劉一平 羅海峰 崔士猛 王忠裕

·論 著·(臨床實踐)

超聲內(nèi)鏡對胃十二指腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤定位優(yōu)勢的Meta分析

劉一平 羅海峰 崔士猛 王忠裕

目的系統(tǒng)評價超聲內(nèi)鏡(EUS)對胃十二指腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(gastroentero-pancreatic neuroendocrine tumors,GEP-NETs)的定位優(yōu)勢。方法通過檢索Medline、PubMed、Embase、Science Citation Index、中國知網(wǎng)、萬方、維普等相關數(shù)據(jù)庫，按照納入、排除標準，篩選符合標準的文獻，用StataSE12.0進行Meta分析。選擇行包括EUS的一種以上影像學檢查，之后經(jīng)術后病理或經(jīng)超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺病理(EUS-FNA)證實為GEP-NETs的病人。比較EUS與CT等其他影像學檢查在GEP-NETs整體檢出率、病灶<2 cm時GEP-NETs檢出率、有功能性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤上檢出率上是否存在優(yōu)勢。結(jié)果共納入10篇文獻，543例病人，578個病灶。EUS較CT在GEP-NETs的整體檢出率上存在優(yōu)勢(OR=4.61，95%CI：2.98,7.13，P=0.000)；EUS較CT在小于2 cm的GEP-NETs的檢出率上存在明顯優(yōu)勢(OR=12.66，95%CI：6.06,26.44，P=0.000)；EUS較CT在有功能的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的檢出率上存在明顯優(yōu)勢(OR=5.74，95%CI：2.97,11.09，P=0.000)。結(jié)論通過應用精細血流、高清精細放大及彈性成像等功能，EUS對于GEP-NETs，尤其是<2 cm的GEP-NETs或有功能的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的定位較以CT為代表的其他傳統(tǒng)影像學方法更有優(yōu)勢。

超聲內(nèi)鏡； 計算機斷層掃描； 胃十二指腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤； Meta分析

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumors,NETs)為罕見腫瘤，發(fā)病率約2/100 000[1]，通常將發(fā)生在胃、十二指腸、胰腺的NETs統(tǒng)稱為胃十二指腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastroentero-pancreatic neuroendocrine tumors，GEP-NETs)。隨著現(xiàn)代影像學檢查技術的進步，GEP-NETs的檢出率逐漸提高。有術后病理證據(jù)的報道顯示，長徑小于1 cm的NETs檢出率為0.8%～10%[2]。雖然有些研究建議小的、無癥狀的GEP-NETs可以隨診[3],但外科手術切除仍然是目前唯一有希望治愈GEP-NETs的治療手段[4]。準確的定位對獲得好的手術效果至關重要。最新的指南將CT和MRI作為疑似GEP-NETs病例的首選檢查方法[5-10]。兩者對NETs的檢出率為40%～80%[4-5]。生長抑素受體顯像技術對表達該受體的GEP-NETs有高達90%的檢出率[11]，但受制于如良性胰島素瘤這些不表達該受體病例的限制，總的檢出率只有60%[12]。正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography,PET) -CT有出色的分辨率，并可以定量分析腫瘤對示蹤劑的攝取，然而受開展條件的限制較大。超聲內(nèi)鏡(EUS)對GEP-NETs有很高的敏感性[13]，從而實現(xiàn)檢出多發(fā)病灶并準確定位的目的。許多報道都證實了在其他影像學檢查陰性的病例中，EUS發(fā)現(xiàn)了GEP-NETs病灶。然而，對GEP-NETs應用EUS較其他檢查手段在檢出率上的優(yōu)勢缺乏定量分析。我們設計Meta分析的目的就是研究在GEP-NETs定位上EUS較CT等其他檢查手段的優(yōu)勢情況。

