萬麗丹，伍洪昊，劉德明

（南昌大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，南昌 330006）

教育研究

神經(jīng)解剖學(xué)課程腦干教學(xué)中病案分析教學(xué)方法的研究

萬麗丹*，伍洪昊，劉德明

（南昌大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，南昌 330006）

一般來說，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的教學(xué)主要以理論課為主，這部分知識重要、復(fù)雜但又枯燥。為了讓學(xué)生更好的掌握這部分知識，筆者在教學(xué)過程中總結(jié)出一種比較系統(tǒng)又有利于學(xué)生理解的圖表教學(xué)法，在此基礎(chǔ)上再采用案例教學(xué)對臨床上腦干常見的病案進行剖析和解讀，以便加深學(xué)生對知識的理解。這種教學(xué)方式難易結(jié)合，深淺輪轉(zhuǎn)，簡便流暢，易操作易模仿，能舉一反三，不僅可以在腦干這個章節(jié)應(yīng)用，還可應(yīng)用于神經(jīng)解剖學(xué)各章節(jié)的教學(xué)。

腦干；神經(jīng)系統(tǒng)；案例教學(xué)；教學(xué)方法研究

人體解剖學(xué)是一門經(jīng)典的醫(yī)學(xué)形態(tài)科學(xué)，是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的基礎(chǔ)，又是學(xué)生學(xué)習(xí)臨床學(xué)科特別是外科學(xué)的必經(jīng)之路。如何從以往的“以教師為主體”的灌輸式教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為主體”，激發(fā)學(xué)生對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力成為我們的最終目標。案例教學(xué)法（Case-study method）是近年來在我國醫(yī)學(xué)教育改革中一種新興的教學(xué)方法，而解剖學(xué)具備非常強的實踐性、操作性，尤其適合案例教學(xué)法的推廣運用。本研究選取了解剖學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)中較復(fù)雜的腦干章節(jié)，將以往的傳統(tǒng)教學(xué)和案例教學(xué)有機結(jié)合進行了實踐性的應(yīng)用和探索。

1 研究對象

選擇南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院五年制本科學(xué)生226名，隨機分為傳統(tǒng)教學(xué)模式組120名，新教學(xué)模式組106名。

2 研究方法

兩組學(xué)生由同一教師授課，采用相同的教材，教學(xué)時數(shù)相同，教學(xué)環(huán)境及教學(xué)進度均一致。教學(xué)結(jié)束后，理論考核按照學(xué)校標準的考試程序執(zhí)行，兩組學(xué)生同時進行測試，測試題目相同，題型包括單選、多選、問答和病案分析，考試時間為90分鐘。密封閱卷，流水作業(yè)，同一教師批閱相同題型。問卷設(shè)計與調(diào)查在劉曉燕[1]和韋旭斌[2]的設(shè)計上加以改進，評估內(nèi)容包括學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)能力、自學(xué)能力、團隊協(xié)作能力和臨床實踐能力5項內(nèi)容?；厥盏膯柧碛肊xcel軟件建立數(shù)據(jù)庫，對問卷進行Cronbach α信度系數(shù)檢驗。使用SPSS 19.0軟件對學(xué)生考核成績和調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 傳統(tǒng)教學(xué)步驟

傳統(tǒng)教學(xué)化繁為簡地將中樞神經(jīng)系統(tǒng)的理論知識統(tǒng)一概括為位置、外形和內(nèi)部結(jié)構(gòu)三要素，須向?qū)W生強調(diào)知識點的層層遞進和提煉，歸納性圖表的應(yīng)用有助于學(xué)生系統(tǒng)、全面的掌握基礎(chǔ)理論知識。本文以腦干這個章節(jié)為例，運用現(xiàn)代多媒體技術(shù)，介紹腦干外形時引導(dǎo)學(xué)生從腹側(cè)面、背側(cè)面和側(cè)面三方面去觀察，要求學(xué)生充分利用聽課時間牢記腦干外形中的專業(yè)名詞，同時強調(diào)將腦干外形和內(nèi)部結(jié)構(gòu)結(jié)合起來，比如腦干外形中介紹的錐體，錐體的深面為錐體束，也就是說錐體的內(nèi)部結(jié)構(gòu)就是錐體束。當學(xué)生對腦干外形非常熟悉，對腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)也有一個初步的理解后，接下來介紹腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點：①經(jīng)腦干的上、下行纖維有不少在腦干內(nèi)交叉到對側(cè)；②灰質(zhì)被交叉的纖維分割成不連續(xù)的細胞團塊（神經(jīng)核）；③由于中央管在延髓上部和腦橋背側(cè)敞開成為第四腦室底，運動核與感覺核從在脊髓的腹、背關(guān)系變成為在腦干的內(nèi)、外關(guān)系；④腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)復(fù)雜。這里需要幫助學(xué)生重點理解由于中央管的逐漸背移和敞開，運動核和感覺核的位置關(guān)系發(fā)生了變化，因此在腦干內(nèi)部運動核是靠近中線的，感覺核是遠離中線的。

