郭興美，任凱，張熔熔 *

（1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二醫(yī)院病理科，無錫 214000；2 無錫太湖學(xué)院，蚌埠 214064）

甲狀腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

郭興美1，任凱2，張熔熔1*

（1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二醫(yī)院病理科，無錫 214000；2無錫太湖學(xué)院，蚌埠 214064）

目的探討甲狀腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌（clear cell renal carcinoma，CCRC）的臨床病理學(xué)特征。方法結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對1例甲狀腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的組織病理學(xué)、免疫組織化學(xué)特點進(jìn)行分析。結(jié)果本例患者為72歲老年女性，發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物1月入院。彩超檢查示：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。大體：腫瘤切面灰黃色，質(zhì)中，包膜完整。鏡下：腫瘤細(xì)胞呈圓形，胞漿透亮，核小而圓，排列呈巢狀和腺泡狀，間質(zhì)纖維組織較少，有血竇散在。免疫表型：瘤細(xì)胞主要表達(dá)CD10，CK(L)，EMA，Vimentin，Ki-67增殖指數(shù)約5%。結(jié)論甲狀腺轉(zhuǎn)移性CCRC為一種較少見的腫瘤，患者通常起病隱匿，易誤診，需通過病理組織學(xué)觀察及免疫組織化學(xué)標(biāo)記為其正確診斷提供可靠方法。

甲狀腺；腎透明細(xì)胞癌；轉(zhuǎn)移；病理學(xué)

甲狀腺轉(zhuǎn)移癌較少見，而發(fā)生于腎癌甲狀腺轉(zhuǎn)移的更是罕見[1]。早在1985年，Lasser等人進(jìn)行了一次大型的尸體解剖研究，統(tǒng)計得出，發(fā)生甲狀腺轉(zhuǎn)移的腫瘤所占比例為1.2%～22.4%，排名前三位的腫瘤分別是惡性黑色素細(xì)胞瘤（39%），乳腺癌（21%）和肺癌[1]。本文報道1例甲狀腺轉(zhuǎn)移性CCRC，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行回顧、復(fù)習(xí)。

材料和方法

1 材料

收集2016年南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二醫(yī)院病理科診斷的甲狀腺轉(zhuǎn)移性CCRC 1例手術(shù)切除送檢標(biāo)本，病例具有完整的臨床、病理及隨訪資料，經(jīng)兩位資深病理學(xué)專家閱片確診。

2 方法

標(biāo)本用10%福爾馬林液固定，取材后行脫水、石蠟包埋，常規(guī)4μm厚切片，HE染色，采用EnVision法行免疫組織化學(xué)染色，第一抗體均為即用型：CD10(SS2/36)、CD117(2E4、CK(H)(34βE12)、CK(L)(35βH11)、CK20(Ks20.8)、EMA(E29)、Vimentin(V9)、Ki-67(SP6)、TTF-1(SPT24)、Tg(TGB04+TGB05)、CK19(A53-B/A2.26)、CK7(OV-TL 12/30)。所用試劑均購自福州邁新生物有限公司)。

結(jié) 果

1 臨床資料

患者，女，72歲，6年前因腎癌在我院行手術(shù)治療，病理報告示：左側(cè)腎透明細(xì)胞癌，2016年因自主發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物1月再次來我院治療，頸部彩超：雙側(cè)甲狀腺內(nèi)見數(shù)個混合回聲團塊，右側(cè)較大者3.4cm ×2.4cm（圖1A），左側(cè)較大者0.9cm ×0.6cm，邊緣尚光整，結(jié)果提示：雙葉甲狀腺結(jié)節(jié)?；颊咝须p側(cè)甲狀腺切除手術(shù)，標(biāo)本送病理科檢驗。

2 病理學(xué)檢查

2.1 肉眼觀

患者右側(cè)甲狀腺組織切面見一灰黃色結(jié)節(jié)，大小3.2cm ×2.2cm ×2.0cm，質(zhì)中，包膜完整（圖1B），腫塊周圍及左側(cè)甲狀腺組織呈多結(jié)節(jié)狀，質(zhì)嫩。

圖1 Dopper超聲影像（A）和病理學(xué)肉眼觀（B）Fig. 1 A, Doppler ultrasonography image; B, gross view by naked eye