資料與方法

一、資料來源與檢索

按照PRISMA聲明以及Cochrane系統(tǒng)評價手冊系統(tǒng)檢索發(fā)表日期位于近20年(1997～2017年),Medline(Ovid SP)、PubMed、Embase、Science Citation Index、Cochrane Central Register of Controlled Trials等外文數(shù)據(jù)庫以及中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻等中文數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞：endoscopic ultrasound,EUS,ultrasound, endosonography,gastroentero-pancreatic neuroendocrine tumors,pancreatic mass等, 中文檢索詞：超聲內(nèi)鏡，胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，胰腺腫物等。采用自由詞與主題詞相結(jié)合的檢索策略，根據(jù)題目及摘要進行初步檢索。語種限制為中文和英文，人群及種族不限。

二、文獻入組標準

1.納入標準 ①行包括EUS的一種以上影像學檢查；②經(jīng)術后病理或經(jīng)內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺病理(EUS-FNA)證實為GEP-NETs的病人；③多次發(fā)表的研究結(jié)果，取最近一次數(shù)據(jù)。

2.排除標準 ①研究范圍超出GEP-NETs包含其他疾病干擾統(tǒng)計數(shù)據(jù)；②缺少EUS與其他影像學檢查對比；③數(shù)據(jù)類型不符合或不完整。

三、文獻篩選和數(shù)據(jù)提取

文獻篩選和數(shù)據(jù)提取均由2名研究人員獨立提取，如果出現(xiàn)2名研究人員提取數(shù)據(jù)不一致，則由第3位研究人員重新提取，再與前2名研究人員提取的數(shù)據(jù)進行核對比較。從每篇文獻中提取如下數(shù)據(jù)：第一作者、發(fā)表年份、分組、樣本量、平均年齡、年齡范圍、性別比例，EUS、CT、超聲(US)、MRI對病灶的整體檢出率、對<2 cm病灶的檢出率、對功能性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(FTs)的檢出率。文獻篩選流程見圖1。

圖1 相關文獻篩選流程

四、質(zhì)量評價

依據(jù)Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文獻質(zhì)量評價量表對納入文獻進行質(zhì)量評價。條目包括：①病例確定是否恰當(1分)；②病例的代表性(1分)；③對照的選擇(1分)；④對照的確定(1分)；⑤設計和統(tǒng)計分析時考慮病例和對照的可比性(2分)；⑥暴露因素的確定(1分)；⑦采用相同的方法確定病例和對照組暴露因素(1分)；⑧無應答率(1分)。滿分為9分，累積分數(shù)越高則納入的研究質(zhì)量越高。

五、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

采用Stata SE (12.0版)軟件進行Meta分析。二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)，連續(xù)變量采用標準化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)，區(qū)間估計均為95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，顯著性水平設定為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。異質(zhì)性檢驗采用Q檢驗，如果I2<50%或P>0.1，認為研究間異質(zhì)性較小，選用固定效應模型(fixed effects model，F(xiàn)EM)Mantel-Haenszel法進行數(shù)據(jù)合并；反之則認為納入研究間的異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性來源，進行亞組分析及敏感性分析判別，如果異質(zhì)性仍存在則采用隨機效應模型(random effects model，REM)M-Hheterogeneity法。

結(jié) 果

一、入組文獻特征

根據(jù)以上標準，共納入10篇文獻，其中英文、中文文獻各5篇，合計543例病人，578個病灶，納入文獻基本特征見表1。

二、檢出率對比分析結(jié)果

按整體、病灶<2 cm、FTs，分3組采集EUS、CT、US、MRI的檢出率，比較EUS較CT等其他影像學檢查在檢出率上的優(yōu)勢。分組比較EUS與CT等的檢出率見表2。

1.整體檢出率 共10篇文獻報告了 EUS與CT在GEP-NETs整體檢出率上的比較。異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2=0.0%,P=0.634，提示統(tǒng)計學異質(zhì)性小。采用OR為效應指標，以固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩種檢查方式在整體病灶檢出率上的差異有統(tǒng)計學意義(OR=4.61，95%CI：2.98,7.13，P=0.000)，提示EUS較CT在GEP-NETs的整體檢出率上存在優(yōu)勢(圖2)。

