沈松柏,呂維富,華雙一,胡四毛

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院介入放射科，合肥 230001；2.海軍安慶醫(yī)院介入放射科，安徽安慶 246003）

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.006

不同栓塞劑在體-肺循環(huán)瘺導(dǎo)致大咯血患者經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療中的療效比較*

沈松柏1,2,呂維富1△,華雙一2,胡四毛2

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院介入放射科，合肥 230001；2.海軍安慶醫(yī)院介入放射科，安徽安慶 246003）

目的評估應(yīng)用不同栓塞劑進行支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血合并體-肺循環(huán)瘺（SPS）的療效差別。方法回顧分析2005年3月至2014年2月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院98例合并SPS大咯血患者的臨床及影像學(xué)資料，其中支氣管擴張72例、肺結(jié)核18例、肺癌8例，所有患者均行介入栓塞治療。根據(jù)應(yīng)用的栓塞劑材料不同分為明膠海綿栓塞組和聚乙烯醇顆粒栓塞組。所有患者均在術(shù)后1 d，1、3、6個月，1、2年進行隨訪，并采用Ridit分析。結(jié)果98例大咯血患者均行數(shù)字減影血管造影證實，其中合并肺動脈瘺84例，肺靜脈瘺12例，混合瘺2例；單純性支氣管動脈-肺循環(huán)瘺（BPS） 32例，支氣管動脈與非支氣管動脈同時存在肺循環(huán)瘺62例，單純非BPS 4例。兩組均無異位栓塞、截癱、食管氣管痿、皮膚缺血壞死等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后1 d，1、3、6個月，1、2年的隨訪提示48例明膠海綿栓塞組中治愈20例，顯效18例，有效6例，無效4例，有效率91.7%；50例聚乙烯醇顆粒栓塞組中治愈38例，顯效8例，有效4例，無效0例，有效率100.0%。兩組療效經(jīng)Ridit分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療SPS導(dǎo)致的大咯血安全有效，創(chuàng)傷較小，應(yīng)用聚乙烯醇顆粒栓塞可以降低咯血的遠期復(fù)發(fā)率。

支氣管動脈；咯血；肺循環(huán)；栓塞

支氣管動脈-肺循環(huán)瘺（bronchial artery to pulmonary circulation shunt,BPS）是指支氣管動脈與肺動脈或（和）靜脈間的異常直接分流，同時合并咯血和心肺病變等一系列臨床病征。BPS在咯血患者中約占3%，既可以是咯血的原發(fā)病因，也可以繼發(fā)在心肺疾病的基礎(chǔ)上，并加重咯血和心肺疾病的進展。支氣管動脈栓塞術(shù)（bronchial arterial embolization,BAE）是治療BPS合并大咯血患者的有效方法[1]。應(yīng)用于止血的常用栓塞劑是明膠海綿顆粒和聚乙烯醇（polyvinyl alcohol,PVA）顆粒，前者為短效栓塞劑，一般再通時間為14 d，后者則為永久性栓塞劑。BPS合并大咯血患者的病理生理學(xué)狀況不同于單純大咯血者，前者常存在體循環(huán)和肺循環(huán)系統(tǒng)廣泛的側(cè)支循環(huán)形成及支氣管動脈-肺動（靜）脈瘺。如果栓塞劑選擇不當容易造成組織壞死和異位栓塞，因此，選擇合適的栓塞劑尤為重要。有關(guān)這方面的研究少見報道，筆者就安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院2005年3月至2014年2月的臨床工作進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院2005年3月至2014年2月324例因咯血行栓塞治療患者的住院病歷。經(jīng)造影證實98例存在BPS，其中男76例，女22例，年齡19～87歲，平均（45.2±8.3）歲。術(shù)前行影像學(xué)檢查提示支氣管擴張72例、肺結(jié)核18例、肺癌8例。所有患者均符合以下條件之一為介入治療適應(yīng)證：（1）有活動性大咯血，咯血量大于每24小時600 mL 或每次大于100 mL；（2）經(jīng)過內(nèi)科保守治療無效的反復(fù)咯血；（3）病變范圍廣，無法行外科手術(shù)治療；（4）肺癌合并咯血，無外科手術(shù)指征。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1血管造影 主要設(shè)備：日本東芝懸吊式數(shù)字減影血管造影機（DFP8000D），美國MARK Ⅴ高壓注射器。局部麻醉滿意后采用改良的Seldinger技術(shù)，選用導(dǎo)管有Cobra、Yashiro、Simmons、胃左動脈導(dǎo)管、豬尾巴導(dǎo)管、3 F Progreat微導(dǎo)管等。首先常規(guī)在胸主動脈中段氣管隆嵴水平上下尋找支氣管動脈，根據(jù)病灶分布范圍，選擇附近肋間動脈、鎖骨下動脈，膈動脈等體動脈造影，必要時用豬尾巴導(dǎo)管行非選擇性胸主動脈造影全面?zhèn)刹槌鲅熑蝿用}，后選擇性或超選擇性插管行栓塞治療。造影方法：支氣管動脈、肋間動脈等，速率1～2 mL/s，總量每次5～8 mL，幀頻3～5幀/秒，壓力1 379 kPa（200 PSI,1 PSI =6.895 kPa）；鎖骨下動脈，速率5～8 mL/s，每次總量12～15 mL，5～7幀/秒，壓力2 069 kPa（300 PSI）；胸主動脈，速率20 mL/s，每次總量30 mL，15幀/秒，壓力4 137 kPa（600 PSI）。

