朱麗芳+俸一然+許東云

關(guān)鍵詞：強(qiáng)直性脊柱炎；中醫(yī)治療；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R59323 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2017）10-0011-02

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種血清陰性的慢性免疫性炎性疾病，主要侵犯中軸骨骼、外周關(guān)節(jié)等組織，可引起多器官損傷和殘疾。AS 主要在男性青壯年中發(fā)病，患病率高、致畸率高，給個(gè)人及社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。目前尚缺乏經(jīng)濟(jì)、安全有效，確能顯著緩解病情的藥物[1]。許東云主任曾師從已故名老中醫(yī)舒尚義主任，從事風(fēng)濕病臨床研究30余年，對(duì)本病的中醫(yī)治療有獨(dú)特的理論認(rèn)識(shí)和治療體會(huì)，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)強(qiáng)直性脊柱炎這一病名，但是根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)的“痹病”、“骨痹”、“腎痹”等范疇[2]。對(duì)于本病的描述，早在《靈樞·經(jīng)脈》中即指出：“膀胱足太陽(yáng)之脈……是動(dòng)則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲……”?！秱浼鼻Ы鹨健吩疲骸胺蜓惩凑撸杂赡I氣虛弱、臥冷濕地當(dāng)風(fēng)得之”。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中云“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，以實(shí)督脈主之?！I虛者，其督脈必虛，是以腰疼?！痹S主任宗前人之長(zhǎng)，結(jié)合長(zhǎng)期臨床體會(huì)，認(rèn)為本病多起于先天稟賦不足或后天調(diào)攝失常，致腎虛督空，風(fēng)寒濕之邪乘虛而入，侵犯筋骨、經(jīng)脈及關(guān)節(jié)。邪戀損正，日久不愈，又致濕、痰、瘀內(nèi)生，終致筋骨受損，脊背強(qiáng)直廢用?？傊?，本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，先天腎精不足，督脈空虛是發(fā)病的關(guān)鍵。其病機(jī)重點(diǎn)在于素體肝腎不足，督脈空虛為其內(nèi)因；風(fēng)寒濕邪為其外因，致筋骨經(jīng)絡(luò)閉阻、瘀血阻滯，互為因果而成[3]。

2 診療經(jīng)驗(yàn)

目前AS 發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)治療常采用非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑及糖皮質(zhì)激素等，存在較多不良反應(yīng)[4]。許主任認(rèn)為，AS目前無(wú)特效治療藥物，長(zhǎng)期服用西藥會(huì)造成胃腸、肝腎等功能受損，患者常難以接受。但因其病情進(jìn)展緩慢，中醫(yī)藥治療有較好優(yōu)勢(shì)，可有效緩解癥狀，改善預(yù)后。許主任臨床上一般根據(jù)患者的病情輕重、發(fā)展趨勢(shì)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分為早期、活動(dòng)期和緩解期。治療上強(qiáng)調(diào)辨證論治，靈活加減?；顒?dòng)期以祛邪為主，緩解期以扶正為主。許主任在繼承舒老經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)主要分為以下證型論治。

21 腎督虧虛、寒濕痹阻證 此型多見于強(qiáng)直性脊柱炎的早期階段和活動(dòng)期的無(wú)明顯熱證患者。癥見：腰骶、脊背疼痛酸楚，或晨起時(shí)腰背僵痛，活動(dòng)不利，或其他關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后痛減，陰雨天加劇。舌苔薄白或白膩，脈沉弦或濡緩。治法：補(bǔ)腎益督、散寒通絡(luò)。方藥：自擬寒濕方加減（附片30 g，炙麻黃10 g，桂枝10 g，細(xì)辛6 g，獨(dú)活15 g，防風(fēng)10 g，寄生20 g，川續(xù)斷20 g，牛膝15 g，杜仲15 g，狗脊15 g，伸筋草15 g，桑枝20 g，桃仁15 g，茯苓15 g，六方藤30 g，炙甘草6 g）。

22 表里不清、濕熱痹阻證 許主任認(rèn)為，臨床上AS患者以偏寒濕者多見，而此證型表現(xiàn)較短暫，且常因外感誘發(fā)，只作為一時(shí)性標(biāo)證處理。癥見：腰背疼痛，晨起時(shí)強(qiáng)直不適、活動(dòng)受限，伴寒熱往來(lái)，咽干咽痛，口苦口渴不欲飲，便秘尿赤，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：解表清里，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。方藥：自擬加減柴胡湯（柴胡10 g，炒黃芩10 g，法夏10 g，板蘭根20 g，知母10 g，生石膏30 g，蒲公英15 g，連翹20 g，澤瀉20 g，牛膝15 g，續(xù)斷20 g，狗脊15 g，姜黃15 g，六方藤30 g，甘草6 g）。

