尹建勛 唐勝利 潘定宇 劉志蘇

·論 著·(臨床實踐)

肝紫癜病一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

尹建勛 唐勝利 潘定宇 劉志蘇

目的提高對肝紫癜病(peliosis hepatis,PH)的認(rèn)識。方法結(jié)合1例肝紫癜病病人的臨床資料分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討肝紫癜病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療方法等。結(jié)果該病病因不明確，缺乏特異臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷困難，需通過肝臟病理確診，局灶性肝紫癜病可行手術(shù)切除，彌漫性應(yīng)行肝移植術(shù)。結(jié)論肝紫癜病是一種罕見的肝良性病變，對非特異性表現(xiàn)的肝臟病變，應(yīng)考慮此病可能。

肝紫癜??； 診斷； 治療

肝紫癜病(peliosis hepatis,PH)是指在肝切除或活檢標(biāo)本中，看到肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)、大小不等的充滿血液的囊腔，是一種罕見的肝臟疾病。1861年Wagner通過尸檢首次用“pelios”描述了肝臟病變切面肉眼觀[1]，1916年Schoenlank通過肝臟組織活檢對該病命名“肝紫癜病”，主要是由于其微觀表現(xiàn)為肝內(nèi)竇狀腔隙擴(kuò)張，內(nèi)填充血液，宏觀呈紫紅色或暗灰色得以命名。可同時累及脾臟、骨髓、淋巴結(jié)[2]，罕見于肺、胃、腸、甲狀旁腺、胰腺、腦垂體和腎臟。嚴(yán)重的并發(fā)癥包括門靜脈高壓癥，肝衰竭，肝破裂之后血流動力學(xué)不穩(wěn)定或腹腔積血等。

病 例 資 料

病人，男性，64歲。因突發(fā)右腹痛3 h于2017年4月4日急診入院收住ICU。既往有高血壓病史，40年飲酒史，每日飲酒約200 ml，30年前甲狀腺腫塊切除術(shù)史，否認(rèn)糖尿病、心臟病等病史，否認(rèn)乙型肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史及藥物食物過敏史，否認(rèn)輸血史。入院體檢：心率100次/min，血壓96/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹部膨隆，腹軟，下腹部明顯壓痛，反跳痛(+)，未觸及腹部腫塊，Murphy征(-)，移動性濁音陰性，肝區(qū)叩痛(+)，右腎區(qū)叩擊痛(+)。輔助檢查：血常規(guī)分析：白細(xì)胞計數(shù)29.5×109/L；中性粒細(xì)胞百分比為0.872；紅細(xì)胞計數(shù)3.54×1012/L；血紅蛋白105.0 g/L；血小板計數(shù)185.0×109/L。肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)1 140 U/L；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)2 270 U/L；總膽紅素(TBIL)10.1 μmol/L；直接膽紅素(DBIL)3.8 μmol/L；間接膽紅素(IDBIL) 6.3 μmol/L。甲胎蛋白(AFP)2.51 μg/L；癌胚抗原2.02 μg/L；神經(jīng)元特異性烯醇化酶升高(29.59 μg/L)；β2-微球蛋白2.52 mg/L；癌抗原125為3.40 kU/L；癌抗原199升高(55.47 kU/L)；總前列腺特異性抗原2.52 μg/L；游離前列腺抗原1.07 μg/L。自身免疫肝病ANA反應(yīng)：陰性；抗平滑肌抗體：陰性；抗線粒體M2型：陰性；抗肝腎微粒體抗體：陰性；抗肝溶質(zhì)抗原I型抗體：陰性；抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體：陰性；乙肝表面抗原0.01 kU/L；丙肝抗體0.05 s/co；艾滋病抗體0.10 s/co；梅毒螺旋體抗體升高(3.12 s/co)。急診床邊腹部超聲：肝邊緣尚光整，肝內(nèi)光點密集，分布欠均勻，肝內(nèi)見多個無回聲區(qū)，輪廓清晰，后方回聲增強(qiáng)，其中一個大小約4.6 cm×4.0 cm。CT增強(qiáng)：肝右葉低密度灶輕度強(qiáng)化，內(nèi)可見血管穿行，并肝包膜下、腹膜后間隙及腸系膜區(qū)積液及積血(圖1)。正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(PET)-CT(圖2)：肝右后葉團(tuán)片狀稍低密度影，伴肝包膜下積液，代謝彌散增高肝腎間隙、雙腎周、腹膜后間隙及腹盆腸系膜區(qū)域廣泛積液及積血。入院后第10天，于全身麻醉下行剖腹探查+肝腫瘤部分切除+繃帶填塞止血術(shù)。免疫組化檢測：