圖2 EUS、CT在GEP-NETs的整體檢出率上的比較

2.病灶<2 cm 共4篇文獻報告了 EUS與CT在病灶<2 cm時的檢出率比較。異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2=27.7%，P=0.246，提示統(tǒng)計學異質(zhì)性小。采用OR為效應指標，以固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩種檢查方式在整體病灶檢出率上的差異有統(tǒng)計學意義(OR=12.66，95%CI：6.06,26.44，P=0.000)，提示EUS較CT在GEP-NETs<2 cm時檢出率的具有明顯優(yōu)勢(圖3)。

圖3 EUS、CT在病灶<2cm時檢出率的比較

3.FTs 共有5篇文獻報告了EUS、CT在FTs上的檢出率比較。異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2=0.0%，P=0.975，提示統(tǒng)計學異質(zhì)性小。采用OR為效應指標，以固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩種檢查方式在FTs上檢出率的差異有統(tǒng)計學意義(OR=5.74，95%CI：2.97,11.09，P=0.000)，提示對FTs行EUS較CT在檢出率上具有明顯優(yōu)勢(圖4)。

圖4 EUS、CT在有功能性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(FTs)上檢出率的比較

三、入組文獻的質(zhì)量評價和偏倚評估

以EUS、CT在GEP-NETs整體檢出率上的比較(圖5A)、在病灶<2 cm時檢出率的比較(圖5B)、在FTs上檢出率的比較(圖5C)分別作散點圖，用來評估納入文獻的發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，三者均大致對稱分布在縱軸兩側(cè)，且基本分布于漏斗圖內(nèi)，提示發(fā)表偏倚的風險較小。

表1 納入文獻基本特征

表2 分組比較EUS與CT等的檢出率 [%(n/n)]

A.EUS、CT在胃十二指腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(GEP-NETs)整體檢出率上的比較;B.EUS、CT在病灶<2cm時檢出率的比較;C.EUS、CT在有功能性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(FTs)上檢出率的比較圖5 發(fā)表偏倚分析

討 論

EUS是一種20世紀80年代出現(xiàn)的檢查技術，結(jié)合了內(nèi)鏡和超聲的雙重功能。由于胃腸道為空腔臟器，胰腺為腹膜后器官，傳統(tǒng)的影像學檢查受脂肪、腸道內(nèi)氣體、胃腸蠕動以及小病灶與周圍組織密度或信號差異低等因素的影響，難以清晰地觀察胃十二指腸及胰腺小病灶。對微小GEP-NETs的檢出和準確定位一直以來都是對外科、超聲科和影像科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。EUS在內(nèi)鏡形態(tài)學觀察的基礎上，結(jié)合超聲從消化道管腔內(nèi)近距離檢查胃十二指腸黏膜下及胰腺的微小病灶，有效避免腹壁及網(wǎng)膜內(nèi)脂肪和胃腸道內(nèi)氣體的影響，并且在血流探查、細針穿刺、三維成像、彈性成像、增強掃描等技術的幫助下，彌補了內(nèi)鏡難以成像黏膜下病變以及CT、MRI、US等斷層成像技術對小病灶(<2 cm)敏感度不夠的不足。其對胃腸道管壁解剖層次的清晰顯示更使得對腫瘤進行準確分期變得可行。從而使其在胃十二指腸、胰腺實質(zhì)、胰管、膽管病變的定位應用越來越廣。

