吳川清 劉煒圳 陶凱雄 張維康

·論 著·(臨床實踐)

骶前引流方式對直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏愈合的影響

吳川清 劉煒圳 陶凱雄 張維康

目的比較經(jīng)會陰和經(jīng)腹壁兩種不同的骶前引流方式對直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏愈合的影響。方法總結(jié)2010年1月至2015年12月間45例直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的臨床資料。結(jié)果經(jīng)會陰和經(jīng)腹壁兩種引流方式在病人年齡、性別、是否接受新輔助放化療、平均手術(shù)時間、pTNM分期、術(shù)后發(fā)生漏的確定時間、初次手術(shù)后平均住院時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但經(jīng)會陰引流組的保護性造口率(16.7%)、腹膜炎發(fā)生率(8.3%)及再次手術(shù)率(16.7%)均明顯低于經(jīng)腹壁引流組(分別為75.8%、39.4%、93.9%，P<0.05)。結(jié)論經(jīng)會陰骶前引流可降低低位直腸吻合口漏的相關(guān)并發(fā)癥，有助于吻合口漏的愈合。

低位前切除； 吻合口漏； 骶前引流； 直腸癌； 經(jīng)會陰引流

由于雙吻合技術(shù)的廣泛運用，中低位直腸癌病人的保肛率明顯提高，但低位前切除(low anterior resection,LAR)術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率仍有3.6%～15.3%[1]。本文回顧性分析經(jīng)會陰和經(jīng)腹壁兩種不同的骶前引流方式對低位直腸前切除術(shù)后吻合口漏愈合的影響。

資料與方法

一、一般資料

收集我院2010年1月至2015年12月pTMN Ⅲ期及以內(nèi)行腹腔鏡輔助或開腹LAR+低位雙吻合術(shù)的1 225例直腸癌病人臨床資料，所有病人直腸腫瘤下緣距肛緣5～12 cm。其中819例骶前引流管經(jīng)腹壁引出，406例骶前引流管經(jīng)會陰引出。術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏45例(45/1 225，3.8%)，其中男性28例，女性17例，年齡36～81歲, 平均年齡為61.0歲。21例術(shù)前接受新輔助放化療。

二、治療方法

所有手術(shù)均遵循全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)原則行LAR術(shù)，采用弧形切割縫合器或腔鏡下直線切割縫合器切斷、封閉遠(yuǎn)端直腸，28 cm或29 cm圓形吻合器行乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，在充氣試驗陰性后放置骶前引流管。根據(jù)不同手術(shù)者的習(xí)慣，引流管分別自腹壁或會陰引出。經(jīng)腹壁骶前引流組引流管自左側(cè)或右側(cè)腋前線臍水平以下引出。經(jīng)會陰骶前引流組在左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)和肛門之間切開皮膚及皮下組織，使用長彎血管鉗平行直腸方向戳穿坐骨直腸窩脂肪組織、髂尾肌和恥尾肌及盆筋膜壁層，將引流管自盆腔拉出(圖1)。戳孔時需將左手食指置入直腸，感應(yīng)血管鉗位置，以免損傷腸管。45例病人中有27例附加同時性保護性末端回腸雙腔造口術(shù)。

圖1 經(jīng)會陰骶前引流管示意圖

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS(19.0版)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后住院病死率

研究病例住院期間死亡3例：1例術(shù)后第2天死于呼吸衰竭，1例術(shù)后第5天死于心肌梗死，1例術(shù)后第14天死于感染性休克。術(shù)后住院病死率為0.2%(3/1 225)。

二、不同類型骶前引流對直腸前切除低位吻合術(shù)后吻合口漏的影響

本組以骶前引流管出現(xiàn)糞性引流物作為吻合口漏的唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)。在819例經(jīng)腹壁骶前引流病人中33例發(fā)生吻合口漏(4.0%)，而在406例經(jīng)會陰骶前引流病人中12例發(fā)生吻合口漏(3.0%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