1.2.2栓塞技術(shù) （1）明膠海綿栓塞組：根據(jù)血流速度不同，選擇不同大小的明膠海綿顆粒；循環(huán)時間在1 s以內(nèi)、1～3 s和3 s以上者分別選用直徑為1 000 μm以上、760～1 000 μm和560～750 μm的明膠海綿顆粒（杭州艾力康公司）作為栓塞劑?；旌蠈Ρ葎┰谕敢曄陆?jīng)導(dǎo)管栓塞，必要時在主干栓塞2 mm×2 mm×6 mm明膠海綿條，直至主干“鑄型”。（2）PVA栓塞組：根據(jù)血流速度不同，分別選擇與上組同等大小的PVA顆粒（杭州艾力康公司）栓塞靶血管。98例患者中使用明膠海綿顆粒栓塞48例，使用PVA栓塞50例（有2例粗大支氣管動脈-肺動脈瘺，采取PVA聯(lián)合彈簧圈栓塞）。

1.2.3療效判定 （1）治愈：咯血術(shù)后24 h內(nèi)停止，無需特殊內(nèi)科處理，隨訪12個月以上無復(fù)發(fā)；（2）顯效：咯血即時停止，僅痰中少量帶血，可經(jīng)內(nèi)科處理止血，術(shù)后3個月以上無復(fù)發(fā)；（3）有效：咯血量較前減少50%，可經(jīng)內(nèi)科處理止血，1個月以上無復(fù)發(fā)咯血；（4）無效：未達到上述標準。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1BPS的數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）表現(xiàn) （1）出血直接征象：對比劑外溢，鄰近支氣管腔對比劑涂布；（2）間接征象：供血動脈增粗、迂曲，末梢血管粗細不均，肺癌見典型腫瘤血管和腫瘤染色，肺循環(huán)瘺形成。根據(jù)分流方式不同，分為：（1）支氣管動脈-肺動脈瘺（bronchial artery to pulmonary artery shunt,AAS）84例（85.7%），特點為支氣管動脈增粗、迂曲，病變區(qū)血管走行雜亂、肺動脈分支顯示，對比劑快速離心流向肺動脈末梢，肺動脈主干和右心房極少數(shù)顯示（圖1），除非注射壓力或分流量較大；（2）支氣管動脈-肺靜脈瘺（bronchial artery to pulmonary vein shunt,AVS）12例，表現(xiàn)為肺靜脈分支顯示，對比劑向心流動，甚至進入左心房、左心室和體循環(huán)（圖2）；（3）肋間動脈-肺循環(huán)瘺（intercostal artery to pulmonary circulation shunt,IPCS）2例，此組病例多與其他類型BPS同時存在。見圖3、4。

2.2造影結(jié)果 肺動脈瘺84例，肺靜脈瘺12例，混合瘺2例；單純BPS 32例，支氣管動脈與非支氣管動脈同時存在肺循環(huán)瘺62例，單純非BPS 4例。