23 肝腎虧虛、痰瘀痹阻證 多見于緩解期。許主任認(rèn)為，本病的發(fā)作呈隱匿性發(fā)展，往往在病情較緩解中就已經(jīng)進(jìn)展，故此期的治療與活動(dòng)期同等重要。癥見：腰骶及脊背部疼痛，頸項(xiàng)脊背強(qiáng)直畸形、俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利，活動(dòng)受限，胸悶如束，伴有頭暈耳鳴，面色晦暗，唇舌紫暗、苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)滑。治法：滋補(bǔ)肝腎，化瘀通絡(luò)。方藥：自擬強(qiáng)脊舒加減（黃芪30 g，細(xì)辛6 g，獨(dú)活15 g，寄生15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，續(xù)斷15 g，狗脊15 g，淫羊藿15 g，鹿角霜15 g，六方藤30 g，威靈仙15 g，桃仁10 g，紅花10 g，姜黃10 g，莪術(shù)10 g，甘草6 g）。

3 體會(huì)

31 補(bǔ)益肝腎、化瘀通絡(luò)法貫穿始終 許主任認(rèn)為，先天腎精不足，督脈空虛是發(fā)病的關(guān)鍵。風(fēng)寒濕之邪等因素起著誘發(fā)作用，正虛邪侵，邪戀損正，日久不愈，痰瘀內(nèi)生，終致筋攣骨損，脊背強(qiáng)直廢用。因本病病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，但病理變化及證候演變較慢，認(rèn)為藥物單一或劑量過(guò)小常影響療效，主張守法守方，大法不變，隨證加減。許主任根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)，以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀通絡(luò)為基礎(chǔ)治法，靈活加減應(yīng)用。如偏寒濕者加麻黃、羌活、桂枝、細(xì)辛等溫通之品，偏濕熱者加板藍(lán)根、連翹、蒲公英、黃芩等清熱解毒之品；無(wú)明顯寒熱，督脈虧虛者加補(bǔ)骨脂、淫羊藿、菟絲子、鹿角霜、狗脊等補(bǔ)腎強(qiáng)督之品。若疼痛甚者，加姜黃、炙沒(méi)藥、蜈蚣；若下肢膝、踝關(guān)節(jié)腫脹明顯者加澤瀉、防已；項(xiàng)背強(qiáng)痛者加葛根、杭芍等；關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，加伸筋草、絲瓜絡(luò)；咽痛者加連翹、桔梗；胃脘不適者加蓽撥、吳茱萸等。

32 使用蟲藥，搜邪通絡(luò) 葉天士《臨證指南醫(yī)案》于痹證之治頗多發(fā)揮，提出“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”，“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動(dòng)藥”，“若非迅疾飛走，不能效”。對(duì)于風(fēng)濕類疾病，許主任常應(yīng)用搜剔動(dòng)藥，如土鱉蟲、地龍、蜈蚣、烏梢蛇、露蜂房等。這類藥物辛竄作用較強(qiáng)，能夠直達(dá)病所。許主任臨床中常在方中加入1至2味，可明顯提高療效，緩解患者關(guān)節(jié)疼痛。

33 注重評(píng)估病情，提倡綜合治療 由于本病纏綿難愈，致殘率較高。許主任臨證中注重評(píng)估患者病情，根據(jù)評(píng)估情況，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。?duì)于病情活動(dòng)者，常運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法，以迅速有效地控制臨床癥狀。當(dāng)病情明顯緩解后，調(diào)整方案，逐步撤減藥物。在治療中常借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論及中藥藥理，辨證與辨病相結(jié)合，方中常加六方藤、石楓丹等，使組方更具有針對(duì)性，從而提高治療效果。另外，告誡患者要積極加強(qiáng)功能鍛煉，鍛煉與服藥同等重要。持之以恒的關(guān)節(jié)活動(dòng)可有效地預(yù)防和治療脊柱及周圍關(guān)節(jié)的強(qiáng)直變形；即使是病程到了中晚期，也可以緩解和改善癥狀，控制病情的發(fā)展。

總之，因本病病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，但病理變化及證候演變較慢。許主任常以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀通絡(luò)為基礎(chǔ)治法。主張守法守方，大法不變，標(biāo)本兼治，根據(jù)辨證靈活加減藥物，收到了較滿意的療效，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)和摸索。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓仁芳，陳夢(mèng)雅，劉瑞，等強(qiáng)直性脊柱炎2261例流行特征及功能狀態(tài)現(xiàn)狀分析[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（1）：73-76

[2]閻小萍，陶慶文，孔維萍，等補(bǔ)腎強(qiáng)督法為主的綜合療法治療強(qiáng)直性脊柱炎臨床和實(shí)驗(yàn)系列研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（3）：10-18

[3]方路，許東云舒尚義老師治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)舉要[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2008，29（6）：1

[4]付長(zhǎng)龍，鄭春松，劉獻(xiàn)祥強(qiáng)直性脊柱炎藥物治療現(xiàn)狀與思考[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（10）：72-76endprint