聶彬 趙鐵軍 程強(qiáng) 王明

·論 著·(臨床實(shí)踐)

胰十二指腸切除術(shù)中門靜脈匯管部受侵的處理(附三例初步結(jié)果報(bào)告)

聶彬 趙鐵軍 程強(qiáng) 王明

目的探討在門靜脈匯管區(qū)受腫瘤侵犯的胰十二指腸根治術(shù)中脾靜脈的處理。方法回顧性分析2016年7月至2016年11月四川省石油總醫(yī)院肝膽胰脾外科3例胰頭惡性腫瘤病人病例資料，均已侵犯門靜脈匯管區(qū)，行聯(lián)合血管切除重建的胰十二指腸根治術(shù)，術(shù)中切除門、脾靜脈匯合部血管，行腸系膜上靜脈及門靜脈吻合，脾靜脈遠(yuǎn)端閉合，不再吻合重建。結(jié)果3例病人平均手術(shù)時(shí)間為429 min。平均出血量為1 033 ml。術(shù)后均未出現(xiàn)胰漏、膽漏、出血、腹腔感染等并發(fā)癥，均順利出院。平均住院時(shí)間為12 d。分別于術(shù)后6 d、1個(gè)月及2個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，顯示門靜脈及腸系膜上靜脈吻合口均通暢，脾臟均無明顯增大。結(jié)論在胰十二指腸根治性切除術(shù)中，門靜脈匯合部血管受腫瘤侵犯應(yīng)重建，但脾靜脈切斷后可不再重建。優(yōu)點(diǎn)是縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并未出現(xiàn)脾臟淤血腫大，也未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證及后期隨訪。

胰頭癌； 胰十二指腸切除術(shù)； 血管切除重建； 脾靜脈離斷

胰頭癌是一種高度惡性的消化道腫瘤，因其發(fā)病隱匿、生物學(xué)行為特殊，導(dǎo)致腫瘤易侵犯周圍的血管、神經(jīng)，手術(shù)切除率僅為15%～20%[1-2]。而胰十二指腸根治性切除術(shù)是可能治愈胰頭惡性腫瘤的唯一有效方法[3-5]。對(duì)于門、脾靜脈匯合部受腫瘤侵犯的病人，采用聯(lián)合血管切除重建的根治性胰十二指腸切除是目前階段獲得長(zhǎng)期生存的有效治療手段[6]。此類病例術(shù)中血管切除重建傳統(tǒng)是切除受侵犯的腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈；行腸系膜上靜脈門靜脈端端吻合，脾靜脈及門靜脈端側(cè)吻合。但由于脾靜脈位于胰腺背側(cè)，游離較困難，多數(shù)是采取人工血管或術(shù)中取大隱靜脈搭橋吻合，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。本文旨在探討在門、脾靜脈匯合部受腫瘤侵犯的胰十二指腸切除術(shù)中脾靜脈切斷后不再重建的可行性。

資料與方法

一、一般資料

本組病人3例，均為男性，平均年齡50.0歲。其中膽管下端癌1例，胰頭導(dǎo)管腺癌2例。術(shù)前均行增強(qiáng)CT薄層掃描及血管三維重建。準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤與門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈、腸系膜上動(dòng)脈之間的關(guān)系。3例病人腫瘤均已侵犯門靜脈匯管區(qū)(圖1)，其中1例侵犯腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)。術(shù)前經(jīng)與放射科專家討論，認(rèn)為3例病人均可切除腫瘤并行血管重建。

圖1 術(shù)前CT血管造影(CTA)提示門靜脈匯管區(qū)受侵

二、 手術(shù)方法

1.腹腔探查 病人取仰臥位，全身麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾，取上腹正中右側(cè)繞臍切口，長(zhǎng)約25 cm，上至劍突，下至臍下緣。依次探查盆腔、腹腔各臟器，確定有無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。再探查腫瘤的大小、位置及與周圍血管關(guān)系，初步評(píng)估能否安全切除。

2.腫瘤及周圍組織器官的整塊切除 剪開十二指腸側(cè)腹膜，游離十二指腸后方至腹主動(dòng)脈前側(cè)。剪開胃結(jié)腸韌帶，從無血管區(qū)向肝曲分離、結(jié)扎，切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，切除部分大網(wǎng)膜。向上牽拉胃體，暴露十二指腸降段及水平段、胰腺頭體部及胃。于胰腺下緣切開胰腺被膜,超聲刀、電刀鈍銳結(jié)合解剖出腸系膜上靜脈, 以大彎鉗于胰腺后方與腸系膜上靜脈間鈍性分離，不能通過，均證實(shí)腫瘤已侵犯門脾靜脈匯合處。打開肝十二指腸韌帶，尋找、暴露并裸化上段膽管、門靜脈、肝固有動(dòng)脈，并向腹腔動(dòng)脈干逆行解剖，顯露出胃十二指腸動(dòng)脈予結(jié)扎離斷，清除肝門、肝十二指腸韌帶淋巴及組織。以大彎鉗從門靜脈前方向下探查，再次證實(shí)門脾靜脈匯合處已受腫瘤侵犯。分離膽囊，游離膽總管，在膽囊管上方離斷膽總管，近端予以止血，留置為膽腸吻合用，完全游離出膽總管遠(yuǎn)端。游離胃小彎，以胃小彎側(cè)中點(diǎn)、胃大彎側(cè)胃角處為切線，以切割閉合器切斷胃體，近端胃緣漿肌層加強(qiáng)縫合。松解屈氏韌帶，橫斷空腸。懸吊門靜脈及腸系膜上靜脈，在胰腺頸部左側(cè)約1 cm處后方分離出脾靜脈并離斷，近心端雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)端直接縫扎關(guān)閉。以腸系膜上靜脈左側(cè)為切線，在胰腺切緣遠(yuǎn)端胰腺上下緣，各以4號(hào)絲線貫穿縫合1針止血、牽引；胰頭段胰腺雙4號(hào)絲線結(jié)扎后以電刀切斷胰腺，血管夾阻斷血流后切斷受侵犯的門脾靜脈匯管處血管。將胰腺頭部、膽管下段、胃遠(yuǎn)端及十二指腸、部分空腸一并切除。遠(yuǎn)段胰腺斷端用0號(hào)絲線褥式縫合止血，胰管置入引流管引流。