2.3治療效果 術(shù)后1 d，1、3、6個月，1、2年的隨訪提示單純明膠海綿栓塞組48例中治愈20例，顯效18例，有效6例，無效4例，有效率為91.7%（44/48）；PVA栓塞組50例中治愈38例，顯效8例，有效4例，無效0例，有效率為100.0%（50/50）。兩組經(jīng)Ridit檢驗，PVA栓塞組療效優(yōu)于明膠海綿栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=3.13，P<0.01）。

A：見大量腫瘤血管和腫瘤染色（黑色長箭頭），肺動脈分支顯示（黑色短箭頭），右側(cè)AAS形成；B：明膠海綿顆粒栓塞后，分支血管閉塞，主干保留
圖1 AAS栓塞前后的DSA表現(xiàn)

A：右支氣管動脈早期造影圖像；B：可見肺靜脈分支顯示；C：顯示肺靜脈分支與主干（黑色短箭頭），診斷右側(cè)AVS
圖2支擴伴大咯血患者AVS的DSA表現(xiàn)

A、B：左第一、二肋間動脈與左肺動脈分支交通，瘺口顯示清晰（黑色長箭頭）；C、D：左鎖骨下動脈造影，見左胸廓內(nèi)動脈、左肩胛下動脈、左胸外側(cè)動脈等與左肺動脈交通，與A、B同一瘺口（黑色長箭頭），左肺動脈分支與主干顯示
圖3 IPCS的DSA表現(xiàn)

A：右支氣管動脈造影，顯示右支氣管動脈與肋間動脈共干，右支氣管動脈、肋間動脈，均與肺動脈形成瘺（黑色箭頭），在其主干直接用PVA顆粒栓塞；B：再次造影顯示只有動脈主干顯影
圖4肺結(jié)核合并混合瘺栓塞前后DSA表現(xiàn)

2.4并發(fā)癥及隨訪 （1）明膠海綿栓塞組治療后13例患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)胸背部不適感，1例肋間區(qū)域不同程度疼痛；（2）PVA栓塞組22例出現(xiàn)胸悶、疼痛不適癥狀，對癥處理后均好轉(zhuǎn)，未見異位栓塞、截癱、食管氣管瘺、皮膚缺血壞死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均隨訪2年。見表2。

表2 栓塞后復(fù)發(fā)咯血隨訪情況（n）

3 討 論

在胚胎發(fā)育過程中，體循環(huán)與肺動脈循環(huán)間存在交通支，肺循環(huán)必須通過與體循環(huán)的吻合支獲得血液和進行血氣交換。但出生后體循環(huán)只有支氣管動脈向肺內(nèi)支氣管供血，在毛細血管和毛細血管前水平支氣管動脈和肺血管之間也有許多交通支，這些交通支在出生后完全閉塞成為潛在的交通支，如果在出生后這些交通支未完全閉塞即形成BPS；在肺栓塞、腫瘤、遷延性肺感染、肺組織壞死、手術(shù)創(chuàng)傷及先天性心肺疾病的情況下,肺動脈血流減少或需求量增加,則支氣管動脈代償性增生,通過吻合支擴張或直接交通增加血流量,從而導(dǎo)致BPS[2]。其病理生理學(xué)改變類似于左向右分流的先天性心臟病，正常肺動脈平均壓約為13 mm Hg，肺靜脈平均壓約為2 mm Hg，而支氣管動脈等體循環(huán)的平均動脈壓為95 mm Hg。因為壓差，大量血液將經(jīng)支氣管動脈等體動脈直接分流，從而加重心臟負擔。對于肺動脈瘺患者,分流的血液經(jīng)肺動脈、肺毛細血管床、肺靜脈、左心房，回到體循環(huán),首先易形成肺動脈高壓，加重右心負荷。而支氣管動脈-肺靜脈瘺患者則不經(jīng)過肺毛細血管床直接進入肺靜脈，易導(dǎo)致左心負荷加重。通過栓塞治療，封堵瘺口和咯血責任血管，改變了血流動力學(xué)，這只是理論推測，是否能真正降低肺動脈壓力，降低心臟負荷，今后要加強客觀數(shù)據(jù)監(jiān)測和進一步分析研究，如監(jiān)測肺動脈壓力的變化等。

