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羅哌卡因復(fù)合芬太尼對(duì)妊娠高血壓病人的鎮(zhèn)痛效果及預(yù)后情況分析

周霞，李明

目的探討羅哌卡因復(fù)合芬太尼對(duì)妊娠高血壓病人的鎮(zhèn)痛效果及預(yù)后情況。方法選擇2016年6月—2016年12月我院收治的86例妊娠高血壓疾病病人，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組采用羅哌卡因復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)痛，對(duì)照組采用單純羅哌卡因鎮(zhèn)痛。比較兩組病人心血管系統(tǒng)情況、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、分娩情況、鎮(zhèn)痛情況、并發(fā)癥情況及滿意度。結(jié)果麻醉后，觀察組收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組[(101.52±1.47)mmHg vs(108.42±2.13)mmHg，(66.44±6.13)mmHg vs(70.72±5.64)mmHg]，平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組[(85.69±3.45)mmHg vs(76.35±4.06)mmHg]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組病人VAS評(píng)分低于對(duì)照組[(0.79±0.36)分vs(2.89±1.04)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組病人的新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，藥物起效時(shí)間短于對(duì)照組[(9.36±0.72)分vs(8.43±1.28)分，(10.25±2.14)min vs(14.36±2.55)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組病人并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，總滿意度明顯高于對(duì)照組[4.65%(2/43)vs 20.93%(9/43)，97.67%(42/43)vs 83.72%(36/43)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論妊娠高血壓綜合征病人分娩時(shí)采用羅哌卡因復(fù)合芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)，效果確切，促進(jìn)血壓下降，預(yù)后良好。

妊娠高血壓；腰-硬聯(lián)合麻醉；芬太尼；羅哌卡因；預(yù)后

妊娠期高血壓疾病是妊娠期所特有的疾病。目前我國(guó)發(fā)病率高達(dá)9.4%，因妊娠期高血壓而死亡的孕產(chǎn)婦約占妊娠相關(guān)死亡總數(shù)的10%～16%，嚴(yán)重影響病人分娩信心及生命安全。導(dǎo)致妊娠期高血壓發(fā)病的因素較多，其中遺傳因素、免疫功能異常及血管內(nèi)皮損傷等較為常見(jiàn)，目前無(wú)任何單一因素可對(duì)該病的病因機(jī)制進(jìn)行解釋[1-2]。病情較輕病人無(wú)明顯不良癥狀，少數(shù)呈現(xiàn)輕度頭暈，血壓輕度上升；嚴(yán)重時(shí)癥狀表現(xiàn)為血壓明顯上升、右上腹持續(xù)疼痛、蛋白尿增加、嘔吐等；危險(xiǎn)時(shí)病人易昏迷、抽搐，嚴(yán)重影響母嬰健康[3-4]。鎮(zhèn)痛技術(shù)及藥物的不斷發(fā)展使越來(lái)越多的孕產(chǎn)婦接受無(wú)痛分娩，分娩過(guò)程中要求麻醉方式及藥物盡量避免影響到孕婦及胎兒，臨床中多采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，分娩過(guò)程中麻醉藥物的選擇具有較為嚴(yán)格的要求，尤其是妊高征孕婦，多采用羅哌卡因進(jìn)行麻醉，該藥具有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)分離阻滯特點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用[5-6]。有研究表明芬太尼作為μ受體激動(dòng)藥，與羅哌卡因協(xié)同作用時(shí)，鎮(zhèn)痛效果更佳，并可有效降低由牽拉造成的不適反應(yīng)，提高產(chǎn)婦舒適度[7]。本研究進(jìn)一步探討羅哌卡因復(fù)合芬太尼在合并高血壓產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果及預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月—2016年12月我院收治的86例妊娠高血壓疾病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①符合妊高征診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人本次分娩為第一次且單胎生產(chǎn)，孕周>37周；③符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中剖腹產(chǎn)術(shù)相關(guān)指證標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究中相關(guān)的麻醉劑禁忌；②合并心、肝、腎等重要器官障礙。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各45例。觀察組病人年齡24歲～29歲(24.36歲±1.32歲)；體重62 kg～78 kg(67.06 kg±1.06 kg)；孕周37周～40周(38.06周±1.75周)。對(duì)照組病人年齡22歲～28歲(24.79歲±1.46歲)；體重61 kg～77 kg(66.87 kg±1.19 kg)；孕周37周～40周(38.25周±1.94周)。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均開(kāi)放上肢靜脈通路，行血壓、脈搏、心電圖等常規(guī)監(jiān)護(hù)。觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，且宮口開(kāi)至1 cm～2 cm時(shí)經(jīng)產(chǎn)婦及其家屬同意并簽署同意書(shū)后行硬膜外鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛前，產(chǎn)婦取側(cè)臥位，采用25G腰穿刺針于L2-3或L3-4的間隙進(jìn)行硬膜外腔穿刺，取出針心并向頭側(cè)置放3 cm～4 cm硬膜外導(dǎo)管。選擇4 mL的1%利多卡因作為試探量并觀察5 min，若無(wú)脊麻及局麻藥中毒情況，則進(jìn)行5 mL～8 mL的泵液追加，泵液由2 mL芬太尼、10 mL的75%羅哌卡因及48 mL生理鹽水配成，鎮(zhèn)痛平面在T10下10 min后進(jìn)行PCA泵連接。藥物給予持續(xù)量5 mL/h，自控量調(diào)整為每次0.5 mL，時(shí)間鎖定15 min。成功分娩后停止藥物輸送。對(duì)照組產(chǎn)婦采用1.5 mg羅哌卡因加以10%的葡萄糖注射液2 mL進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下隙注入，30 min后，采用輸液泵將0.175%的羅哌卡因溶液進(jìn)行持續(xù)輸入，速度為6 mL/min～8 mL/min，宮口全開(kāi)時(shí)停止藥物輸送。