簡單來說，腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)包括腦神經(jīng)核、非腦神經(jīng)核、上行和下行纖維束以及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。其中腦神經(jīng)核按性質(zhì)不同分為7種。接下來引導(dǎo)學(xué)生把介紹腦干外形時提到的與腦干相連的10對腦神經(jīng)和腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)里腦神經(jīng)核團聯(lián)系起來，并對以上各部分內(nèi)容進行更詳細的講解和歸納。在教學(xué)實踐中，我們觀察到大部分學(xué)生在接受難度較高的知識點時總是傾向于表現(xiàn)出高度興趣和專注，甚至能當堂記住幾乎所有知識點的要素，這一現(xiàn)象體現(xiàn)出大一學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識旺盛的求知欲以及特別是對較抽象的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的探索欲?；诖?，案例教學(xué)法應(yīng)用而生。

2.2 案例教學(xué)步驟

教師選取事先準備好的臨床上常見的病案供學(xué)生探討，讓他們?nèi)D書館或上網(wǎng)收集資料，小組討論后以報告的形式提交病案分析的答案，再由教師審閱討論方案后做出評價和講解。需要注意的是，案例須符合教學(xué)大綱的要求，具有真實性、典型性、科學(xué)性、價值性和探索性，每份病案有完整的病史、檢查和診斷，設(shè)計有與所講內(nèi)容相關(guān)的討論，不能太深奧或太膚淺，要恰好能夠激發(fā)學(xué)生的求知欲和好奇心，這一教學(xué)方法在神經(jīng)系統(tǒng)其他章節(jié)中也能得到廣泛推廣。例如：患者，女，46歲。病史：頭暈、復(fù)視、頭痛、嘔吐，病情逐漸加重。體檢：右眼向內(nèi)側(cè)斜視，右側(cè)面肌萎縮、額紋消失、口角下垂，右側(cè)面部感覺異常，其他未見明顯異常。診斷：腦橋腫瘤。試繪圖說明腫瘤已經(jīng)壓迫了哪些結(jié)構(gòu)？教師在課堂上首先需要向?qū)W生強調(diào)“關(guān)鍵詞”、“關(guān)鍵字”這樣的字眼，以便提高學(xué)生對病案信息的高度敏感性，其次是引導(dǎo)學(xué)生自主思考、逐條比對、統(tǒng)一整合。具體解答方法如表1：

表1 臨床案例教學(xué)解答方法演示Tab. 1 Demonstration of questions and answers in a clinical case study

學(xué)生帶著每一條信息得出的疑問和老師給出的各種提示，基本可以得出只有病變出現(xiàn)在腦橋才可能同時具備以上體征，最終得出以下幾種疑似解答：①腫瘤的位置在延髓腦橋溝，壓迫了延髓腦橋溝的展神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)。②腫瘤的位置從腦橋背側(cè)近第四腦室底一直延伸到腦橋內(nèi)部，同時壓迫了腦橋內(nèi)的展神經(jīng)核、面神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核、三叉神經(jīng)腦橋核。③腫瘤的位置在從腦橋背側(cè)近第四腦室底，壓迫了腦橋內(nèi)的展神經(jīng)核、面神經(jīng)膝、前庭神經(jīng)核、三叉神經(jīng)腦橋核。究竟哪一種答案是正確的呢？顯然，解答①缺少了“面部感覺異常”這一表現(xiàn)；解答②中的展神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核和三叉神經(jīng)腦橋核三者位置較近，但面神經(jīng)核距離三者有一定距離，因此解答②尚不夠完美；解答③才是正確答案，也就是說損傷部位在腦橋的面神經(jīng)丘平面。此外，除解題之外，學(xué)生還會提出：腦橋腫瘤怎么長出來的？是什么性質(zhì)的腫瘤？切除腫瘤后是否也切除了腦橋的部分內(nèi)部結(jié)構(gòu)？腫瘤切除后的后遺癥有哪些？患者的感覺和運動是不是都出現(xiàn)了問題？腦橋腫瘤會不會影響延髓和中腦的功能？腫瘤切除術(shù)中，如何維持患者的心血管和呼吸的正常生理活動？針對大一醫(yī)學(xué)生的這些好奇，筆者建議由學(xué)院組織和派出學(xué)生代表在得到患者和醫(yī)護人員許可的情況下，針對神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的臨床診治進行采訪、錄影、回放的方式，幫助學(xué)生對病案進行更專業(yè)的討論和分析，加深學(xué)生對病案的理解。