大咯血合并支氣管動脈等體動脈-肺循環(huán)瘺的DSA造影，由于出血量少或處于出血間歇期，顯示對比劑外溢、鄰近支氣管腔對比劑涂布的出血直接征象少見，多表現(xiàn)為間接征象，如供血動脈增粗、迂曲，末梢血管粗細不均，肺循環(huán)瘺形成等。肺循環(huán)瘺需要反復(fù)動態(tài)觀察DSA圖像，重點觀察瘺口位置、大小，血流速度、流向等，不僅作為診斷依據(jù)，也是合理選擇栓塞劑的參考。肺動脈瘺DSA表現(xiàn)為肺動脈分支顯示，對比劑快速離心性流向肺動脈末梢，而肺動脈主干和右心室極少數(shù)顯示；肺靜脈瘺DSA表現(xiàn)為分支顯示，對比劑向心性流動，甚至進入左心房、左心室等體循環(huán)；混合型瘺，DSA造影可見肺動脈瘺、肺靜脈瘺的征象同時顯示。本組98例DSA造影顯示AAS 84例，肺靜脈瘺12例，混合瘺2例，AAS占85.7%（84/98），與付志剛等[3]報道的88.8%基本相符。

栓塞劑的選擇是影響預(yù)后的一個重要因素，正確的選擇可以提高止血成功率，減少栓塞相關(guān)的并發(fā)癥。因為肺循環(huán)的特殊性，不同類型BPS，栓塞劑選擇也不同。實驗研究證實，BPS 異常吻合的血管直徑達325 μm，臨床研究中使用350 μm的顆粒栓塞劑栓塞 BPS，無并發(fā)癥發(fā)生，證明是安全的[4-5]。本研究中選用的PVA最小直徑大于 350 μm，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。對伴有肺靜脈瘺者，因栓塞劑最終回流至左心房-左心室-體循環(huán)，若瘺口大，顆粒小，易引起體循環(huán)異位栓塞；對伴有肺動脈瘺者，由于肺動脈血流的離心方向流動，逃逸的栓塞劑首先栓塞肺動脈毛細血管床，易造成肺壞死，因此慎重選用350 μm 以下大小的顆粒栓塞劑。

釋放栓塞劑應(yīng)在透視監(jiān)視下謹慎進行，采取低壓流控法，尤其在主動脈弓旁開口的分支動脈栓塞，謹防顱內(nèi)異位栓塞。胸段脊髓在解剖學(xué)上血液供應(yīng)主要來源于肋間動脈發(fā)出的根髓動脈，根髓動脈沿神經(jīng)根進入椎管分為前后根髓動脈，供應(yīng)相應(yīng)節(jié)段脊髓；其又分別相互吻合成縱貫脊髓全長的脊髓前、后動脈，因此，在行肋間動脈或與肋間動脈共干的支氣管動脈栓塞時，盡量超選擇性插管。在實際工作中，由于支氣管動脈、肋間動脈扭曲、纖細、開口變異，操作者技術(shù)水平，患者病情等多種因素，部分患者無法行超選擇性插管。本組此類患者固定導(dǎo)管后，直接用顆粒栓塞劑栓塞，經(jīng)術(shù)后觀察，未出現(xiàn)脊髓損傷的截癱癥狀，可以認為使用350 μm以上顆粒栓塞劑對脊髓動脈也是相對安全的。呂維富等[6]亦指出，若栓塞劑顆粒過小,有可能使栓塞劑越過瘺口進入肺動脈毛細血管床,使被栓塞區(qū)支氣管動脈和肺動脈同時梗死,造成肺壞死。

大咯血介入栓塞療效，無論是否合并BPS，均主要依賴于對參與供血的支氣管動脈及側(cè)支供血動脈進行徹底栓塞。由于支氣管動脈本身解剖變異大，開口位置、方向不定，大多數(shù)為兩支或三支從主動脈發(fā)出，而且對于大咯血患者，多支非支氣管動脈參與出血也十分常見，如肋間動脈、鎖骨下動脈、胸外側(cè)動脈、胸廓內(nèi)動脈、甲狀頸干、食管動脈、膈下動脈、肩胛下動脈等[7]。因此筆者的經(jīng)驗是常規(guī)采用不同型號和開口方向的導(dǎo)管反復(fù)尋找出血動脈；根據(jù)病灶分布范圍和出血位置，選擇附近體動脈造影，必要時行胸主動脈造影全面?zhèn)刹樨熑纬鲅獎用}；對于責任出血不明確的患者，更需耐心和擴大尋找范圍，力爭栓塞所有參與供血的動脈以保證療效。本研究中明膠海綿栓塞組有效率91.7%，PVA栓塞組有效率100.0%，與文獻[8-9]報道（85.0%～98.5%）相似。 明膠海綿栓塞組4例患者無效，全部是肺結(jié)核伴肺毀損，均有多支支氣管動脈、肋間動脈等參與供血。因在解剖關(guān)系上，臟層胸膜由支氣管動脈供血，而壁層胸膜由體動脈供血，肺部長期慢性炎癥刺激下，病變累及胸膜導(dǎo)致臟層胸膜與壁層胸膜黏連，體循環(huán)血管生長，新生的毛細血管通過黏連的胸膜進入肺內(nèi)病變部位[10]。