圖1 CT增強(qiáng)表現(xiàn) 肝右葉低密度灶輕度強(qiáng)化,內(nèi)可見血管穿行,并肝包膜下、腹膜后間隙及腸系膜區(qū)積液及積血(箭頭標(biāo)識);A.動脈期;B.靜脈期

肝細(xì)胞Hepatocyte(+),肝血竇 CD34(-),增生之纖維結(jié)締組織CD138(-), CD163(-)，CD38(-)，D68(KP1)(-) ，IgG(-)，IgG4(-)，Ki-67陽性率約為1%，PAS染色(-)。術(shù)后病檢確診肝紫癜病(圖3)。術(shù)后第3天開始取出繃帶。

圖3 術(shù)后病理檢查(HE染色,×100) 肝臟組織見變性壞死、纖維組織增生,肝血竇擴(kuò)張、充血,廣泛出血及血腫形成,病變符合“肝紫癜病”之改變

討 論

一、病因

與PH發(fā)病相關(guān)的因素很多，但具體病因目前尚不清楚?？赡馨╗3]：①與藥物有關(guān)的因素：某些藥品的毒性作用(如他莫昔芬、甲氨蝶呤、硫嘌呤、硫唑嘌呤)，某些毒素(如砷或釷)，腎上腺糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應(yīng)用；②與自身免疫機(jī)制紊亂有關(guān)的因素：慢性消耗性疾病如結(jié)核、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、移植后免疫缺陷、肝細(xì)胞性肝癌等；③與感染相關(guān)的因素：獲得性免疫缺陷綜合征引起繼發(fā)感染(巴氏桿菌感染)。

二、發(fā)病機(jī)制

圖2 PET-CT 肝右后葉見大小約7.4cm(左右徑)×7.0cm(前后徑)×7.2cm(上下徑)不規(guī)則片狀稍低密度影,放射性分布彌散濃聚,SUVmax5.2;肝內(nèi)見多發(fā)邊界清晰低密度影,大者4.9cm×2.9cm;A.橫斷位;B.冠狀位

Zaffani等[4]認(rèn)為PH發(fā)病機(jī)制可能是：①肝靜脈匯合處的肝竇流出道梗阻；②某種毒性物質(zhì)對肝竇壁的影響；③肝細(xì)胞壞死導(dǎo)致囊腔形成。有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病可能由于血管先天性畸形擴(kuò)張及網(wǎng)硬蛋白纖維支架破壞、改變引起肝竇間隙擴(kuò)張及竇間隙屏障受損。本病例無肝炎結(jié)核病及血吸蟲接觸史，癌抗原199升高(55.47 kU/L)，入院后第2天肝功能ALT 1 091 U/L，AST 1 535 U/L。病人有多年大量飲酒史，長期飲酒有可能降低肝內(nèi)谷胱甘肽含量，導(dǎo)致肝竇內(nèi)皮細(xì)胞受損，以及免疫調(diào)節(jié)代謝降低，不排除酒精是本例病人可能發(fā)病的病因之一。

三、病理特點

PH肉眼可見藍(lán)紫色或藍(lán)黑色小結(jié)節(jié)，鏡下觀可見肝實質(zhì)內(nèi)大量囊狀擴(kuò)張的充血腔隙，由2～3個肝細(xì)胞所分隔?？煞譃閮蓚€亞型：①實質(zhì)型，肝實質(zhì)出血性壞死形成，常無內(nèi)皮細(xì)胞，可見肝實質(zhì)灶性壞死，膽汁淤積，小膽管增生等；②靜脈擴(kuò)張型，由于中央靜脈瘤樣擴(kuò)張，形成內(nèi)皮襯托，充滿大量血液的血竇樣結(jié)構(gòu)，該亞型肝實質(zhì)較少累及。實際上這兩種亞型屬于一個病理變化的不同階段[5]，即肝出血壞死基礎(chǔ)上，中央靜脈滲入，逐步形成內(nèi)皮襯托的充滿大量血液的空腔(血竇)的過程[2]。

四、臨床表現(xiàn)