2.2 鏡檢

在患者甲狀腺中，腫瘤細(xì)胞呈圓形，胞漿透亮，核小而圓，排列呈巢狀和腺泡狀（圖2A），間質(zhì)纖維組織較少，散在血竇可見（圖2B）；腫瘤組織結(jié)節(jié)狀生長，未侵犯包膜，周圍合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫圖像，為大小不一的膠原結(jié)節(jié)（圖2C）。

圖2 組織病理學(xué)觀察。比例尺100μmFig. 2 Histopathological examination. Scale bar, 100μm

2.3 免疫表型

腫瘤細(xì)胞主要表達(dá)CD10（圖3A）、CK(L)、EMA、Vimentin（圖3B），Ki-67增殖指數(shù)約5%，TTF-1、Tg、CK19、CK7不表達(dá)。

討 論

1 臨床特征

甲狀腺具有豐富的血供，但其發(fā)生轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)病率很低。據(jù)國外最新一篇綜述報道顯示，轉(zhuǎn)移到甲狀腺的最常見的腫瘤占前三位是，腎癌（48.1%），結(jié)直腸癌（10.4%），肺癌（8.3%）[2]，但國內(nèi)資料研究顯示，居前三位的腫瘤分別肺癌（45.7%），食管癌（25.7%），乳腺癌（5.7%）[3]。CRCC在確診時約有25%～30%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，然而轉(zhuǎn)移到甲狀腺組織的CRCC僅占5%[4]，2012年，Alice等人通過文獻(xiàn)回顧復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，甲狀腺轉(zhuǎn)移性CRCC好發(fā)于女性，男女比例（1∶1.4）[2]，且常發(fā)生于本身存在異常的甲狀腺組織（如：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤）[5,6]，發(fā)病年齡多在原發(fā)性腫瘤切除后1個月至數(shù)年不等[7]，也有報道其發(fā)病間隔期長達(dá)19年之久[8]。其起病隱匿，多以甲狀腺進(jìn)行性增大的腫塊就診，極個別會出現(xiàn)吞咽困難[8]，因此容易誤診。

圖3 免疫組織化學(xué)檢測。A. CD10表達(dá)；B，vimentin表達(dá)；比例尺100μmFig. 3 Immunohistochemical examination. A, CD10 expression; B, vimentin expression; scale bar, 100μm

2 病理診斷

大體：多為結(jié)節(jié)狀腫物，包膜完整，切面質(zhì)中，灰黃色，個別可見囊腔形成[9]；鏡下：腫瘤細(xì)胞多排列呈實性巢狀或腺泡狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)多由薄壁小血管構(gòu)成，瘤細(xì)胞的胞質(zhì)透亮，細(xì)胞膜界限清楚，核圓且大小比較一致[10]，個別病例可出現(xiàn)混合性腫瘤圖像，如Olga等人報道的1例甲狀腺轉(zhuǎn)移性CRCC[11]，同時出現(xiàn)甲狀腺原發(fā)乳頭狀癌的病理圖像，腫瘤細(xì)胞排列呈分支乳頭狀，乳頭軸心為纖維血管間質(zhì)，乳頭表面腫瘤細(xì)胞核大、染色較深，沙礫體可見。而本例的特殊之處是，透明細(xì)胞腫瘤圖像周圍合并有大小不一的膠原結(jié)節(jié)，呈現(xiàn)出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的圖像。由此說明甲狀腺轉(zhuǎn)移性CRCC多發(fā)生于本身具有異常的甲狀腺組織，與文獻(xiàn)報道一致[5,6]；免疫表型：轉(zhuǎn)移性CRCC表達(dá)轉(zhuǎn)移來源部位腎臟的免疫標(biāo)記物，如vimentin、EMA、CD10[12]，而不表達(dá)甲狀腺自身的抗體TTF-1和Tg不表達(dá)[6]，而CD10為鑒別轉(zhuǎn)移性CRCC的首選抗體[10]。

