方新榮 金 浪

?

淺談我國社區(qū)居家失能老年人長期照護(hù)中社會支持系統(tǒng)存在的問題及其建議*

方新榮 金 浪

福建中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院

目前，我國城市失能老年人長期照護(hù)模式主要有居家式、機構(gòu)式和社區(qū)居家式三種。從實際情況以及未來發(fā)展趨勢來看，社區(qū)居家式照護(hù)模式能夠滿足我國失能老人的養(yǎng)老和照護(hù)需求，是解決失能老人機體功能衰退帶來的問題的有效方式。但是，在社區(qū)居家照護(hù)模式下，我國失能老人的社會支持系統(tǒng)還存在諸多問題。該文對社會支持系統(tǒng)存在的問題進(jìn)行分析，并有針對性地提出建議，以期完善失能老人長期照護(hù)的社會支持系統(tǒng)，提升失能老年人長期照護(hù)的質(zhì)量，從而整合社會資源，改善老年人的生命質(zhì)量，構(gòu)筑和諧的老齡化社會。

失能老年人 長期照護(hù) 社會支持系統(tǒng)

城市失能老年人長期照護(hù)問題是近年來普遍受關(guān)注的一個重要社會問題，也是人口老齡化、高齡化過程中所暴露出來的問題，其已經(jīng)成為制約我國養(yǎng)老體系發(fā)展的新瓶頸，如何突破這個瓶頸不僅關(guān)系到個人和家庭的幸福，也關(guān)系到我國能否成功應(yīng)對老齡化。建立一種新型的、能夠最大限度地滿足城市失能老年人不同層次的需求并提高其生活質(zhì)量的養(yǎng)老模式[1]，構(gòu)建并完善我國城市失能老人長期照護(hù)社會支持系統(tǒng)迫在眉睫，成為未來政府必須努力的方向。

1 相關(guān)概念的界定

1.1 失能老年人

根據(jù)社會的普遍認(rèn)知，失能老年人是指日常生活不能完全自理，須依靠他人照料的老年人。按照國際通行標(biāo)準(zhǔn)分析，吃飯、穿衣、上廁所、室內(nèi)走動、上下床、洗澡6項指標(biāo)中，若一到兩項“做不了”，可定義為“輕度失能”，三到四項“做不了”，則定義為“中度失能”，五到六項“做不了”，則定義為“重度失能”[1]。

1.2 長期照護(hù)

各國學(xué)者對于長期照護(hù)的定義各不相同。20世紀(jì)80年代，Kane為其下過定義，是指為缺少某些自我看護(hù)能力的人在健康、個人看護(hù)及社會需求方面提供的各項服務(wù)。鄔滄萍和謝楠認(rèn)為，老年人長期照護(hù)是指老年人由于其生理、心理受損，生活不能自理，因而在一個相對較長的時期，甚至在生命存續(xù)期內(nèi)都需要他人給予的各種幫助的總稱。OECD將長期照護(hù)定義為“向日常生活不能自理的失能人群長期提供的一系列服務(wù)，包括日常照料、康復(fù)以及基本醫(yī)療服務(wù)等”[2]。

1.3 社會支持系統(tǒng)

社會支持，通常指的是來自社會各方面的幫助和支持。William等人根據(jù)社會支持所提供資源的性質(zhì)，將其分成情感支持、信息支持、陪伴支持和物質(zhì)支持四類[3]。本文根據(jù)我國失能老年人“社區(qū)—居家式”長期照護(hù)的現(xiàn)狀及所需社會支持狀況，將社區(qū)居家式長期照護(hù)的社會支持系統(tǒng)按來源分為政府支持、社區(qū)支持、個人支持和輿論支持等四個部分。

2 長期照護(hù)模式

失能老年人長期照護(hù)問題已經(jīng)成為制約我國養(yǎng)老體系發(fā)展的新瓶頸，能否突破這個瓶頸不僅關(guān)系到個人和家庭的幸福，也關(guān)系到我國能否成功應(yīng)對老齡化。目前，國內(nèi)主要存在三種城市失能老年人長期照護(hù)模式，分別是家庭式長期照護(hù)模式、機構(gòu)式長期照護(hù)模式和社區(qū)居家式長期照護(hù)模式。

