李璨宇+楊炅敏+楊恩品

摘要：尋常痤瘡病程長，易反復(fù)發(fā)作。在頑固難愈的中重度痤瘡患者中，常存在著夾濕、夾痰、夾瘀的現(xiàn)象，辨證用藥需重視除濕、化痰、活血，方能取得更好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：尋常痤瘡；濕痰瘀；辨證論治

中圖分類號：R75873+3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2017）10-0020-03

尋常痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥，皮損主要以粉刺、炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕為主，有一定損容性。西醫(yī)認(rèn)為本病是在雄激素作用下皮脂分泌旺盛、毛囊皮脂腺開口處過度角化，痤瘡丙酸桿菌繁殖引起炎癥及一系列繼發(fā)損害所致。中醫(yī)則認(rèn)為痤瘡多屬肺經(jīng)風(fēng)熱或肺胃實熱。由于本病病程較長，特別是一些頑固痤瘡，臨床上除肺胃熱盛外，常有夾濕、夾痰、夾瘀的表現(xiàn)，致病情遷延。淺析如下。

1 濕、痰與痤瘡

11 病變機(jī)理分析 中醫(yī)認(rèn)為濕有內(nèi)、外之分。外濕主要由環(huán)境因素所致，如《素問·生氣通天論》云：“汗出見濕，乃生痤痱。”內(nèi)濕則由飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味、飲酒等損傷脾胃，致脾失健運(yùn)，水濕停聚所致。濕邪阻滯肌膚，毛竅閉塞，致皮脂分泌排泄不暢發(fā)為痤瘡。如薛己云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！敝茗Q岐[1]認(rèn)為：痤瘡是由于風(fēng)熱襲肺，熏蒸肌膚，或過食油膩辛辣之品，使脾胃蘊(yùn)濕積熱，脾主肌肉，故濕熱外蒸肌膚，發(fā)為本病。張志禮教授[2]認(rèn)為本病多因飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，脾胃濕熱蘊(yùn)結(jié)，復(fù)感毒邪而發(fā)。由于青春期陽氣亢盛，濕邪多從熱化，故痤瘡患者以濕熱多見。濕邪阻滯引起的痤瘡，臨床多表現(xiàn)為皮脂分泌過度，顏面油膩光亮，毛孔粗大，皮損以炎性丘疹、膿皰為主，或伴口臭、便秘、尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。

濕邪久聚則生痰，臨床又可表現(xiàn)為痰濕結(jié)聚。中醫(yī)認(rèn)為“無痰不成核”，痰凝所致痤瘡皮損以結(jié)節(jié)、囊腫為主，多為中重度、聚合性。有研究表明[3]高糖、高脂飲食是誘發(fā)痤瘡的重要因素。高胰島素及高IGF-1水平可通過影響雄激素受體活性，使皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化過度引起痤瘡；甘油三酯被痤瘡丙酸桿菌分解釋放游離脂肪酸也是痤瘡炎癥產(chǎn)生的主要原因。吳艷等[4]發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者中皮膚油性越明顯，皮損越嚴(yán)重。胡凱[5]對177例尋常痤瘡病例分析，發(fā)現(xiàn)油型皮膚最多，且辨證多為濕熱。

