陳代剛，熊春華，邱 丹，杜 飛，黃 毅，劉代順

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院呼吸科 563000）

·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.025

內(nèi)科胸腔鏡下冷凍聯(lián)合高頻電刀技術(shù)治療結(jié)核性包裹性胸腔積液臨床療效*

陳代剛，熊春華，邱 丹，杜 飛，黃 毅△，劉代順

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院呼吸科 563000）

目的探討內(nèi)科胸腔鏡下冷凍聯(lián)合高頻電刀技術(shù)治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的臨床療效。方法選取2015年6月至2016年6月該院診斷為結(jié)核性包裹性胸腔積液患者38例，根據(jù)是否采用胸腔鏡介入治療分為兩組，介入組（n=20例）內(nèi)科胸腔鏡下冷凍聯(lián)合高頻電刀技術(shù)治療；對(duì)照組（n=18例）胸腔置管胸腔積液引流術(shù)并注入尿激酶治療。兩組在術(shù)后均給予抗結(jié)核治療。結(jié)果介入組胸腔分隔、粘連顯著減少，胸膜肥厚減輕，胸腔導(dǎo)管留置時(shí)間和住院時(shí)間縮短，且住院費(fèi)用無明顯增加,較對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)后2個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)介入組患者第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）和用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%）較對(duì)照組顯著增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論內(nèi)科胸腔鏡下冷凍聯(lián)合高頻電刀技術(shù)治療結(jié)核性包裹性胸腔積液有顯著的臨床療效。

結(jié)核性胸膜炎；包裹性胸腔積液；胸腔鏡；高頻電刀；冷凍療法

結(jié)核性包裹性胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見疾病，治療方法是使用抗結(jié)核藥與胸腔穿刺，經(jīng)治療后胸腔積液消失并獲得治愈，但是結(jié)核分枝桿菌使病變胸膜極易出現(xiàn)大量纖維條索增生而導(dǎo)致嚴(yán)重包裹，胸腔積液引流困難，甚至導(dǎo)致胸膜嚴(yán)重粘連肥厚，引起胸廓塌陷，影響患側(cè)肺功能[1]。傳統(tǒng)方法經(jīng)胸腔穿刺或胸腔置管注入尿激酶，使纖維蛋白溶解，臨床療效欠佳[2-3]。目前內(nèi)科胸腔鏡下使用冷凍技術(shù)或高頻電刀技術(shù)治療結(jié)核性包裹性胸腔積液臨床療效肯定[4]。本科在內(nèi)科胸腔鏡下采用冷凍聯(lián)合高頻電刀技術(shù)治療結(jié)核性包裹性胸腔積液，取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2016年6月在本院診斷為結(jié)核性包裹性胸腔積液患者38例，其中男22例，女16例，年齡18～65歲，平均（32.5±4.6）歲，起病時(shí)間4～24周，平均（6.5±3.8）周，主要有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、消瘦、胸痛癥狀。病變以單側(cè)為主，雙側(cè)2例，合并肺結(jié)核10例。術(shù)前均簽署知情同意書，并得到本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)?？菇Y(jié)核治療有效，術(shù)后2個(gè)月隨訪肺功能第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）和用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%）。根據(jù)是否采用胸腔鏡介入治療分為介入組及對(duì)照組。 介入組20例，男 12 例，女8例，年齡20～65歲，采用內(nèi)科胸腔鏡下介入治療（冷凍聯(lián)合高頻電刀）；對(duì)照組18例，男9例，女9例，年齡19～64歲，常規(guī)胸腔置管胸腔積液引流術(shù)并注入尿激酶。依據(jù)結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）以發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣促為呼吸道癥狀，伴有盜汗、消瘦等結(jié)核全身中毒癥狀；（2）胸腔積液結(jié)果符合結(jié)核性胸膜炎表現(xiàn)；（3）經(jīng)胸部CT或胸腔超聲證實(shí)為包裹性胸腔積液；（4）病理活檢證實(shí)為結(jié)核性胸膜炎；（5）抗結(jié)核治療有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲或大于80歲；有胸腔鏡檢查禁忌證[5]，不同意接受胸腔鏡檢查。

1.2方法

1.2.1胸膜腔包裹判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者胸膜腔包裹范圍由胸膜腔三維超聲和X線片聯(lián)合評(píng)定[6]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為肺動(dòng)度良好，胸膜腔無陰影；1分為肺動(dòng)度可疑不良，包裹部分占同側(cè)胸腔比例小于5%；2分為包裹部分占同側(cè)胸腔比例5%～25%；3分為肺動(dòng)度不良，包裹部分占同側(cè)胸腔比例26%～50%；4分為包裹部分占同側(cè)胸腔比例大于50%。

A：包裹胸腔積液；B：高頻電刀切割粘連帶；C：第1次介入治療后
圖1內(nèi)科胸腔鏡下冷凍聯(lián)合高頻電刀技術(shù)治療結(jié)核性包裹性胸腔積液治療前后效果圖