盡管明膠海綿栓塞的即刻止血效果較好，但屬于中短期栓塞劑，遇水膨脹后具有吸附紅細胞的功能，有利于血栓的形成，但易被吸收再通，遠期復(fù)發(fā)率高。PVA顆?？捎谰瞄]塞支氣管動脈與肺、動靜脈間的異常吻合血管，徹底栓塞而不易復(fù)發(fā)。PVA聯(lián)合彈簧圈不僅閉塞末梢血管網(wǎng)，而且阻斷支氣管動脈血流沖刷，栓塞徹底、完全。對于單獨和聯(lián)合永久栓塞劑的療效，有報道稱35例使用PVA栓塞，隨訪31個月未見復(fù)發(fā)[3]；亦有報道指出使用永久栓塞劑術(shù)后復(fù)發(fā)率高達28%[11]。差異的存在與隨訪時間、例數(shù)、疾病進展等是否相關(guān)，有待進一步研究。

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Efficacycomparisonofdifferentembolizationagentsintranscatheterembolizationfortreatingmassivehemoptysiscausedsystemicpulmonarycirculationshuntshunt*

ShenSongbai1,2，LvWeifu1△，HuaShuangyi2，HuSimao2

（1.Departmentofinterventionalradiology,AffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei,Anhui230001,China;2.DepartmentofInterventionalRadiology,AnqingHospitalofPLANavy，Anqing,Anhui246003,China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy difference of different embolization agents in transcatheter embolization for treating massive hemoptysis caused by systemic pulmonary circulation shunt（SPS）.MethodsThe clinical and imaging data in 98 patients with hemoptysis complicating SPS,including bronchodilator in 72 cases,pulmonary tuberculosis in 18 cases and lung carcinoma in 8 cases.All cases were treated with bronchial arterial embolization （BAE）.According to different used embolization agents,the cases were divided into the gelfoam group and polyvinyl alcohol（PVA）grains embolization group.All cases were followed up at postoperative 1 d,1,3,6 months as well as 1,2 years.The data were analyzed by using Ridit test.ResultsNinety-eight cases of massive hemoptysis were confirmed by DSA,among them,84 cases were complicating pulmonary artery fistula,18 cases were pulmonary venous fistula and 2 cases were mixed fistula;32 cases were simple BPS,62 cases were pulmonary circulation fistula existed in the bronchial arteries and non-bronchial artery and 4 cases were simple non-BPS.The two groups had no complications such as embolism,paraplegia,esophagus-trachea fistula and skin ischemic necrosis.The follow up on postoperative 1 d,at postoperative 1,3,6 months and at postoperative 1,2 years indicated that among 48 cases in the gelfoam group,20 cases were cured,18 cases were significantly effective,6 cases were effective and 4 cases were ineffective,the effective rate was 91.7%;among 50 cases in the PVA grain embolization group,38 cases were cured,8 cases were significantly effective,4 cases were effective and O case was ineffective,the effective rate was 100%.Moreove no severe complications such as ectopic embolism,paraplegia,esophagus-trachea fistula and skin ischemic necrosis occurred.The difference between the two groups had statistical significance by Ridit analysis.ConclusionTranscatheter embolization for treating massive hemoptysis caused by SPS is safe and reliable,has small trauma,using PVA grains embolization can reduce the long term recurrence rate of hemoptysis.

bronchial arteries;hemoptysis;pulmonary circulation；embolization

安徽省自然科學(xué)基金資助項目（1408085MH162）。

沈松柏（1980-），主治醫(yī)師，本科，主要從事腫瘤及血管介入治療的研究?！?/p>

，E-mail:lwf99@126.com。

R814.3

A

1671-8348（2017）30-4192-03

2017-01-28

2017-04-16）