12 診治思路 綜上病變機(jī)理，除濕化痰散結(jié)是痤瘡的重要治法。其中濕熱者當(dāng)清熱利濕解毒，脾虛者宜健脾除濕化痰。趙純修[6]對本病提出了利濕化痰的基本治法。王琦教授[7]認(rèn)為濕熱體質(zhì)是痤瘡根源，應(yīng)把清熱化濕及調(diào)理體質(zhì)放在首位，常用消痤湯加減治療。楊星哲[8]提出通過清熱祛濕，調(diào)節(jié)免疫治療痤瘡的觀點(diǎn)，常用三黃丸、龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯加減。韓憲偉[9]認(rèn)為痤瘡存在三焦?jié)駸?，?dāng)清利三焦，解毒除濕，以枇杷葉、陳皮、茯苓、黃芩、甘草、白術(shù)、枳實、澤瀉、竹茹、牡丹皮、生地黃、白花蛇舌草、野菊花、生山楂、夏枯草為基礎(chǔ)方。皮脂溢出旺盛酌加生薏苡仁；膿皰型加紫花地丁、蒲公英、蚤休；結(jié)節(jié)囊腫者酌加海藻、昆布，共治104例，臨床治愈75例，好轉(zhuǎn)23例，無效6例，總有效率為94%。胡凱[5]以清熱除濕、涼血解毒法，用百部消痤飲（百部、苦參、當(dāng)歸、薏苡仁、茯苓、生地黃、牡丹皮、赤芍、益母草、連翹、梔子、白鮮皮、地膚子、白芷、皂角刺）治療濕熱型尋常痤瘡療效顯著。廖武孝[10]以除濕化痰為主，輔以清熱涼血活血，以導(dǎo)痰湯（半夏、陳皮、茯苓、甘草、天竺黃、膽南星、紫草、杏仁、生地黃、竹葉、蘆根）加減治療，結(jié)節(jié)多者加丹參、赤芍；濕熱重者加黃柏、薏苡仁、滑石；肝火旺者加黃芩、梔子；脾虛者去膽南星、生地黃，加黨參、神曲、山楂。共治150例，治愈140例，總有效率986%。方亞雯等[11]以化痰散結(jié)法治療，方用海藻玉壺湯加減，藥用海藻、昆布、夏枯草、浙貝母、三棱、穿山甲等。張志禮教授[12]以健脾除濕，清熱解毒法治療脾虛濕蘊(yùn)證，常用藥物：生白術(shù)、生枳殼、生薏苡仁、白茅根、萆薢、黃芩、野菊花。

2 瘀血與痤瘡

21 病變機(jī)理分析 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘀血形成與諸多因素有關(guān)，如氣滯、血熱、濕熱、痰濁等。研究表明，痤瘡患者常存在緊張、焦慮、抑郁、學(xué)習(xí)及工作壓力大、熬夜、生活不規(guī)律等問題，這些因素均可致肝郁氣滯，血行不暢，瘀血阻絡(luò)；若肝郁化火波及血分，則血熱為瘀。如《外科正宗·肺風(fēng)粉刺酒渣鼻第八十一》云“粉刺屬肺，渣鼻屬脾，總皆血熱瘀滯不散所致?！?/p>

瘀血所致者臨床常見暗紅色斑、結(jié)節(jié)、囊腫，或色素沉著，易形成疤痕；女性患者常伴有月經(jīng)紊亂、經(jīng)期腹痛、色黑有血塊，舌質(zhì)紫暗或瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀等。袁香凝[13]通過對女性尋常痤瘡患者調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)尋常痤瘡抑郁狀態(tài)者較易發(fā)生瘀血或痰凝證，更易出現(xiàn)月經(jīng)異常。一般認(rèn)為血瘀證多存在血液流變、血管微循環(huán)方面的異常。氣滯血瘀是疤痕發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)也早已形成共識。趙慶利[14]對瘢痕疙瘩的研究發(fā)現(xiàn)9935%的患者屬血瘀證，2680%兼痰濕證，并存在血液流變學(xué)的異常。