3 鑒別診斷

3.1 甲狀腺原發(fā)性透明細(xì)胞癌

為甲狀腺濾泡型細(xì)胞癌的一種亞型，比較罕見，受TSH強烈刺激所致[12]，瘤細(xì)胞胞漿透明，核居中或偏位，鑒別點是：①可以找到濾泡或過度性濾泡結(jié)構(gòu)[12]，②免疫組織化學(xué)及特殊染色可鑒別：原發(fā)性的腫瘤，甲狀腺球蛋白(thyrgoolbuiln, TG)，TTF-1陽性，vimentin和CD10陰性，PAS陰性，而甲狀腺轉(zhuǎn)移性的CRCC不表達(dá)Tg和TTF-1，表達(dá)CRCC相關(guān)的免疫標(biāo)記vimentin、EMA和CD10，且PAS陽性[13,14]。

3.2 其他器官的透明細(xì)胞癌

如肺癌的透明細(xì)胞型，為肺大細(xì)胞癌的變型之一，主要由透明細(xì)胞構(gòu)成，呈巢狀或乳頭狀排列，胞質(zhì)較腎透明細(xì)胞癌豐富，核輕度異型，有時可見鱗癌或腺癌成分，表達(dá)肺臟相關(guān)的免疫標(biāo)記物，不表達(dá)EMA、CD10[14]。

4 治療與預(yù)后

轉(zhuǎn)移性CRCC預(yù)后通常較差，平均生存期＜12個月。然而據(jù)文獻(xiàn)報道，對于孤立性的甲狀腺轉(zhuǎn)移性CRCC，經(jīng)手術(shù)完整切除轉(zhuǎn)移病灶后，可取得較好的預(yù)后效果，5年中位生存率達(dá)30%～60%[15]，針刺活檢是甲狀腺轉(zhuǎn)移癌早期明確診斷的最好方法[10,16]，腎癌術(shù)后應(yīng)密切隨訪，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺轉(zhuǎn)移，應(yīng)立即手術(shù)切除治療。CRCC對放療及化療均不敏感，因此對轉(zhuǎn)移性CRCC而言，放化療不作為常規(guī)治療手段[17]，但是對于腫瘤對周圍組織侵犯嚴(yán)重，無法手術(shù)切除的病例，可選擇靶向藥物進(jìn)行分子靶向治療，索拉非尼是一種多靶點的酪氨酸激酶抑制劑，可以抑制腎癌的多種生長因子受VEGF、PDGF等，有相關(guān)文獻(xiàn)報道化療后可改善病人生命質(zhì)量[18]，王雷等人通過對158例轉(zhuǎn)移性CRCC患者進(jìn)行入組治療，研究發(fā)現(xiàn)，患者接受舒尼替尼治療比接受索拉菲尼獲得更長的總體生存期[17]。本例病人術(shù)后隨訪6個月，無復(fù)發(fā)。

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Renal clear cell carcinoma thyroid metastasis: a case report and literature review

Guo Xingmei1, Ren Kai2, Zhang Rongrong1*(1Department of Pathology, The Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Wuxi No.2 People’s Hospital, Wuxi 214000;2Taihu University of Wuxi, Wuxi, 214064, China)

ObjectiveTo investigate the clinicopathological features of renal clear cell carcinoma (CCRC) metastatic to thyroid gland.MethodsA thyroid metastasis from renal clear cell carcinoma case was analyzed using histopathology and immunohistochemistry combined with literature review.ResultsThe patient was a 72-year-old female with thyroid nodule identified for a month. Color Doppler ultrasonography examination showed bilateral thyroid nodules. Gross pathologic examination revealed grayish yellow tumor in complete capsule with medium texture. Histologic examination indicated tumor cells with clear cytoplasm, small and round nucleus,nested and acinar growth pattern, few interstitial fibrous tissue, and scattered sinusoid-like vascularity. Immunohistochemistry examination showed tumor cells were CD10, CK (L), EMA and vimentin positive with 5% of Ki-67 proliferation index.ConclusionCCRC thyroid metastasis is a rare tumor with which patients usually have concealed symptoms and are misdiagnosed easily. Combination of histopathology and immunohistochemistry provide a reliable method for a correct diagnosis.

Thyroid gland; renal clear cell carcinoma; metastasis; pathology

R361

A DOI：10.16705/ j. cnki. 1004-1850. 2017. 05. 014

2017-04-06

2017-09-25

郭興美，女（1990年），漢族，住院醫(yī)師

*通訊作者(To whom correspondence should be addressed)：zrr3161cn@sina.com