2.1 家庭式長期照護(hù)模式

家庭式長期照護(hù)模式是指老年人居住在家中，由家庭成員提供經(jīng)濟支持、生活照顧和精神慰藉。這是長期護(hù)理的傳統(tǒng)模式，也是最易被我國老年人接受的長期照護(hù)模式，同時具有我國憲法和《老年人權(quán)益保護(hù)法》的法律保障。但是，隨著第一代獨生子女大多已進(jìn)入婚育年齡，“421”家庭模式開始呈現(xiàn)出主流傾向，即四個老人、一對夫妻、一個孩子，使中間層承受著巨大的生活壓力和工作壓力。“空巢家庭”的增多、人口流動性增大，也使得該模式面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，老年人長期照護(hù)亟待尋找家庭之外的長期照護(hù)資源[4]。

2.2 機構(gòu)式長期照護(hù)模式

機構(gòu)式長期照護(hù)模式是指老年人集中居住于特定機構(gòu)(主要為福利機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu))，由機構(gòu)工作人員為其提供專業(yè)、連續(xù)的服務(wù)。該照護(hù)模式能夠使老年人得到全方位的生活、醫(yī)療服務(wù)，同時集體生活在一定程度上降低了老年人的孤獨感。但是，機構(gòu)式長期照護(hù)需要投入大量的人力、物力和財力，且回收周期長，照護(hù)費用較高，與我國“未富先老”的基本國情不符。此外，西方發(fā)達(dá)國家在老年人長期照護(hù)中出現(xiàn)的非人性化問題應(yīng)當(dāng)引起足夠注意。因此，非機構(gòu)式老年人長期照護(hù)更加符合我國國情，也更易被大多數(shù)老年人所接受。

2.3 社區(qū)居家式長期照護(hù)模式

社區(qū)居家式長期照護(hù)模式是指老年人居住在家庭或所在社區(qū)中，由社區(qū)內(nèi)的組織或機構(gòu)提供長期照護(hù)服務(wù)。20 世紀(jì)80 年代，民政部出臺發(fā)展城市社區(qū)服務(wù)業(yè)的政策，其中的“為老服務(wù)”可以看作是社區(qū)—居家式長期照護(hù)的開端。30多年后，國內(nèi)大多數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)都逐步建立并完善了社區(qū)為老服務(wù)。政府通過購買服務(wù)等形式，在不同程度上負(fù)擔(dān)長期照護(hù)服務(wù)所產(chǎn)生的費用。該模式避免了家庭式長期照護(hù)模式和機構(gòu)式長期照護(hù)模式的不足，投入相對較小，照護(hù)費用相對較低，服務(wù)方式靈活多樣，覆蓋面廣，而且迎合老年人的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，能夠最大限度地滿足老年人不同層次的需求并提高其生活質(zhì)量。因而，該模式應(yīng)當(dāng)成為我國解決城市老年人長期照護(hù)問題的首要選擇。

3 我國社區(qū)居家失能老人長期照護(hù)社會支持系統(tǒng)存在的問題

3.1 政策體系及配套措施不健全

《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中提出要將家庭養(yǎng)老與社會養(yǎng)老相結(jié)合，充分發(fā)揮家庭和社區(qū)的功能。《“十二五”養(yǎng)老社會服務(wù)體系建設(shè)專項規(guī)劃》提出創(chuàng)建中國特色的新型養(yǎng)老模式，并大力發(fā)展社區(qū)照料服務(wù)，把日間照料中心、托老所等社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施，納入小區(qū)配套建設(shè)規(guī)劃。但是，文件并沒有對社區(qū)居家長期照護(hù)的社會支持系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)定，失能老年人的長期照護(hù)問題存在城鄉(xiāng)差異和區(qū)域發(fā)展間的不平衡，政策在實施過程中缺少連貫性。社會支持系統(tǒng)作為失能老人接受長期照護(hù)的重要保障，是一個涉及政府、社會及個人的多層次復(fù)雜體系，需要針對失能老人長期照護(hù)所需的社會支持予以配套的政策和措施。

3.2 籌資渠道相對單一

目前國內(nèi)社區(qū)居家式失能老人長期照護(hù)主要還是依靠政府財政資金投入推進(jìn)為主，政府購買服務(wù)，補貼享受服務(wù)的困難老年人家庭。與此同時，各級民政局籌資渠道相對單一，大多是社會福利彩票的福利金，而社會福利彩票收入的不確定性，直接導(dǎo)致難以為社區(qū)居家長期照護(hù)的長足發(fā)展提供充足的資金支持，出現(xiàn)了社區(qū)居家長期照護(hù)的管理經(jīng)費和服務(wù)補貼經(jīng)費發(fā)生短缺的現(xiàn)象。