表1 兩組患者治療后相關(guān)資料的比較

1.2.2治療器械 OLYMPUS LTF-240型可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡，軟性穿刺套管（Trocar套管），庫藍(lán)K300冷凍治療儀和德國愛爾博高頻電刀（ERBE VIO 200s+APC2）。

1.2.3治療方法 兩組患者均給予抗結(jié)核及對(duì)癥治療，介入組術(shù)前對(duì)凝血功能、心肺功能進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，1 d內(nèi)胸腔 B超定位，選擇進(jìn)鏡點(diǎn)，如胸腔積液量少，胸腔內(nèi)注入過濾空氣300～500 mL，形成人工氣胸。術(shù)前10 min靜脈注射咪達(dá)唑侖2～3 mg，枸櫞酸芬太尼10～20 μg鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜評(píng)分為2～3分），進(jìn)行血壓、心電、脈搏及血氧飽和度監(jiān)測，給予吸氧，常規(guī)消毒鋪巾，以0.2%利多卡因5～10 mL局部浸潤麻醉，切長約1.5 cm手術(shù)切口。然后對(duì)皮下組織逐層鈍性分離，將Trocar套管插入胸膜腔，拔出管芯，置入胸腔鏡，對(duì)胸腔病變檢查，如胸腔內(nèi)包裹廣泛粘連時(shí)，用高頻電刀探頭（30～40 w），切斷肥厚的粘連帶，用活檢鉗取出粘連帶及壞死組織或負(fù)壓吸出。當(dāng)粘連帶有血管時(shí)，先凝固止血，再行烙斷，對(duì)臟、壁層胸膜表面纖維膜或包裹病灶使用高頻電刀不易剝脫。損傷較大時(shí)，此時(shí)選用冷凍治療，將探針的金屬末端垂直或切線位與纖維包裹病灶或纖維膜充分接觸，啟動(dòng)探頭15～30 s，使探針頂端與纖維組織粘連，將胸腔鏡與冷凍探針同時(shí)拔出，使冷凍的纖維組織成片撕脫（圖1）。對(duì)照組常規(guī)在胸腔 B超引導(dǎo)下置入導(dǎo)管引流胸腔積液，當(dāng)無胸腔積液引流出后，注入用生理鹽水20 mL溶解的尿激酶10 MU，然后夾閉引流管，1 d后打開引流管再次胸腔引流，盡量將胸腔積液引流干凈，復(fù)查胸腔B超，根據(jù)胸腔積液包裹情況必要時(shí)再次注入尿激酶10 MU，直至其最大腔直徑小于2 cm不宜抽出為止。

1.2.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：分為短期療效和長期療效，短期療效判定時(shí)間為1個(gè)月內(nèi)，比較兩組胸悶、氣促消失時(shí)間，導(dǎo)管留置時(shí)間，住院時(shí)間，住院費(fèi)用。術(shù)后2個(gè)月隨訪觀察肺功能改善時(shí)間為2個(gè)月，比較兩組肺功能（分別測量 FEV1及FVC 占預(yù)計(jì)值的百分比），胸膜腔包裹范圍的評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1治療前胸膜腔包裹評(píng)分 治療前均評(píng)分為2分以上，其中2分3例，3分28例，4分7例。兩組臨床情況和胸腔積液的包裹，情況基本相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2治療后相關(guān)資料比較 對(duì)照組胸悶、氣短癥狀消失時(shí)間，導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間較胸腔鏡下介入組明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；介入組住院費(fèi)用較對(duì)照組無明顯增加，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過上述治療2個(gè)月后，介入組胸膜包裹范圍、肺功能（FEV1%和FVC%）與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

3 討 論

結(jié)核性胸膜炎是最常見的胸膜疾病，4%～23%患者感染結(jié)核分枝桿菌后會(huì)出現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎[7]；治療方法主要是采用全身抗結(jié)核治療，由于胸腔積液中含有大量的纖維蛋白、纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物，使胸腔積液變得黏稠，同時(shí)產(chǎn)生蛋白凝塊，形成纖維素，導(dǎo)致胸膜發(fā)生纖維性粘連、增厚、包裹，形成包裹性胸腔積液,導(dǎo)致胸腔穿刺或引流失敗。既往經(jīng)胸腔內(nèi)注入尿激酶溶解纖維蛋白[8]，但尿激酶溶解纖維蛋白臨床效果較差。同時(shí)包裹降低了病變部位藥物濃度，導(dǎo)致抗結(jié)核治療效果不理想，使胸膜厚度增加和胸廓塌陷，患側(cè)肺體積縮小，肺功能下降，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。由此可見，常規(guī)治療結(jié)核包裹性胸腔積液的方法總體效果欠佳，由于胸腔鏡下介入技術(shù)發(fā)展，治療結(jié)核包裹性胸腔積液取得較好的臨床效果[9-10]。但單獨(dú)使用一種介入治療方法治療結(jié)核包裹性胸腔積液，其出血、損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床療效相對(duì)較差。

