柯文杰 王勇 段鑫 羅文 石念

·論 著·(臨床實踐)

腹腔鏡治療成人食管裂孔疝手術(shù)適應(yīng)證的選擇(附20例報告)

柯文杰 王勇 段鑫 羅文 石念

目的探討腹腔鏡修補術(shù)治療食管裂孔疝的適應(yīng)證，總結(jié)相關(guān)臨床治療經(jīng)驗。方法回顧性分析武漢市中心醫(yī)院疝與腹壁外科自2013年1月至2015年6月期間收治的20例食管裂孔疝病人的臨床資料。結(jié)果20例病人均行腹腔鏡疝修補治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)出院，其中14例行補片修補，6例行單純縫合修補。手術(shù)時間為40～120 min,平均手術(shù)時間為75 min；失血量為10～50 ml,平均為25 ml；住院時間為3～8 d，平均為4.5 d；術(shù)后無嚴重并發(fā)癥。術(shù)后1個月復(fù)查上消化道鋇餐檢查均顯示疝囊復(fù)位良好。術(shù)后隨訪1年半，未見癥狀復(fù)現(xiàn)及疝復(fù)發(fā)。結(jié)論合理選擇手術(shù)適應(yīng)證是腹腔鏡治療食管裂孔疝的關(guān)鍵。

食管裂孔疝； 腹腔鏡修補； 適應(yīng)證

食管裂孔疝通常指腹腔臟器(主要是指胃、網(wǎng)膜等)經(jīng)增大的食管裂孔突入胸腔，臨床主要表現(xiàn)為胸痛、反酸、吞咽困難、哽噎感等，疝內(nèi)容物嵌頓時可表現(xiàn)為急性胃扭轉(zhuǎn)、急性腸梗阻等一系列臨床癥狀。因消化道癥狀而就診的病人中，該病占5%～20%。食管裂孔疝發(fā)病比較隱匿，大多病人可無任何臨床癥狀或癥狀輕微而未被發(fā)現(xiàn)，因此在臨床上易被漏診或誤診，而食管裂孔疝一旦確診后大多可通過內(nèi)科保守治療從而使癥狀緩解，少數(shù)病人內(nèi)科治療無效或發(fā)生急性嵌頓癥狀而需要通過手術(shù)治療，所以合理選擇手術(shù)適應(yīng)證尤為重要。筆者回顧性分析武漢市中心醫(yī)院疝與腹壁外科自2013年1月至2015年6月期間收治的20例成人食管裂孔疝病人，均行腹腔鏡修補術(shù)，所有病人癥狀均得到緩解，臨床療效確切，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

20例病人均經(jīng)胸及上腹部聯(lián)合64排螺旋CT平掃、上消化道鋇餐、食管測壓、24 h pH值檢測、胃鏡檢查確診為食管裂孔疝(圖1)，其中男性8例，女性12例，年齡51～84歲，平均69.4歲。表現(xiàn)為進食后的胸骨后疼痛、反酸以及吞咽梗阻感，偶伴有餐后嘔吐等癥狀，按Barrett法分型:Ⅰ型(食管裂孔滑動疝) 15例，Ⅲ型(混合型疝)5例。其中合并高血壓15例，糖尿病5例，慢性支氣管炎及肺氣腫3例，冠心病2例，20例食管裂孔疝病人均經(jīng)過1個月的內(nèi)科保守治療，包括口服質(zhì)子泵抑制劑、促胃動力(埃索美拉唑鎂腸溶片、莫沙必利)等藥物，癥狀無明顯改善或者停藥后癥狀復(fù)現(xiàn)，且有手術(shù)意愿，因此有手術(shù)適應(yīng)證，故行腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)治療。

二、方法

手術(shù)的基本方法為將疝入胸腔的胃及其他臟器恢復(fù)到膈下的正常位置并關(guān)閉食管裂孔、恢復(fù)His角，將部分胃底折疊防止胃食管反流。

1.術(shù)前準備 積極處理合并癥，包括糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時輸血改善貧血，輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，控制血糖、血壓、肺部感染，改善排尿困難以及心肺功能等；術(shù)前常規(guī)禁飲禁食、清潔灌腸，術(shù)前留置胃管、尿管，預(yù)防性使用廣譜抗生素。

2.麻醉及體位 采用氣管插管全身麻醉。病人取仰臥位，雙下肢外展呈“大”字形，頭側(cè)升高30°，軀體向右側(cè)傾斜20°。術(shù)者位于病人雙下肢中間，助手位于病人右側(cè)，將肝左外葉牽開充分暴露。