三、兩種骶前引流方式發(fā)生吻合口漏病人的臨床病理資料比較

45例吻合口漏的病人根據(jù)骶前引流戳孔位置的不同分為經(jīng)會陰引流(12例)和經(jīng)腹壁引流(33例)兩組，兩組在年齡、性別、是否接受新輔助放化療、平均手術(shù)時間、pTNM分期、術(shù)后漏的確定時間、初次手術(shù)后平均住院時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

經(jīng)會陰引流組僅2例附加保護性造口(16.7%)；1例發(fā)生腹膜炎(8.3%)且較為局限，經(jīng)保持半臥位充分引流后緩解，沒有因腹腔感染無法控制而再次手術(shù)者。其中2例保護性造口病人分別于術(shù)后4個月、6個月行二期造口還納術(shù)，再次手術(shù)率16.7%(2/12)。

經(jīng)會陰引流組的保護性造口率、腹膜炎發(fā)生率及再次手術(shù)率均明顯低于經(jīng)腹壁引流組(P<0.05)，見表1。經(jīng)腹壁引流組中，25例行保護性造口(75.8%)；13例發(fā)生腹膜炎(39.4%)，6例因腹腔感染無法再次手術(shù)引流或行乙狀結(jié)腸單腔造口，1例因感染性休克死亡。所有保護性造口病人于術(shù)后3～6個月行二期造口還納術(shù)，該組病人再次手術(shù)率93.9%(31/33)。

表1 45例直腸前切除術(shù)后低位吻合口漏病人臨床病理資料(例)

討 論

吻合口漏是直腸前切除+低位吻合術(shù)后最常見也是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)前營養(yǎng)狀況差、腸道準(zhǔn)備不足、吻合技術(shù)欠佳、游離腸管血運障礙、局部張力過大是公認(rèn)的吻合口漏發(fā)生的高危因素[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，術(shù)前新輔助放化療、TME、雙吻合技術(shù)的推廣運用，直腸癌病人的生活質(zhì)量和長期生存率得以明顯提高[4]。但吻合口漏的發(fā)生率似也隨之上升[5]：如術(shù)前輔助治療可能引起組織愈合能力下降從而增加吻合口漏的發(fā)生[6-7]；TME術(shù)后吻合口漏發(fā)生率是直腸系膜部分切除術(shù)(partial mesorectal excision,PME)的6倍[8]；雙吻合技術(shù)使更低位保肛成為可能，但也增加了吻合口漏的發(fā)生率[9]。如處理不當(dāng)，吻合口漏不僅影響病人生活質(zhì)量，還可導(dǎo)致營養(yǎng)衰竭、彌漫性腹腔炎、感染性休克甚至死亡[10-11]。

吻合口漏的愈合有賴于局部感染因素的去除、通暢的引流，充足的營養(yǎng)支持[12]，其中徹底、有效的引流措施最為關(guān)鍵[13]。直腸前切除低位吻合術(shù)后骶前引流管的放置方式并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同的醫(yī)療機構(gòu)以及不同醫(yī)療組根據(jù)各自習(xí)慣多采用經(jīng)腹壁引流或經(jīng)會陰引流。兩種引流管在盆腔內(nèi)的位置并無差別，但戳孔分別經(jīng)側(cè)腹壁或經(jīng)會陰肛門旁引出。經(jīng)會陰骶前引流因引流管及戳孔留置于盆腔最低位，使病人在大多數(shù)體位時均符合低位引流原則，可達(dá)到充分引流目的；引流管在體內(nèi)走行距離短，不易受腹盆腔內(nèi)腸管粘連壓迫而致引流不暢，符合捷徑引流原則[14]。本研究資料顯示，發(fā)生吻合口漏后，經(jīng)會陰引流徹底，糞便污染較局限，不進入游離腹腔，出現(xiàn)腹膜炎比例明顯降低；而經(jīng)腹壁引流者由于引流管在腹腔內(nèi)走行路徑長致其易扭曲、折疊，引流管出口位置高且易被粘連的腸管壓迫而導(dǎo)致引流不暢，局部感染不易控制，發(fā)生彌漫性腹膜炎比例高，多需再次手術(shù)引流或行大便轉(zhuǎn)流術(shù)。