本研究采用內(nèi)科胸腔鏡兩種介入方法聯(lián)合治療結(jié)核性包裹性胸腔積液，其效果明顯，損傷小，并發(fā)癥少。這是因?yàn)橹币曄聦?duì)胸腔病變進(jìn)行檢查，如胸膜腔內(nèi)有廣泛粘連帶，胸膜之間間隙較寬者，此時(shí)采用高頻電刀，高頻電刀的原理是電流可以以極高的密度流向呈電阻性的組織，使電極邊緣有限范圍內(nèi)的組織迅速放熱而被烙斷，使粘連帶切斷。用活檢鉗取出粘連帶及壞死組織或負(fù)壓吸出，當(dāng)遇見粘連帶有血管時(shí)，高頻電刀通過電凝使血管中血液凝固，代替結(jié)扎止血，再行烙斷。使用高頻電刀割胸膜表面的纖維膜或包裹病灶時(shí)損傷性較大，引起燃燒風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)選用冷凍治療較為安全。冷凍治療通過冷凍探頭的超低溫作用，以凍切胸膜表面纖維膜或包裹病灶，不易刺激肉芽組織增生，將探針的金屬末端與纖維包裹病灶或纖維膜充分接觸，產(chǎn)生較好的冷凍效果；啟動(dòng)探頭15～30 s，使探針頂端與纖維組織粘連在一起，同時(shí)拔出胸腔鏡與冷凍探針，能使纖維組織或包裹病灶成片撕脫。如冷凍撕脫病灶有出血時(shí)，此時(shí)可給予電凝止血。所以，冷凍與高頻電刀兩者聯(lián)合使用能避免出血、損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高，清除纖維包裹量大、清除速度快、清除時(shí)間短、清理較為干凈徹底，治療后療效確切，不易發(fā)生肉芽組織增生。通過兩組比較，介入組更能促進(jìn)胸膜表面毛細(xì)血管、淋巴管通暢，使胸膜再吸收能力增加，減少胸腔積液的生成，減少胸腔分隔和粘連，減輕胸膜增厚，促進(jìn)了肺的盡早復(fù)張，減輕肺功能的損害，臨床癥狀消失快，縮短胸腔導(dǎo)管留置時(shí)間和住院時(shí)間，且住院費(fèi)用較對(duì)照組無明顯增加。

[1]Akerberg D,Posaric-Bauden M,Isaksson K,et al.Prevention of pleural adhesions by bioactive polypeptides - a pilot study[J].Int J Med Sci,2013,10（12）:1720-1726.

[2]周曉宇,孫耕耘,李偉,等.內(nèi)科胸腔鏡對(duì)結(jié)核性胸腔積液的診斷價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44（22）:3045-3047.

[3]van der Sluis PC,Ruurda JP,van der Horst S,et al.Robot-assisted minimally invasive thoraco-laparoscopic esophagectomy versus open transthoracic esophagectomy for resectable esophageal cancer,a randomized controlled trial （ROBOT trial）[J].Trials,2012,46（13）:230.

[4]高輝,管媛.內(nèi)科胸腔鏡冷凍與高頻電刀技術(shù)治療結(jié)核性包裹性胸腔積液臨床研究[J]．臨床肺科雜志,2016,21 （2）:307-309.

[5]DePew ZS,Wigle D,Mullon JJ,et al.Feasibility and safety of outpatient medical thoracoscopy at a large tertiary medical center:a collaborative medical-surgical initiative[J].Chest,2014,146（2）:398-405.

[6]Zhu Z,Donnelly E,Dikensoy O,et al.Efficacy of ultrasound in the diagnosis of pleurodesis in rabbits[J].Chest,2005,128（2）:934-939.

[7]Kim HJ,Iee HJ,Kwon SY,et al.The prevalence ofpulmonary parenchymal tuherculosis In patient with tuberculous pleulitis[J].Chest,2006,129（5）:1253-1258.

[8]瞿章書,徐小平，楊榮強(qiáng),等．尿激酶胸腔內(nèi)注射治療包裹性胸腔積液31例[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（4）：284-285．

[9]董學(xué)敏,朱秀華,張建英,等.電子內(nèi)科胸腔鏡輔助治療早期結(jié)核包裹性胸腔積液的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18（11）:1182-1185.

[10]王鈞,吳萬鵬,孫順興,等．局麻下胸腔鏡治療結(jié)核性包裹性胸膜炎的療效分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（3）：267-270.

貴州省遵義市科技計(jì)劃基金資助項(xiàng)目（遵市科合社字[2013]022號(hào)）。

陳代剛（1980-），主治醫(yī)師，本科,主要從事呼吸系統(tǒng)疾病研究。△

,E-mail:huangyi902@126.com。

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