1.3 觀察指標(biāo) 心血管系統(tǒng)：采用多功能監(jiān)護(hù)儀Ge dash4000(產(chǎn)地：美國(guó))對(duì)病人的平均動(dòng)脈壓、血壓、心率，其中血壓包括收縮壓和舒張壓，產(chǎn)婦宮縮的疼痛強(qiáng)度按視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越強(qiáng)；分娩情況：包括總產(chǎn)程、出血量、藥物起效時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分，新生兒Apgar評(píng)分總分10分，7分以上正常，分?jǐn)?shù)越低代表窒息越嚴(yán)重；產(chǎn)婦出院前對(duì)其作滿意度調(diào)查。

2 結(jié) 果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛前后心血管系統(tǒng)及疼痛情況比較 鎮(zhèn)痛前，兩組血壓、MAP水平及VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組SBP、DBP水平及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，MAP水平比對(duì)照組高，觀察組藥物起效時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛前后心血管系統(tǒng)及疼痛情況比較(±s)

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較 兩組病人總產(chǎn)程及出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組新生兒Apgar評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)，藥物起效時(shí)間較對(duì)照組縮短(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較(±s)

2.3 兩組并發(fā)癥情況 觀察組中無(wú)因過(guò)大的血壓波動(dòng)而產(chǎn)生低血壓、寒戰(zhàn)不良反應(yīng)，與對(duì)照組相比降壓效果更佳，兩組均未出現(xiàn)新生兒宮內(nèi)窘迫及震顫、興奮等并發(fā)癥，但觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(4.65%)明顯低于對(duì)照組(20.93%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.107 9，P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況 例(%)

2.4 兩組滿意度比較 觀察組非常滿意度(53.49%)顯著高于對(duì)照組(32.56%)，且總滿意度(97.67%)明顯高于對(duì)照組(83.72%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組滿意度比較 例(%)

3 討 論

妊娠期高血壓疾病又被稱為妊高征，病人呈現(xiàn)全身小血管痙攣，導(dǎo)致機(jī)體動(dòng)脈管腔呈狹窄狀，并增加其外周阻力，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，滲漏體液及蛋白質(zhì)，具體癥狀為血壓顯著上升，水腫、血壓濃縮等癥狀，機(jī)體缺血缺氧的狀態(tài)導(dǎo)致各器官受到一定損傷，嚴(yán)重時(shí)可致使重要器官因病變而出現(xiàn)抽搐、昏厥、腦水腫、胎盤(pán)絨毛退行性病變及早期剝離等狀況[9]。分娩時(shí)的劇烈疼痛導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，一定程度上改變了機(jī)體的免疫及血流動(dòng)力等，促使兒茶酚胺等應(yīng)激激素釋放，最終呈現(xiàn)血壓上升、心率加快，極易發(fā)生胎盤(pán)血流減少和胎兒宮內(nèi)窒息的癥狀[10]。且分娩過(guò)程中子宮呈陣發(fā)性宮縮時(shí)及胎兒娩出時(shí)會(huì)使得子宮及陰道組織損傷，刺激神經(jīng)末梢，疼痛由腰骶叢神經(jīng)經(jīng)脊髓向大腦感受中樞神經(jīng)傳統(tǒng)，疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)機(jī)體穩(wěn)態(tài)進(jìn)行改變，增加其耗氧量和心臟做功，從而使機(jī)體出現(xiàn)心律失常、免疫被抑制以及形成血栓等癥狀，一定程度增加了妊娠期高血壓產(chǎn)婦分娩的并發(fā)癥及病死率[11-12]。臨床中僅15%產(chǎn)婦分娩過(guò)程中感受到輕微疼痛，而產(chǎn)痛不僅使產(chǎn)婦生理受到嚴(yán)重影響，也增強(qiáng)了其恐懼感和焦慮感，降低了分娩信心[13]。因此，妊高征臨產(chǎn)病人實(shí)施無(wú)痛分娩成為產(chǎn)科工作者的研究熱點(diǎn)。