目前臨床推薦保護性末端回腸雙腔造口是否預(yù)防直腸吻合口漏存在爭議，多數(shù)研究認(rèn)為保護性造口并不能減少吻合口漏的發(fā)生[15-16]，但也有相反結(jié)論[17]。得到廣泛認(rèn)同的是保護性造口可減少吻合口漏造成的腹腔感染、中毒癥狀，維持病人的營養(yǎng)狀態(tài)，有助于漏口的愈合，是吻合口漏的保護因素[18]。本研究中27例行保護性造口病人均未因腹腔感染再次手術(shù)。但是，作為直腸癌低位前切除術(shù)的附加手術(shù)，實施大便轉(zhuǎn)流的必然后果是二期再次入院手術(shù)以恢復(fù)腸道連續(xù)性，增加了再次手術(shù)率的同時還有一定比例的并發(fā)癥發(fā)生[19-20]。本組經(jīng)腹壁引流者25例進行二期造口還納，加上初次手術(shù)后因腹腔感染無法控制行急診引流或乙狀結(jié)腸造口6例病人，再次手術(shù)率達(dá)到93.9%。而且還有2例病人因吻合口位置過低，行乙狀結(jié)腸單腔造口后無法還納而致保肛失敗。而經(jīng)會陰骶前引流病人在發(fā)生吻合口漏后，均通過體位引流、引流管沖洗、加強營養(yǎng)支持和抗感染等非手術(shù)治療促進吻合口漏愈合，采用該引流方式的吻合口漏均于漏發(fā)生后5～15 d經(jīng)保守治療愈合而拔除引流管，僅有2例進行二期造口還納，再次手術(shù)率顯著下降(16.7%)。

放置經(jīng)會陰骶前引流管時，需要避免直腸損傷，因此平均手術(shù)時間稍長于經(jīng)腹壁引流組，但兩組差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。有文獻報道經(jīng)會陰骶前引流管可預(yù)防直腸吻合口漏[21]，本組經(jīng)腹壁引流組吻合口漏雖稍高于經(jīng)會陰引流組(4.0%比3.0%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故我們認(rèn)為經(jīng)會陰骶前引流并不能預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，但可明顯減少腹膜炎的發(fā)生，有助于吻合口漏的愈合。同時，我們也將進一步探索采用經(jīng)會陰骶前引流減少附加保護性造口術(shù)的可行性。

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Effectofpresacraldrainageonthecoalescenceofanastomoticleakageafterlowanteriorresectionofrectalcancer

WuChuanqing,LiuWeizhen,TaoKaixiong,ZhangWeikang.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

ZhangWeikang,Email:weikangzhang11@163.com

ObjectiveTo compare the effect of two different presacral drainage methods through perineum or abdominal wall on the healing of anastomotic leakage after low anterior resection of rectal cancer.MethodsThe clinical data of 45 cases of anastomotic leakage after low anterior resection of rectal cancer were summarized.ResultsThere was no significant difference between the two types of drainage in age, sex, neoadjuvant chemoradiotherapy given or not, the average operative time, pTNM staging, the time of postoperative leakage, and the average length of hospital stay after the initial operation (P>0.05). However, the incidence of peritonitis (8.3%), the rate of defunctioning stoma (16.7%), and re-operation rate (16.7%) in the perineal drainage group were significantly lower than those in the abdominal wall drainage group (75.8%, 39.4% and 93.9% respectively,P<0.05 for all).ConclusionsThe transperineal presacral drainage could reduce the complications related to lower rectal anastomotic leakage, and it is helpful for the coalescence of anastomotic leakage.

Low anterior resection; Anastomotic leakage; Presacral drainage; Rectal cancer; Transperineal drainage

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科

張維康， Email:weikangzhang11@163.com

R657.1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.012

2017-07-02)