3.3 社區(qū)服務(wù)設(shè)施和功能不完善

社區(qū)是老年人生活和活動的主要場所，全方位的社區(qū)服務(wù)和完善的社區(qū)配套設(shè)施是老年人享受晚年生活和獲得較高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)條件，社區(qū)照護(hù)對老年人則顯得格外重要。但是，目前社區(qū)提供的還是以日常生活照顧和基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)為主[5]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用還有待加強，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)不僅僅只提供基本的醫(yī)療服務(wù)，還應(yīng)該為失能老人提供心理疏導(dǎo)、精神慰藉以及康復(fù)保健服務(wù)。社區(qū)居家照護(hù)過程中，提供照護(hù)服務(wù)的人員大多來自農(nóng)村、下崗或者無業(yè)的婦女和待業(yè)青年，雖然經(jīng)過短期的培訓(xùn)能夠勝任基本的照料工作，但是失能老人需要更為專業(yè)的護(hù)理，沒有經(jīng)過專業(yè)教育和系統(tǒng)培訓(xùn)的照護(hù)人員，因缺乏專業(yè)的護(hù)理知識而難以滿足失能老人的照護(hù)需求。雖然自愿者服務(wù)能夠在一定程度上彌補護(hù)理人員不足的缺陷，但因為對志愿者缺乏權(quán)威的管理，無法保證志愿服務(wù)的連續(xù)性，并不能完全有效地發(fā)揮作用。

3.4 缺乏有效的監(jiān)管制約機制

監(jiān)督制約機制是我國城市失能老年人社區(qū)居家長期照護(hù)的一個薄弱環(huán)節(jié)。目前，我國城市失能老年人社區(qū)居家式長期照護(hù)的監(jiān)管方面存在諸多問題，主要體現(xiàn)在監(jiān)管存在非正式、表面化的特征。對于籌集到的失能老年人長期照護(hù)服務(wù)發(fā)展資金，存在使用效率低下，且持續(xù)性、穩(wěn)定性較差；對于社區(qū)居家長期照護(hù)單位的設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、長期照護(hù)服務(wù)需求的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、收費標(biāo)準(zhǔn)等方面也并沒有專門的詳細(xì)的規(guī)定，同時缺少關(guān)于失能老年人長期照護(hù)服務(wù)人才的準(zhǔn)入機制，導(dǎo)致失能老人長期照護(hù)的服務(wù)質(zhì)量難以得到保證，各類長期照護(hù)服務(wù)人才良莠不齊，在服務(wù)過程中存在安全問題。

3.5 缺乏對長期照護(hù)護(hù)理員的培訓(xùn)

長期以來，我國缺乏系統(tǒng)的老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)的專業(yè)培訓(xùn)，在勞動部門對勞動技能的設(shè)置中，也難以找到老年護(hù)理員的工種，再加上目前國內(nèi)的大中專院校老年照護(hù)專業(yè)設(shè)置較少，與社區(qū)缺乏定向合作關(guān)系，使得社區(qū)專業(yè)照護(hù)者的供給來源有限，這就使得“專事有專人，專人有專責(zé)”的局面難以順利形成，導(dǎo)致照護(hù)人員的不專業(yè)，影響長期照護(hù)的質(zhì)量。

4 完善社區(qū)居家失能老人長期照護(hù)的社會支持系統(tǒng)建議

4.1 完善失能老人社會支持政策和配套設(shè)施

在政策戰(zhàn)略性和系統(tǒng)性完備的前提下，應(yīng)盡量完善配套措施，制定詳細(xì)的實施細(xì)則（如表1所示）。例如，建立嚴(yán)格的選拔制度，對應(yīng)聘人員的理論知識、專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗等方面進(jìn)行可行性考察，注重對被照護(hù)失能老年人予以用心、細(xì)心、耐心的觀察，并進(jìn)行定期考核；在培訓(xùn)及休假方面，對照護(hù)者的理論知識、綜合技能與臨床實踐等專業(yè)的培訓(xùn)要有具體可行的實施條例。

表1 社區(qū)居家失能老人長期照護(hù)服務(wù)需求

4.2 多渠道加大資金支持力度

目前，城市失能老年人長期照護(hù)的資金主要通過養(yǎng)老金、養(yǎng)老保險，或低保進(jìn)行支持，但相對分散，尚未形成強有力的制度保障模式。由于我國老齡化進(jìn)程發(fā)展迅速，政府在養(yǎng)老投入上的經(jīng)濟壓力進(jìn)一步增大。為了彌補財政缺口，減少長期照護(hù)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，可以借鑒國外經(jīng)驗。例如，可以借鑒德國、日本和韓國建立的長期護(hù)理社會保險制度，根據(jù)我國實際情況，結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、社會基本醫(yī)療保險、社會基本養(yǎng)老保險一起開展，便于控制資金管理的費用[6]。在年齡層次劃分方面則可以參照日本實行的方式，分為40～65歲和65歲以上兩類籌資標(biāo)準(zhǔn)，更具針對性。