PH的發(fā)生與性別無關(guān)，多發(fā)于成人，偶有兒童和青少年發(fā)病的報道[6]。PH通常無癥狀而僅僅在尸檢時發(fā)現(xiàn)[7]，部分病例在檢查其他疾病時偶然發(fā)現(xiàn)[8]。PH可能有乏力、黃疸、肝臟腫大，門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張，腹水等表現(xiàn)[9]，部分可導(dǎo)致肝衰竭及肝破裂后發(fā)生腹腔大出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-11]。PH病例中肝破裂出血75%發(fā)生于右肝，11%發(fā)生于左肝，中肝占14%[12]。

五、診斷與鑒別診斷

PH的放射學(xué)外觀高度可變。臨床分型為彌漫性或局灶性[8]。

1.B超聯(lián)合數(shù)字減影血管造影(DSA) 本例病人經(jīng)超聲及CT、病理診斷對比分析，術(shù)前超聲定位診斷，但術(shù)前未行超聲造影，不能評估肝內(nèi)血流情況。王開艷等[13]應(yīng)用SonoVue顯影劑對肝疾病進(jìn)行定性診斷，不同的病理類型導(dǎo)致不同的超聲造影增強(qiáng)模式對PH與肝癌相鑒別提供了可能。

2.CT影像 局灶性PH病CT平掃常表現(xiàn)為低密度；多期動態(tài)增強(qiáng)掃描病灶具有不同程度持續(xù)性強(qiáng)化特征：動脈期病變可呈低密度，或病變中心見球形血管樣明顯強(qiáng)化，向心性強(qiáng)化(靶環(huán)征)[14]；門靜脈期病變強(qiáng)化范圍離心樣強(qiáng)化(靶心征)，是其特征性表現(xiàn)，無論病灶大小，病變鄰近血管無受壓移位表現(xiàn)；實質(zhì)期病變呈彌漫均勻強(qiáng)化，周邊可呈低密度[15]。彌漫性PH表現(xiàn)為肝內(nèi)彌漫分布的斑片狀密度減低影，多期動態(tài)增強(qiáng)掃描示：動脈期病灶強(qiáng)化不明顯或邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，靜脈期病灶繼續(xù)環(huán)形強(qiáng)化，延遲期病灶進(jìn)一步向心性強(qiáng)化。

3.MRI 局灶性PH表現(xiàn)主要取決于病變內(nèi)出血所處時期，不同時期血液成分不同導(dǎo)致MRI表現(xiàn)不同。彌漫性PH表現(xiàn)為為肝內(nèi)彌漫性大小不等的長T1長T2囊狀信號影，增強(qiáng)與CT表現(xiàn)相同[16]。MRI對囊腔的表現(xiàn)因囊腔內(nèi)出血情況不同而表現(xiàn)不同，對亞急性期囊腔內(nèi)出血，表現(xiàn)為短T1長T2信號，對于慢性期出血，則表現(xiàn)為長T1長T2信號影，若新舊出血同時存在，還可出現(xiàn)液-液平面。目前盡管有CT、MRI、對比度增強(qiáng)和血管造影術(shù),但不同的肝臟條件(脂肪變性、肝纖維化、肝硬化)和血管病變狀態(tài)給PH的影像學(xué)診斷增加了難度[6]。多期動態(tài)增強(qiáng)CT與MRI聯(lián)合應(yīng)用對PH定性有較好的提示意義，但確診仍依賴病理診斷。

4. PET-CT 關(guān)于PET-CT結(jié)果報道較少，在本病例中術(shù)前PET-CT(圖2)提示肝右后葉團(tuán)片狀稍低密度影，伴肝包膜下積液，代謝彌散增高，高度懷疑肝紫癜病。Seo等[17]報道2例病人(晚期胃癌和直腸腺癌)均接受過癌癥治療，2例病例隨訪均發(fā)現(xiàn)肝臟病變，具有轉(zhuǎn)移的可能性，后經(jīng)PET-CT檢查表明病變與鄰近的肝實質(zhì)有相同的代謝活性，并經(jīng)穿刺活檢確診為PH。Battal 等[18]發(fā)現(xiàn)病變表現(xiàn)出與周圍肝臟相同的代謝活性，難以辨別。根據(jù)肝臟代謝活性的不同其PET-CT影像表現(xiàn)可能有助于PH與其他肝臟相鑒別。