在診斷及定位上，GEP-NETs有多發(fā)的傾向，經(jīng)CT等檢查懷疑此病的病人很可能有合并存在的小病灶被遺漏。 而以胰島素瘤占絕大多數(shù)的FTs較無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NFTs)體積小，靠一般的檢查手段難以發(fā)現(xiàn)。因此針對影像學檢查發(fā)現(xiàn)疑似GEP-NETs單個病灶的病人，或由于激素水平升高而懷疑FTs的病人，在CT等常規(guī)檢查基礎上都有加做EUS全面排查胃十二指腸和胰腺的指征，以全面查清所有病灶并提供準確定位。在治療上，現(xiàn)今雖然對多發(fā)、無功能、微小GEP-NETs的治療方案仍存在爭議，但手術仍是公認的治療以改善預后的最好方法。并且隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡手術已逐漸成為腹部手術中的主流，腹腔鏡雖具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但難以憑借觸摸而只能以視覺圖像定位腫瘤的先天不足使得術前精確的定位變得不可或缺。況且對GEP-NETs的切除方式又不一而同，以胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中最常見的胰島素瘤為例，手術方式就分為單純腫瘤剔除術、胰腺部分切除術、胰體尾切除術、胰頭十二指腸切除術。明確腫瘤的大小，位于胰頭、胰體還是胰尾，靠近腺體的前被膜還是后被膜，與胰管及腸系膜上血管、脾血管、胰十二指腸血管等胰周重要血管之間的關系，以及是否有隱匿的多發(fā)病灶，成為制定手術方案的基礎。

本研究通過Meta分析系統(tǒng)地評價了對GEP-NETs行EUS較CT的優(yōu)勢，入選的578個病灶中。EUS的檢出率為86.7%～100%，CT的檢出率為30.4%～89.5%，EUS較CT存在優(yōu)勢(OR=4.61，95%CI：2.98,7.13，P=0.000)；10篇文獻中的4篇對<2 cm的腫瘤進行了檢出率比較，其中EUS的檢出率為83.3%～96.3%，CT的檢出率為27.6%～76%，EUS較CT存在明顯優(yōu)勢(OR=12.66，95%CI：6.06,26.44，P=0.000)。5篇文獻按是否有內(nèi)分泌功能進行了檢出率比較，其中FTs占61%，胰島素瘤最多(80%)，之后依次是類癌(8%)、胃泌素瘤(7%)、胰高血糖素瘤(3%)、血管活性腸肽瘤(1%)、生長抑素瘤(1%)；EUS的檢出率為83.3%～92%，CT的檢出率為50%～72%，EUS較CT存在明顯優(yōu)勢(OR=5.74，95%CI：2.97,11.09，P=0.000)。綜上，EUS對于GEP-NETs，尤其是<2 cm和FTs的檢出和定位較以CT為代表的傳統(tǒng)影像學方法更有優(yōu)勢。從而為全面檢出病灶，恰當選擇治療方案、精準定位、提高手術的有效性和準確性，最終改善病人的預后具有重要意義。

我院開展EUS診查技術以來，有病理確診的GEP-NETs病人26例，其中21例單發(fā)，病灶數(shù)33枚，全部接受CT檢查，發(fā)現(xiàn)病灶28枚(85%)；12例病人行EUS檢查，發(fā)現(xiàn)病灶17枚(100%)。有功能腫瘤18枚(胰島素瘤14枚，胃泌素瘤4枚)；其中1枚<1 cm(7%)，3枚<1.5 cm(21%)，8枚<2 cm(57%)；無功能腫瘤15枚，其中2枚<2 cm(13%)。EUS對兩者的檢出率均為100%，CT的檢出率為72%(有功能)和100%(無功能)。CT檢查陰性而EUS檢查陽性病灶5枚(均小于2 cm)。結(jié)果較文獻存在一定差異，可能與地區(qū)病人就診時間晚和對EUS檢查接受程度不高有關。但EUS對CT的比較優(yōu)勢，特別是當腫瘤有功能或<2 cm時的優(yōu)勢與文獻結(jié)論相同。今后隨著居民就醫(yī)意識的提高，小病灶所占比例將逐漸提高，并且在腹腔鏡手術日益普及的當下，對術前準確定位的要求也更為嚴格，EUS將越來越明顯地體現(xiàn)出其較傳統(tǒng)影像學檢查的優(yōu)勢。實踐過程中，超聲內(nèi)鏡在技術上要求同時具備操作內(nèi)鏡和超聲檢查的能力，技術難度相對較高，其依據(jù)超聲圖像上的病變特征作為診斷依據(jù)，除病灶本身性質(zhì)外，與操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和操作熟練度密切相關。其中漏診的重要因素是主觀上對多發(fā)病灶的可能性缺乏充分認識，滿足于只檢出一個病灶而未進行全面掃查。