3 考核與評價

3.1 考核成績的比較

為了科學(xué)評價腦干這個章節(jié)采用的圖表教學(xué)和案例教學(xué)相結(jié)合的新教學(xué)模式，實驗班和對照班在教學(xué)結(jié)束后統(tǒng)一參加了閉卷考試，考試內(nèi)容由腦干基礎(chǔ)知識和病案分析兩部分組成，兩部分考點各占50分，一方面考察學(xué)生的課后復(fù)習(xí)情況，另一方面檢驗學(xué)生對知識的總結(jié)、歸納和分析能力。結(jié)果顯示，兩個樣本在基礎(chǔ)知識這一模塊的得分均值差異較小，而在病案分析這一模塊的得分均值經(jīng)統(tǒng)計分析t檢驗有明顯差異，因此兩個樣本的總分也呈現(xiàn)出明顯差異（表2）。這一結(jié)果表明，腦干基礎(chǔ)知識的記憶和背誦對絕大多數(shù)大一醫(yī)學(xué)生來說，不構(gòu)成難度，這也是由于我們在解剖學(xué)教材的基礎(chǔ)上化繁為簡來易化教學(xué)內(nèi)容的緣故。但是，沒有試行案例教學(xué)法的班級普遍無法將臨床病例與基礎(chǔ)知識有機地結(jié)合起來，這個結(jié)合過程對新生來說其實的確存在不小的難度，從卷面看來學(xué)生主要表現(xiàn)出對解題的不自信，有些學(xué)生干脆放棄了解答；有些學(xué)生的解答表現(xiàn)為搜索枯腸的、非組織性的知識點的拼湊，但是仍然能證明他們對理論知識有較高程度的掌握；極少數(shù)學(xué)生才展現(xiàn)出分析水平，這里面固然有一些特殊的原因，例如學(xué)生非常好學(xué)、天資聰穎，或者收集到了歷年的課件和考卷，總之就是準備工作非常充分，這都是值得肯定的。當然，筆者為了強調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)授課中病案分析環(huán)節(jié)的必要性和重要性，的確存在突擊考驗學(xué)生對案例分析解題能力的嫌疑，但是這份比較教學(xué)研究只作為開展必要的教學(xué)內(nèi)容的前瞻性輔證，并不計入學(xué)生期末考試總成績。由于大部分學(xué)生對基礎(chǔ)知識的理解更多得停留在機械記憶的階段，短時間內(nèi)難以做到把神經(jīng)系統(tǒng)看作是一個融會貫通的整體，教師在教授神經(jīng)系統(tǒng)時必須在保證完成新內(nèi)容的同時，時時刻刻在課堂上幫助學(xué)生反復(fù)回顧和串聯(lián)，加深各知識點在學(xué)生腦海里的印象，以便在進行病案分析時可以全面調(diào)動各類有效信息，完成由點到面對知識的鋪陳和運用，記憶能力是準確解決病案分析的首要前提。其次，開展案例教學(xué)主要是引導(dǎo)學(xué)生如何分析、解題步驟如何，因此需要學(xué)生自己能積極思考，做到迅速動用理論知識的內(nèi)存，不斷地“問”，不斷地“否”，不斷地“肯定”，不斷地“加深記憶”。

表2 兩組學(xué)生考核成績的對比（±s，分）Tab. 2 Comparison of test scores between the two groups of the students (±s, points)

表2 兩組學(xué)生考核成績的對比（±s，分）Tab. 2 Comparison of test scores between the two groups of the students (±s, points)

分組 理論考核成績 病案分析考核成績傳統(tǒng)教學(xué)模式組 42.6±5.4 37.8±7.1新教學(xué)模式組 41.4±6.3 11.5±5.7 P值 ＞0.05 ＜0.01

3.2 問卷調(diào)查與評價效果

本課程教學(xué)方法的改進得到學(xué)生的普遍認可，發(fā)放調(diào)查問卷表106份，回收有效問卷106份，回收率100%。整體問卷信度系數(shù)Cronbach α＝0.943，Cronbach α＞0.8，故可以推斷問卷的內(nèi)在一致性較高，信度較好。調(diào)查結(jié)果見表3。

案例教學(xué)法的優(yōu)勢在于，通過生動形象的案例來展現(xiàn)抽象的理論知識，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生主動參與思考、討論和分析案例，學(xué)會自主學(xué)習(xí)，由被動地接受和儲存知識到主動地探索、分析和解決問題，培養(yǎng)學(xué)生主動求知、獨立思考、積極探索等人格特性。這樣，“教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體”的雙主動作用在教學(xué)中就充分體現(xiàn)出來，既可以調(diào)動和活躍課堂氣氛，又可以有效地提高學(xué)生提出、分析和解決問題能力，還能顯著加強學(xué)生們對知識的理解、記憶和運用，提升他們對神經(jīng)系統(tǒng)乃至解剖學(xué)和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，拓寬知識面，鍛煉獨立思考能力和團隊協(xié)作能力，發(fā)展創(chuàng)新性思維能力以及將所學(xué)知識運用到解決臨床問題的能力，從而取得良好的教學(xué)效果。

