Shantou Hospital Affiliated to Zhongshan University), Shantou 515031, China; 2. Department of Cardiovascular Medicine, Guangdong General Hospital,Guandong Provincial Cardiovascular Institute, Guangzhou 510080, China

Objective To investigate the clinic characteristics of CTFC and TMP after PCI in postmenopausal women with acute myocardial infarction, especially in those who IRA was LAD, to guide the interventional reperfusion therapy of postmenopausal AMI patients and reduce complications of AMI, reduce AMI myocardium remodeling,protective cardiac function, and to improve the prognosis and survival rate of postmenopausal patients with AMI.Methods 38 postmenopausal women with AMI, who treated with emegency PCI in Guangdong General Hospital from May 2009 to May 2010 were selected. Their CTFC and TMP grade were determined. The differences and correlations of basic diseases such as hypertension and diabetes, ejection fraction, in-hospital cardiac events, length of hospital stay, and so on between poor myocardial perfusion group and good myocardial perfusion group were analyzed.Results The CTFC＞21 counted for 34.21% in after PCI in postmenopausal patients with AMI, while CTFC≤21 was 65.79%. At the meantime, the TMP 2-3 level accounted for 76.32%, and the TMP 0-1 level accounted for 23.68%. There were 16.6% CTFC ＞21, 6.67% with TMP 1-2 level in TIMI 3 level. The incidence of in-hospital cardiovascular events was lower in those patients who had CTFC≤21 and TMP 2-3 grade, while EF were higher（P＜ 0.05）. The in-hospital time were shorter in those patients whose TMP grade 2-3（P ＜ 0.05）. TMP and CTFC were negatively correlation（R2=0.605，P ＜ 0.001）. In the IRA of postmenopausal women with AMI which were LAD , there was no difference between the CTFC＞21 group and CTFC≤21 group in EF and in-hospital times（P＞0.05）. Also，the in-hospital cardiac events were lower in those who had CTFC≤21 and TMP 2-3 grade, whileEF were higher（P ＜ 0.05）. The in-hospital time were shorter in those patients whose TMP grade 2-3（P ＜ 0.05）. TMP and CTFC were negatively correlation（R2=0.745, P＜0.001）.Conclusion CTFC and TMP can be a better way to evaluate the myocardial perfusion after PCI in postmenopausal women with acute myocardial infarction, can objectively and easily analyze the level of myocardial perfusion, guide the clinical treatment. The outcomes are better in lower CTFC and higher TMP level.

Acute myocardial infarction; Postmenopausal; Myocardial perfusion; Percutaneous coronary intervention

R542.22

A < class="emphasis_bold"> [文章編號(hào)]]

] 2095-0616（2017）21-16-08

▲通訊作者

2017-07-28）