22 診治思路 一般而言，痤瘡后期、重度痤瘡患者，瘀血是其病機(jī)關(guān)鍵，治宜活血化瘀散結(jié)，可選用大黃蟄蟲丸、血府逐瘀膠囊或桂枝茯苓丸等治療[15]。劉昱辰等[16]將56例囊腫結(jié)節(jié)型痤瘡患者隨機(jī)分組，治療組30例用祛濕化痰、活血散結(jié)法，內(nèi)服桃仁二陳加減方；對照組26例內(nèi)服維胺脂，結(jié)果治療組總有效率90%，優(yōu)于對照組（7692%）。黃煌[17]認(rèn)為痤瘡多與女性患者婦科生理周期有關(guān)，常以活血化瘀法，用桂枝茯苓丸加減治療。鄺穎華等[18]以清熱解毒、活血化瘀、化痰散結(jié)為主，用桃紅四物湯加減治療。伴婦女痛經(jīng)者，加益母草；伴囊腫成膿者，加皂刺、野菊花；伴結(jié)節(jié)、囊腫難消者，加三棱、莪術(shù)、皂刺、夏枯草。共治療64例囊腫型痤瘡患者，痊愈22例，總有效率達(dá)906%。趙慶利[14]以活血通絡(luò)、散結(jié)止痛，清熱解毒法，用自擬方（全蝎、蚤休、丹參、生乳香、浙貝母、生甘草）治療瘢痕疙瘩療效顯著，且發(fā)現(xiàn)該方有抗成纖維細(xì)胞增殖、抗纖維化、抗炎、改善微循環(huán)等功效。黃瑾等[19]用“消瘡飲”（金銀花、連翹、蒲公英、野菊花、生地、丹皮、赤芍、夏枯草、皂刺、當(dāng)歸、桃仁、白花蛇舌草、陳皮、生山楂、甘草）治療，該方具有活血化瘀、改善血液流變學(xué)作用。丹參酮是丹參的活性成分之一，目前研究表明具有廣譜抗菌消炎、抗雄激素、溫和的雌激素活性、抑制皮脂腺分泌等作用，可針對痤瘡發(fā)病的多個環(huán)節(jié)。占美等[20]對丹參酮治療尋常痤瘡的隨機(jī)對照試驗（RCT）進(jìn)行Meta分析，得出丹參酮治療尋常痤瘡有效率明顯高于抗生素的臨床證據(jù)。endprint

3 痰、濕、瘀的轉(zhuǎn)化

濕熱、痰凝、血瘀往往合而致病，且相互轉(zhuǎn)化。一般認(rèn)為濕聚日久生痰，痰濕阻絡(luò)，氣血不暢，日久化瘀；瘀血為患又可助生痰濕。朱丹溪提出“血受濕熱，久必凝濁”，為濕熱致瘀的理論奠定了基礎(chǔ)。朱仁康[21]歸納痤瘡的病因病機(jī)，認(rèn)為素體血熱偏盛是發(fā)病根本，飲食不節(jié)，外邪侵襲是致病條件，血郁痰結(jié)致使病情復(fù)雜深重。莊國康[22]認(rèn)為濕熱釀痰是囊腫型痤瘡發(fā)生的根本，痰瘀熱互結(jié)是囊腫型痤瘡反復(fù)發(fā)生的重要原因，故多用祛瘀通絡(luò)、化痰散結(jié)法治療。楊彥潔[23]總結(jié)分析尋常痤瘡相關(guān)文獻(xiàn)證型，發(fā)現(xiàn)排名前三的是濕熱類、肺熱類與痰瘀類。痰、濕、瘀是痤瘡纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵，并且多表現(xiàn)為中重度或聚合性。

吳敏等[24]以活血化瘀，化痰散結(jié)法，用薏苡附子敗醬散加減治療（薏苡仁、附子、敗醬草、當(dāng)歸、貝母、苦參），皮膚油膩者，加茵陳、山楂；膿皰多者，加紫花地丁、蒲公英、牡丹皮；大便干結(jié)者，加火麻仁、生大黃；結(jié)節(jié)囊腫難消者，加丹參、莪術(shù)、虎杖；月經(jīng)不調(diào)者，加益母草，治療42例，與對照組相比，差異有顯著性。

4 小結(jié)

尋常痤瘡是多因素疾病，病程長、易復(fù)發(fā)，“久病多痰”，“久病多瘀”。對長期不愈的患者，特別是中重度痤瘡，在辨證上需重視濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物的致病作用；在治療上應(yīng)根據(jù)患者臨床證型，靈活配伍除濕、化痰、活血藥物，以冀提高臨床療效。

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