同時鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險、慈善捐款等方式來推動失能老年人社區(qū)居家長期照護(hù)的發(fā)展，將保險、救助、慈善事業(yè)、社會福利等有機結(jié)合，以滿足老年人多樣化、多層次的護(hù)理需求[7]。根據(jù)失能老年人的實際承受能力，形成不同檔次的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，使有償服務(wù)、低償服務(wù)和無償服務(wù)同時并存，適合我國國情。這樣既實現(xiàn)了政府購買服務(wù)，又滿足了社區(qū)不同層次失能老人的服務(wù)需求，同時也能吸引私人投資，拓寬資金來源。

4.3 擴展社區(qū)的服務(wù)功能

各級社區(qū)居家式長期照護(hù)服務(wù)單位應(yīng)制定本區(qū)域內(nèi)失能老年人長期照護(hù)專項規(guī)劃，響應(yīng)政府號召，依托社區(qū)，調(diào)動社會力量廣泛參與，引導(dǎo)照護(hù)人員加強學(xué)習(xí)，完善醫(yī)療服務(wù)功能，發(fā)展失能老年人社區(qū)居家式長期照護(hù)業(yè)，進(jìn)一步完善社區(qū)為失能老年人服務(wù)的功能[8]。組織經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的長期照護(hù)服務(wù)團隊對轄區(qū)內(nèi)失能老年人提供上門服務(wù)；從由非專業(yè)人員提供的基本家政服務(wù)，如生活起居護(hù)理、采買、保潔、餐飲，向醫(yī)療健康服務(wù)、情感支持慰藉、突發(fā)事件處理等方面延伸，并重點開展慢性病健康管理工作[9]；定期開展公益講座、互動活動，邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者到社區(qū)為老年人傳授醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)、心理方面的知識，使失能老年人的生活更加充實。

4.4 健全完善監(jiān)督制約機制

對于“社區(qū)—居家式”長期照護(hù)單位的設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、長期照護(hù)服務(wù)需求的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、收費標(biāo)準(zhǔn)等，要從法律層面給予明確的界定和有力的監(jiān)管。對于各參與主體應(yīng)進(jìn)行必要的資質(zhì)審查，尤其是失能老年人長期照護(hù)服務(wù)人才的準(zhǔn)入機制[10]；對于籌集到的失能老年人長期照護(hù)服務(wù)發(fā)展資金，應(yīng)建立多方參與的第三方監(jiān)督管理和運營機制，保證所需資金的持續(xù)、穩(wěn)定、長期供給。為了保證并提升失能老年人長期照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量，必須建立內(nèi)部的質(zhì)量保證體系，規(guī)定質(zhì)量檢查監(jiān)督制度。各級監(jiān)管部門要定期和不定期地對各級“社區(qū)—居家式”長期照護(hù)單位的資格條件、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行抽查，例如現(xiàn)場檢查、翻閱相關(guān)檔案記錄、審核“社區(qū)—居家式”長期照護(hù)單位的自評報告等。對于檢查中存在的問題，政府相關(guān)部門要和長期照護(hù)單位協(xié)商制定出整改方案。若拒絕整改，或整改效果未達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，可以公開相關(guān)信息，限制其開展相關(guān)業(yè)務(wù)，減少國家資金扶持，或?qū)⑵涮峁┑姆?wù)排除在保險支付范圍以外甚至取締其開辦許可證。

4.5 加強服務(wù)隊伍培訓(xùn)

政府應(yīng)鼓勵醫(yī)學(xué)類、護(hù)理類院校根據(jù)實際需要，開設(shè)社區(qū)照護(hù)專業(yè)，將現(xiàn)行的護(hù)理課程與失能老年人長期照護(hù)的知識相結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)療和護(hù)理知識兼具的復(fù)合型人才，同時堅持理論知識、綜合技能與臨床實踐相結(jié)合，與社區(qū)簽訂長期供應(yīng)協(xié)議，建立相關(guān)專業(yè)的實習(xí)基地，以使他們更快地將學(xué)到的護(hù)理知識和技能投入到實際的照護(hù)服務(wù)工作中去[11]。同時，由民政部門牽頭，成立專門的教育培訓(xùn)機構(gòu)，對失能老年人長期照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)。各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立社區(qū)照護(hù)培訓(xùn)中心，制定切實可行的培訓(xùn)計劃，形成動態(tài)的培訓(xùn)與考核機制，確保失能老年人長期照護(hù)者的服務(wù)質(zhì)量[12]。