3.切口選擇 四孔法于臍上緣作一長約1 cm 縱行切口，置入氣腹針建立人工CO2氣腹，壓力設(shè)定12 mmHg，并置入10 mm Trocar作為進鏡觀察孔。然后于劍突下及左鎖骨中線肋緣下3 cm各置入5 mm Trocar用作主操作孔，于右鎖骨中線肋緣下3 cm置入5 mm Trocar用作輔助操作孔拉開肝臟。

4.手術(shù)方法 術(shù)中探查食管裂孔疝診斷明確，疝內(nèi)容物物主要是胃及網(wǎng)膜組織，與食管裂孔及周圍粘連緊密，使用扇型肝牽拉器拉開肝左外葉，用超聲刀游離并打開肝胃韌帶，使食管裂孔和右側(cè)膈肌腳充分暴露,顯露脾胃韌帶切斷胃短血管暴露左側(cè)膈肌腳，分離粘連疝囊后妥善止血，然后將胃、網(wǎng)膜等疝內(nèi)容物拉回腹腔，注意此過程需輕柔，以防損傷血管及食管后方迷走神經(jīng)干；另外，將疝內(nèi)容物拉回腹腔的同時必須確保賁門無張力。術(shù)中測量缺損左右徑分別為(5.0±0.5) cm，深度為(4.0±0.8) cm(圖2)，可吸收縫線間斷縫合兩側(cè)膈肌腳關(guān)閉食管裂孔(圖3)，其中食管裂孔缺損較大的14例病人采用巴德膨化聚四氟乙烯補片在食管前方將裂孔缺口覆蓋加固，邊界超出疝環(huán)邊緣2 cm，然后用疝固定器將補片與左右膈肌腳釘合固定，使重建的食管與補片之間的裂孔寬度能容血管鉗寬度通過(圖4)。

圖1 胸腹聯(lián)合CT示部分胃底疝入胸腔 圖2 疝環(huán)直徑5.1cm,紅色箭頭顯示兩側(cè)膈肌腳 圖3 可吸收縫線間斷縫合兩側(cè)膈肌腳關(guān)閉食管裂孔 圖4 防粘連補片釘合固定于兩側(cè)膈肌腳,補片邊緣超過膈肌腳2cm

最后將距胃與食管連接處約4 cm的左側(cè)胃底從食管后方繞過與右側(cè)胃底間斷縫合3～4針，完成180°～270°折疊，6例病人食管裂孔缺損較小，約(3.0±0.5) cm，僅行單純縫合膈肌腳關(guān)閉缺損。本組20例術(shù)畢均常規(guī)放置腹腔引流管,預(yù)防性使用廣譜抗生素3 d，術(shù)后腸功能恢復(fù)后拔除胃管與導(dǎo)尿管，術(shù)后第2天起流質(zhì)飲食，宜少食多餐，鼓勵病人早期下床活動，術(shù)后3～5 d復(fù)查腹部CT平掃無異常后拔除腹腔引流管。

結(jié) 果

20例病人均順利完成腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)，缺損較大且反流癥狀較重的14例病人使用補片修補以及增加胃底折疊術(shù)，其余6例僅行單純膈肌腳縫合修補，均未中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間為40～120 min，平均為75 min；出血量為10～50 ml，平均為25 ml。術(shù)后傷口愈合良好，無腹腔臟器損傷、出血、縱隔氣腫、血氣胸等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。病人臨床癥狀基本緩解，術(shù)后1個月時復(fù)查上消化道鋇餐檢查均顯示胃、網(wǎng)膜等復(fù)位良好。住院時間為3～8 d，平均為4.5 d。術(shù)后隨訪1年半，未見癥狀復(fù)現(xiàn)及疝復(fù)發(fā)。

討 論

食管裂孔疝依據(jù)解剖類型分為4 類[1-2]：①Ⅰ型食管裂孔疝(滑動型食管裂孔疝)，多伴有胃食管反流癥狀，臨床上最常見，需要與胃食管反流病相鑒別；②Ⅱ型食管裂孔疝(食管旁型)： 胃食管連接部在腹腔正常位置，胃底甚至全胃經(jīng)食管裂孔進入胸腔，緊鄰于未被移位的胃食管連接部的左方，較少發(fā)生胃食管反流；③Ⅲ型食管裂孔疝( 混合型食管裂孔疝)：Ⅰ、Ⅱ食管裂孔疝共同存在；④Ⅳ型食管裂孔疝(復(fù)合型疝)：除胃以外常伴有腹腔其他臟器進入胸腔， 如大網(wǎng)膜、結(jié)腸、小腸等。另外，還有巨大型食管裂孔疝，多數(shù)認為疝囊長度超過6 cm或30%以上腹腔臟器疝入胸腔[3]。