EUS的局限性：因為其需要沿胃、十二指腸壁進行探查，故其對胰腺病灶的檢查需要間隔十二指腸壁進行，在準確度上要低于胃十二指腸病灶，而由于掃描距離的增加，胰尾部病灶的檢出率也要低于胰頭部。另外，由于EUS先端部分較長且硬，當需要深入十二指腸水平部探查胰腺鉤突病灶時亦存在一定困難。文獻中EUS漏診的病例多位于胰體尾部的事實也證實了上述觀點，但這些病例中CT檢查亦為陰性，故對胰尾部腫瘤的診斷上，EUS仍優(yōu)于CT。然而，當掃描距離更遠時，如體積較大腫瘤(腫瘤的一部分遠離探頭)、遠處轉(zhuǎn)移、合并胰外病灶的腫瘤的探查能力要低于CT和MRI。綜上，對于某些特殊病例，尚需在EUS的基礎上結(jié)合其他影像學檢查手段相互驗證補充。

本文的局限性：NETs的發(fā)病率較低，各中心的研究資料較分散，可供分析的大樣本臨床研究較少，本文搜集的文獻時間跨度較長，期間各項影像學技術的發(fā)展日新月異，相互之間的比較優(yōu)勢也在不斷變化，因此尚需更多的臨床研究匯總加以驗證。

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Theadvantagesofendoscopicultrasonographyongasteroentero-pancreaticneuroendocrinetumors’preoperativelocalization:aMeta-analysis

LiuYiping,LuoHaifeng,CuiShimeng,WangZhongyu.

DepartmentofHepatobilliarySurgery,theFirstHospitalAffiliatedtoDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China

WangZhongyu,Email:fishflowers@hotmail.com

ObjectiveTo assess systematically endoscopic ultrasonography’s (EUS)advantages on preoperative localization of gastroentero-pancreatic neuroendocrine tumors (GEP-NETs).MethodsWe collected the medical literatures published domestically and abroad from Medline, PubMed, Embase, Science Citation Index, CNKI, Wanfang Database, and CQVIP. The eligible literature of studies was screened out according to the inclusion and exclusion criteria, and the reported data were aggregated statistically using StataSE 12.0 software. The inclusion criteria concern the clinical results of patients which have done imageological examinations consisting of EUS at least and confirmed by postoperative biopsy or ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA). Type of literatures included case-control study or retrospective study.ResultsA total of 10 academic literatures were screened out, including 543 patients and 578 lesions. The overall detected rate of EUS was obviously higher than CT (OR=4.61, 95%CI: 2.98, 7.13,P=0.000). The detected rate of EUS on tumors smaller than 2 cm was obviously higher than CT (OR=12.66, 95%CI: 6.06, 26.44,P=0.000). The detected rate of EUS on functional neuroendocrine tumors (FTs) was obviously higher than CT (OR=5.74, 95%CI: 2.97, 11.09,P=0.000).ConclusionsEUS has more advantages than CT and other traditional imageological examinations on GEP-NETs' preoperative localization especially when tumors are smaller than 2 cm or being FTs.

Endoscopic ultrasonography; Computed tomography; Gastroentero-pancreatic neuroendocrine tumors; Meta analysis

116011 遼寧大連，大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科

王忠裕，Email:fishflowers@hotmail.com

R735

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.016

2017-08-16)