5.穿刺活檢 本病例有出血休克表現(xiàn)，及時入ICU密切監(jiān)護(hù)，術(shù)前未行穿刺活檢診療。國內(nèi)有報道[19]，治療PH過程中行肝穿刺活檢明確診斷。穿刺活檢是較直觀的診斷方式，但PH特點是無內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的含血腔隙，穿刺活檢可能無法獲得有特征性的、具有診斷價值的病理細(xì)胞或組織。而且穿入含血腔隙可能導(dǎo)致出血，甚至可能是致命的。PH雖為肝臟良性病變，嚴(yán)重的PH可出現(xiàn)肝衰竭，肝紫癜破裂出血可導(dǎo)致低血容量性休克死亡[11]。

6.鑒別診斷 ①肝血管瘤平掃為低密度，增強(qiáng)掃描“快進(jìn)慢出”或“慢進(jìn)慢出”特征，本病例中CT掃描(圖1)可與之鑒別；②本病例無發(fā)熱、感染癥狀表現(xiàn)，CT無典型“三環(huán)征”、“雙環(huán)征”、“簇樣征”等，排除肝膿腫[11]；③原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的CT平掃為邊界欠清略低密度，增強(qiáng)掃描為典型肝動脈供血的“快進(jìn)快出”影像表現(xiàn)，本病例無肝炎病史，AFP正常，可排除肝細(xì)胞性肝癌診斷。

六、治療

局灶性PH行手術(shù)切除是有效的治療方法之一，術(shù)后無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的報道[20]。彌漫性PH或合并肝功能失代償或肝衰竭可考慮行肝移植。有報道稱急診行選擇性肝動脈栓塞治療PH發(fā)生破裂出血時仍有一定的效果[21-22]，并有報道未經(jīng)手術(shù)治療肝動脈栓塞治愈病例[23]。有報道稱抗生素治療可能會對PH的艾滋病病人有效，因為立克次體可能在本病發(fā)展中起著致病作用[6]。本病例術(shù)前未能明確診斷，術(shù)前復(fù)查肝功能 ALT 165 U/L， AST 42 U/L，擬行手術(shù)探查，肝占位切除術(shù)，明確出血原因，清除血腫。術(shù)中探查見肝腎間隙有大量血凝塊，肝右后葉內(nèi)有“葡萄串”樣血腔，可觸及占位對腔靜脈及腸系膜根部有侵犯，完全切除病變困難，術(shù)中創(chuàng)面滲血明顯，止血困難，術(shù)中決定切除肝部分占位，同時明膠海綿繃帶填塞止血。術(shù)后第3、5、7天分別取出繃帶。病人出院后定期隨訪，可考慮行肝動脈栓塞術(shù)，但也不排除再次手術(shù)可能。

PH是一種罕見的肝良性病變，臨床表現(xiàn)不明顯，嚴(yán)重可致肝破裂大出血可能，影像學(xué)診斷受制于病變大小、肝臟條件和血管病變狀態(tài)，較難有特異性表現(xiàn)，PET-CT可能逐步受到重視，穿刺活檢應(yīng)選擇適當(dāng)部位利于疾病的鑒別，其確診仍需病理診斷。PH主要治療原則包括對癥治療，控制可能誘因，定期隨訪，預(yù)防并發(fā)癥。通過本病例診治報告，臨床醫(yī)生對非特異性表現(xiàn)的肝臟病變，結(jié)合病人既往史及臨床資料，應(yīng)考慮到肝紫癜病的可能。

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Peliosishepatis:onecasereportandliteraturereview

YinJianxun,TangShengli,PanDingyu,LiuZhisu.

DepartmentofHepatobiliary&PancreaticSurgery,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

LiuZhisu,Email:liuzs53@sina.com

ObjectiveTo describe the clinical features of peliosis hepatics (PH).MethodsWith one case report and review of the related literatures, the etiology, clinical manifestations, diagnosis, differential diagnosis, management and prognosis of PH were described.ResultsThe etiology of PH remains unknown. Diagnose preoperatively is difficult for lack of specific clinical features, and PH is definitively diagnosed histologically. Surgical treatment may be one of the effective treatment methods.ConclusionsPH is a rare liver benign disease which may be taken into consideration for non-specific manifestations of liver lesions.

Peliosis Hepatis; Diagnosis; Therapy

430070 武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科

劉志蘇，Email：liuzs53@sina.com

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.017

10.3760/j.issn:1005-1201.2007.04.028.

2017-07-13)