隨著高分辨率CT、食管測壓、24 h pH值測定等先進診斷技術(shù)的發(fā)展，食管裂孔疝的發(fā)病率有所提高。由于主訴以反酸、吞咽困難、胸骨后疼痛為主，在筆者所在醫(yī)院大多收治于消化內(nèi)科，且會通過抑酸、促胃動力等保守治療，部分病人癥狀有所緩解，沒有手術(shù)意愿，少數(shù)病人藥物治療效果不明顯或者停藥后癥狀復(fù)現(xiàn)才考慮手術(shù)治療。結(jié)合2013年美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會指南以及筆者的臨床經(jīng)驗，食管裂孔疝手術(shù)適應(yīng)證有：①有癥狀的食管裂孔疝，通過抑酸、促胃動力等藥物治療無效或停藥后癥狀復(fù)現(xiàn)；②發(fā)生急性胃扭轉(zhuǎn)或急性腸梗阻，保守治療無效時。此外有癥狀的食管裂孔疝病人需排除心因性原因(如抑郁癥等)，這類病人大多具有疑病心理，體檢時胸片、CT或者胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有食管裂孔疝，多數(shù)為I型較小的滑動型食管裂孔疝，但是此類病人得知患病后心理壓力大，常反復(fù)就醫(yī)，抑酸、促胃動力等藥物基本無效，此類病人無手術(shù)指征，可通過心理干預(yù)以及抗焦慮治療后癥狀得到緩解。

食管裂孔疝傳統(tǒng)手術(shù)方式有經(jīng)典的Nissen、短松式Nissen、Toupet、Dor術(shù)式等。入路有經(jīng)胸及經(jīng)腹，經(jīng)胸入路術(shù)野顯露好，手術(shù)療效可靠，但經(jīng)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，對病人心肺功能影響較重；經(jīng)腹入路操作不直接通過胸腔進行，對心肺功能影響小，切口疼痛較輕，術(shù)后并發(fā)癥相對較少，但術(shù)野暴露差，手術(shù)操作困難，需有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師操作。自1991年第一例腹腔鏡胃底折疊手術(shù)開展以來，其優(yōu)點顯著，而且術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期病死率較開放手術(shù)明顯降低，逐漸成為治療食管裂孔疝的首選術(shù)式[4]。Fei等[5]認為即使是高齡病人行腹腔鏡胃底折疊術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與年輕病人并無顯著差異，表明腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)對高齡病人不是禁區(qū)。另外Priego等[6-8]發(fā)現(xiàn)巨大食管裂孔疝病人行腹腔鏡食管裂孔疝補片修補術(shù)后復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)修補術(shù)明顯降低，但由于補片的應(yīng)用可能涉及補片攣縮、侵蝕食管或胃，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)、出血、食管及胃穿孔等[9]。早期補片主要為聚丙烯材料，對食管、胃管、腸管以及血管的侵蝕時有報道[10],為避免補片相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，筆者此次均采用成分為膨化聚四氟乙烯的巴德輕質(zhì)防粘連補片，補片剪裁合適大小，邊緣超過兩側(cè)膈肌腳約2 cm,釘槍妥善固定，注意避免損傷周圍臟器。術(shù)后隨訪1年半，未發(fā)生補片相關(guān)并發(fā)癥且疝未復(fù)發(fā)。另外，單純的膈肌腳縫合修補對于缺損較小的病人較為實用，但目前沒有統(tǒng)一標準，Shamiyeh等[11]認為疝環(huán)缺損面積≥4 cm2就應(yīng)該常規(guī)使用補片修補，疝環(huán)缺損<4 cm2則單純縫合膈肌腳修補；但研究發(fā)現(xiàn)單純縫合修補復(fù)發(fā)率高達42%[9]。有學(xué)者認為疝是否復(fù)發(fā)與膈肌腳的薄弱程度及縫合時的張力有關(guān)[12]。所以對于缺損較大的食管裂孔，應(yīng)避免強行拉攏縫合膈肌腳。有研究認為部分病人復(fù)發(fā)的主要原因是由于強行縫合膈肌腳致使其撕裂導(dǎo)致[13]，筆者此次有6例僅行單純膈肌腳縫合修補，缺損較小，且病人年齡較大，合并肺氣腫及冠心病，手術(shù)時間不宜過長，術(shù)后回訪1年半尚未見癥狀復(fù)現(xiàn)及疝復(fù)發(fā)。