3.血管重建 由于切除的血管較長(zhǎng)，門靜脈與腸系膜上靜脈主干及脾靜脈斷端之間的距離均大于3 cm。無法強(qiáng)行拉攏吻合。故采取下降肝臟面高度，以縮小門靜脈與腸系膜上靜脈斷端的距離。游離肝鐮狀韌帶、左右冠狀韌帶及三角韌帶，達(dá)到吻合條件后以6-0血管縫線連續(xù)褥式外翻縫合對(duì)端吻合門靜脈與腸系膜上靜脈。松開血管夾，血流通暢無滲漏(圖2)。

4.淋巴結(jié)清掃及消化道重建 清理肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，骨骼化門靜脈、肝總管、肝固有動(dòng)脈。清理腹腔干及脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

5.消化道重建 按胰-膽-胃順序完成。以5-0血管縫線縫合胰腺被膜及空腸漿肌層，并以6-0血管縫線行空腸黏膜-胰管對(duì)黏膜連續(xù)縫合。再以4-0可吸收縫線行肝總管空腸連續(xù)縫合。T管經(jīng)過吻合口支撐引流。距離膽腸吻合口約40 cm處空腸與胃以吻合器完成吻合，于胰腸吻合口及膽腸吻合口各放置血漿引流管一根。逐層關(guān)腹，術(shù)畢。

圖2 術(shù)中血管切除重建

結(jié) 果

3例病人平均手術(shù)時(shí)間為429 min。平均出血量為1 033 ml。術(shù)后均未出現(xiàn)胰漏、膽漏、出血、腹腔感染等并發(fā)癥，均順利出院。平均住院時(shí)間為12 d。分別于術(shù)后6 d、1個(gè)月及2個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，顯示門靜脈及腸系膜上靜脈吻合口均通暢(圖3)；脾臟術(shù)后均無明顯增大(術(shù)后第6天復(fù)查CT示脾臟較術(shù)前稍有增大，術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后2個(gè)月復(fù)查脾臟逐漸縮小，小于術(shù)前體積，見表1)；其中1例發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移至肝臟。

表1 術(shù)前及術(shù)后脾臟大小平均值(mm)

討 論

胰頭腫瘤是現(xiàn)代外科的難點(diǎn)，由于胰腺的特殊解剖位置，其背面緊貼脾靜脈，勾突又包繞門靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈。故胰頭腫瘤對(duì)鄰近大血管具有高度侵襲性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，早期胰頭癌的門靜脈受侵率為18%左右[7]。而近胰頭部(包括勾突和胰頸部)的胰腺癌最易累及脾門靜脈匯合部,當(dāng)腫瘤大于5 cm時(shí)，腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈三者均受侵[8]，極大的增加了手術(shù)切除的難度。以往認(rèn)為腫瘤侵犯門靜脈、腸系膜上靜脈時(shí)不能手術(shù)，但現(xiàn)在認(rèn)為腫瘤侵犯腸系膜上靜脈和門靜脈并非腫瘤晚期[9]。近年來，越來越多的學(xué)者報(bào)道了聯(lián)合門靜脈及腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)。證實(shí)了該手術(shù)方式是安全可行的。使胰頭癌切除率提高了26%～46%[10-12]。術(shù)中均切除及重建門靜脈系統(tǒng)，至于脾靜脈切斷后是否需要和門靜脈吻合目前臨床上意見并不統(tǒng)一。

本文中病例在術(shù)后第6天復(fù)查CT示脾臟較術(shù)前稍有增大。其原因主要是脾靜脈切斷后未重建導(dǎo)致脾內(nèi)血液壓力短期內(nèi)增高，但胰腺腫瘤在侵犯門靜脈匯管區(qū)后會(huì)出現(xiàn)局部胰源性門靜脈高壓，被阻塞的血流會(huì)經(jīng)由胃短靜脈、胃冠狀靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、腸系膜下靜脈等血管回流入肝臟[13-16]。加之脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶等脾周各韌帶間的小靜脈可回流血液，故脾臟不會(huì)明顯腫大淤血。隨著時(shí)間推移，新生血管的開放，側(cè)支循環(huán)增多，回流暢通，脾臟內(nèi)血液壓力進(jìn)一步減小。故本組病例術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后2個(gè)月復(fù)查脾臟逐漸縮小，甚至略小于術(shù)前體積。故筆者認(rèn)為在門、脾靜脈匯合部血管受腫瘤侵犯應(yīng)行血管重建，但脾靜脈切斷后可不再重建。這樣可以縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)脾臟淤血腫大，也未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證及后期隨訪。

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610213 成都，四川省石油總醫(yī)院肝膽胰脾外科

趙鐵軍，Email：845672825@qq.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.018

2017-03-20)