表3 學(xué)生對病案分析教學(xué)評價問卷調(diào)查結(jié)果（%）Tab. 3 Students, feedback on the case study method of teaching collected by questionnaire survey (%)

4 討論

案例教學(xué)法是近年教育部大力推崇的教學(xué)模式（教研[2015]1號），由哈佛大學(xué)法學(xué)院首先提出，隨后在商業(yè)管理、公共行政、法學(xué)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等多個學(xué)科領(lǐng)域得到廣泛的推廣和應(yīng)用，尤其以法學(xué)、商業(yè)管理和臨床醫(yī)學(xué)3個領(lǐng)域應(yīng)用得最為透徹。其核心是通過典型的案例，在教師的引導(dǎo)下，通過對案例仔細閱讀、深度思考、個性分析和獨立判斷以及充分討論，把隱含在案例中的基礎(chǔ)理論、基本原理和方法，甚至隱藏其中的特殊、超出常理的關(guān)鍵點進行解剖并最終得出結(jié)論，教師對學(xué)生的結(jié)論作出評判，指出合理和正確的部分，分析和解剖不當或錯誤的部分，鼓勵超出答案和合乎情理的判斷，并結(jié)合案例旁引相關(guān)的知識。

目前解剖學(xué)課程中神經(jīng)系統(tǒng)實施案例教學(xué)法存在的不足主要有以下幾方面：①耗時增加[3]。案例教學(xué)法花費教師大量時間去準備案例，設(shè)計和編寫教案。課堂上，師生要花時間分析、討論和總結(jié)案例，若案例選取不當，將會占用較多課時，傳授理論基礎(chǔ)的時間減少，影響教學(xué)進度和計劃的實施。②案例資料獲取不易。教師對病案進行分析講解時主要依賴文字和語言的描述，較少提供病患發(fā)病、主述或體檢時的圖片和視頻，學(xué)生對病案資料一知半解，似懂非懂，甚至由于難于理解和消化病案分析而對神經(jīng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)產(chǎn)生抵觸和膩煩心理。因此，對神經(jīng)系統(tǒng)這個章節(jié)采用案例教學(xué)法，不論案例難易程度如何，最好推出案例觀摩課和視頻課，這部分珍貴資料需要病患、教學(xué)醫(yī)院和臨床醫(yī)生的配合和貢獻，通過設(shè)立案例教學(xué)專項經(jīng)費，補充和完善病案的視頻資料，進一步推進“可視化”案例教學(xué)，提升學(xué)生對神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)理論知識和神經(jīng)疾患的綜合理解和開闊思維。學(xué)生則需要改變以往的學(xué)習(xí)習(xí)慣，在對理論知識有一個融會貫通后，聯(lián)系已學(xué)過的醫(yī)學(xué)知識進入解決問題的“準醫(yī)師”角色，培養(yǎng)主動學(xué)習(xí)、收集信息和處理問題的能力，促使學(xué)生將臨床知識和解剖學(xué)有機結(jié)合。

[1] 劉曉燕，于潔，洪思琦，等. PBL結(jié)合案例教學(xué)在兒科學(xué)理論課與見習(xí)一體化教學(xué)中的應(yīng)用. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（28）：8-10.

[2] 韋旭斌，官兵，牛學(xué)琴，等. 基于案例教學(xué)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的研究與實踐. 大家健康，2016，10（12）：281-282.

[3] 梁艷紅，孫倩美. 案例教學(xué)法培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新思維的探討. 中國病案，2014，15（5）：60-62.

A study of the case analysis method in teaching the brainstem chapter of the neuroanatomy course

Wan Lidan*, Wu Honghao, Liu Deming
(Department of Human Anatomy, Basic Medical College of Nanchang University, Nanchang 330006, China)

Generally speaking, the class for the central nervous system(CNS) mainly focused on theories, it is very important and complex, but also boring. To help students better understand the CNS structure and function, a systematic teaching method based on charts was summarized to make student understand easier, and then combined with case study to analysis of common brainstem diseases. This teaching method integrating complicated materials into simpler contents, easy to follow, operate and imitate, can learn by analogy. Also can be widely applied in other chapters of neuroanatomy besides the brainstem.

Brainstem; nervous system; case study; teaching method study

G642.1

A DOI：10.16705/ j. cnki. 1004-1850. 2017. 05. 019

2017-01-19

2017-09-10

南昌大學(xué)博士科研啟動基金

萬麗丹，女(1980年)，漢族，講師，博士

*通訊作者(To whom correspondence should be addressed)：2774265409@qq.com