由于食管裂孔疝病人通常合并胃食管反流，因此對于食管裂孔缺損較大且應(yīng)用補片修補的病例常規(guī)進行食管胃底折疊。但目前研究表明，食管胃底測壓是行胃底折疊術(shù)的必要條件，這樣通?？梢耘懦彻荏w部運動功能障礙所致吞咽困難[14]，我們的經(jīng)驗是僅行180°～270°折疊，角度過大的胃底折疊術(shù)后發(fā)生吞咽困難、進食嘔吐發(fā)生率較高，且持續(xù)時間較長，部分病人早期會因食管周圍水腫出現(xiàn)吞咽困難，隨著水腫消退后癥狀逐漸得到緩解，少數(shù)病人癥狀持續(xù)時間較長，可能與膈肌腳關(guān)閉緊密或者胃底折疊角度較大有關(guān)。張成等[15]認為胃底折疊與否及折疊角度問題需根據(jù)24 h pH測定及食管胃底測壓的結(jié)果來確定。

另外我們在臨床診治過程中發(fā)現(xiàn)有一部分人群僅在胃鏡體檢中或其他影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)有食管裂孔疝，絕大多數(shù)為Ⅰ型，而沒有相關(guān)臨床癥狀，或者有比較輕微的表現(xiàn)例如反酸、進食后腹脹等，這部分人群通過內(nèi)科藥物保守治療后癥狀得到緩解，所以這部分人群沒有必要采取手術(shù)治療；Pitcher等[16]研究認為無癥狀病人行腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)可降低65歲以上病人的生活質(zhì)量。我們同時還發(fā)現(xiàn)部分病人僅表現(xiàn)為進食后哽噎感、無食欲、上腹部飽脹感，通過胃鏡、上消化道鋇餐、腹部CT檢查確診食管裂孔疝，這部分人群往往反復(fù)就診，通過抑酸、促胃動力，癥狀無明顯改善；我們通過門診訪談發(fā)現(xiàn)這部分人群主要表現(xiàn)為焦慮，極度迫切需要通過住院甚至通過手術(shù)來得到家人的關(guān)心，這部分人群通過心理疏導(dǎo)以及抗焦慮治療，癥狀往往可以得到明顯改善。通過訪談得知其癥狀為心因性，通過心理疏導(dǎo)、抗焦慮藥物等治療癥狀均明顯改善，效果確切?？傊捎谑彻芰芽尊薜闹委熗ǔＪ且愿纳粕钯|(zhì)量為目的，不必要的手術(shù)干預(yù)不一定可以達到治療效果，所以合理選擇手術(shù)適應(yīng)證尤為重要。

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Selectionoflaparoscopicsurgicalindicationsinadultparaesophagealhenia:20casesreport

KeWenjie,WangYong,DuanXin,LuoWen,ShiNian.

DepartmentofHerniaandAbdominalSurgery,theCentralHospitalofWuhan,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430014,China

WangYong,Email:kewenjie139@163.com

ObjectiveTo investigate the indications of laparoscopic repair of paraesophageal hernia.MethodsThe clinical data of 20 patients with paraesophageal hernia in Wuhan Central Hospital from January 2013 to June 2015 were retrospectively analyzed.ResultsLaparoscopic repair of 20 adult paraesophageal hernias was completed successfully,including 4 cases given mesh hepatorrhaphy and 6 cases given simple suture repair.The average operation time was 75 (40-120) min and the blood loss was 25 (10-50) mL.The median length of hospital stay was 4.5 (3-8) days,and no serious postoperative complications occurred.The median postoperative hospital stay was 4.5 days.Barium meal confirmed the hernia disappeared after one month.There was no recurrence during a follow-up period of one and a half years.ConclusionsThe reasonable choose of surgical indications is the key to laparoscopic repair of paraesophageal hernia.

Hiatal hernia; Laparoscopy repair; Indication

430014 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院疝與腹壁外科

王勇，Email:kewenjie139@163.com

R653

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.015

10.3969/j.issn.1005-6483.2013.06.008.

2017-03-23)