表2 失能老人照護(hù)服務(wù)人才培養(yǎng)模式

4.6 優(yōu)化個人支持

應(yīng)當(dāng)充分調(diào)動老年人的主觀能動性，鼓勵老年人互助，倡導(dǎo)健康老齡化、積極老齡化?？梢詤⒄諊馍鐓^(qū)服務(wù)的先進(jìn)經(jīng)驗，建立“時間儲蓄”機制，組織社區(qū)內(nèi)有部分生活自理能力的低齡老年人為高齡失能老年人提供基本家政服務(wù)，實行勞動時間儲蓄，等低齡老年人步人高齡時期，則可以享受低齡老人提供的等時義務(wù)服務(wù)的回報，且沒有人工價格上漲的擔(dān)憂，收入較低的家庭不必?fù)?dān)心難以負(fù)擔(dān)“社區(qū)—居家式”長期照護(hù)服務(wù)的費用[13]。

5 結(jié)束語

我國正面臨著老齡化問題突出、失能老人數(shù)量不斷上升的情況，整合家庭和社會資源、實行社區(qū)居家失能老人照護(hù)模式，能夠有效緩解失能老人的照護(hù)壓力；建立并完善失能老人長期照護(hù)社會支持系統(tǒng)，是保證社區(qū)居家式照護(hù)模式發(fā)揮作用的關(guān)鍵一環(huán)。完善失能老人社區(qū)居家照護(hù)的社會支持，必須完善失能老人社會支持政策和配套設(shè)施，多渠道加大資金支持力度，加強服務(wù)隊伍培訓(xùn)，健全完善監(jiān)督制約機制，擴展社區(qū)的服務(wù)功能及優(yōu)化個人支持。

[1] 黃方超,王玉環(huán).社區(qū)—居家式老年人長期照護(hù)評價指標(biāo)體系的研究[J].中華護(hù)理雜志,2011, 46(4):388-391.

[2] 張泓,蔡菲菲.構(gòu)建適合我國國情的居家—社區(qū)式老年人長期護(hù)理模式的意義與思路[J].中國實用護(hù)理雜志,2014, 30(16):51-54.

[3] 張嫻, 俞群, 徐東浩, 等. 社區(qū)失能老人一體化長期照料模式的探索與實踐[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(34):3942-3944.

[4] 黃方超.社區(qū)—居家式老年人長期照護(hù)評價指標(biāo)體系的構(gòu)建研究[D]．石河子: 石河子大學(xué), 2011:1-3.

[5] 李磊,施帆帆,張強,等.城市社區(qū)老年人社會支持現(xiàn)狀及影響因素分析[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,31(6): 412-415.

[6] Büscher A, Holle B, Emmert S, et al. Home care counseling for recipients of cash payments in the German long-term care insurance[J]. Zeitschrift fuer Gerontologie und Geriatrie, 2010, 43 (2):103-110.

[7] Olivares-Tirado P, Tamiya N, Kashiwagi M. Effect of in-home and community-based services on the functional status of elderly in the long-term care insurance system in Japan[J]. BMC Health Services Research, 2012(12): 239.

[8] 陳雪萍.以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期照護(hù)體系構(gòu)建[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2014, 35(9A):11-14.

[9] 丁玉琴,張建華,馬先軍, 等.社區(qū)老年人長期照護(hù)需求及多元化模式的研究[J]. 中國實用護(hù)理雜志,2013, 29(15):8-11.

[10] 黃方超,王玉環(huán).社區(qū)—居家式老年人長期照護(hù)評價指標(biāo)體系的研究[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(4):388-391.

[11] Li Yong, Jensen Gail A. The impact of private long-term care insurance on the use of long-term care[J]. Inquiry (Rochester), 2011, 48(1): 34-50.

[12] Putnam Michelle. Perceptions of difference between aging and disability service systems consumers: implications for policy initiatives to rebalance long-term care[J]. Journal of Gerontological Social Work, 2011, 54 (3): 325-342.

[13] Lakin K Charlie, Scott Naomi, Larson Sheryl, et al. Changes in service recipients and expenditures in Medicaid long-term services and supports programs for persons with intellectual and developmental disabilities, 1998-2008[J]. Intellectual and Developmental Disabilities, 2010, 48(1): 80-83.

福建省科技廳軟科學(xué)項目“閩臺兩岸城市失能老人‘社區(qū)—居家式’長期照護(hù)的社會支持體系的比較研究”（編號：2016R0040）。