近年來(lái)，隨著剖腹產(chǎn)的不斷發(fā)展，選擇該方式進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦逐步增多，其中大部分產(chǎn)婦是由于自然分娩的劇烈疼痛而選擇剖腹產(chǎn)，尤其是妊高征病人[14]。目前腰硬聯(lián)合麻醉在臨床中應(yīng)用廣泛，具有起效快、效果佳，且鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。羅哌卡因?qū)儆谛滦烷L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性及心臟毒性低于同類藥布比卡因，該藥最大的特點(diǎn)便是感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)分離阻滯，且代謝速度較快、蛋白結(jié)合率高及脂溶性低，臨床中已被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科，但有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，單獨(dú)使用羅哌卡因進(jìn)行麻醉，藥量需求更大，則對(duì)血流動(dòng)力學(xué)更大[15-16]。相關(guān)研究表明，脊髓內(nèi)源性阿片肽對(duì)分娩疼痛會(huì)產(chǎn)生一定聯(lián)系，產(chǎn)婦體內(nèi)高性激素水平會(huì)對(duì)脊髓中內(nèi)啡肽-δ受體和強(qiáng)啡肽-κ受體進(jìn)行刺激，鎮(zhèn)痛效果顯著。芬太尼屬于具有較好鎮(zhèn)痛效果的μ受體激動(dòng)藥，用于蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛，通過(guò)脊髓前角神經(jīng)與高密度的阿片受體相結(jié)合，對(duì)該部位直接作用，從而抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞及脊髓突觸前神經(jīng)接P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，同時(shí)，該藥物可被迅速吸收入血，縮短通過(guò)血腦屏障的時(shí)間，達(dá)到短時(shí)間有效發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛[17-18]。羅哌卡因復(fù)合芬太尼對(duì)高血壓臨產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可有效協(xié)調(diào)作用，鎮(zhèn)痛效果更加確切，有效減少由牽拉造成的不適反應(yīng)，并且有效降低了局部麻藥的使用量，相對(duì)地降低了其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響[19]。本研究中，通過(guò)對(duì)妊高征病人采用羅哌卡因復(fù)合芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛后發(fā)現(xiàn)，SBP、DBP及MAP均有效降低，且降低幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單純使用羅哌卡因鎮(zhèn)痛的妊高征病人。本研究中，通過(guò)羅哌卡因復(fù)合芬太尼對(duì)妊高征病人鎮(zhèn)痛后數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，病人僅(10.25±2.14)min便有效鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分有效降低至(0.79±0.36)分，這表明經(jīng)鎮(zhèn)痛后，機(jī)體盆底肌肉、子宮頸、陰道壁得到了放松，提高了宮頸的擴(kuò)張速度，并且由于痛感的消失，機(jī)體大腦解除了緊張情緒，提高分娩效率。

羅哌卡因復(fù)合芬太尼對(duì)妊高征臨產(chǎn)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，從最大程度上降低了由于疼痛的刺激而造成的應(yīng)激反應(yīng)，一定程度上促使了血壓的降低[20]。本研究中，通過(guò)聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛生產(chǎn)的新生兒Apgar評(píng)分均較為良好，推測(cè)芬太尼具有呼吸抑制作用，但進(jìn)行椎管內(nèi)給藥，被吸收入血的藥量較低，故對(duì)新生兒影響較小，僅2例病人出現(xiàn)惡心的不良反應(yīng)，可能是羅哌卡因藥量偏大，使鎮(zhèn)痛平面過(guò)高而導(dǎo)致，阿片類藥物與局麻藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，彌補(bǔ)了硬膜外麻醉阻滯這一缺點(diǎn)，最大程度降低對(duì)母嬰的影響。

綜上所述，妊娠高血壓綜合征病人分娩時(shí)采用羅哌卡因復(fù)合芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)，效果確切，促進(jìn)血壓下降，預(yù)后良好。

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信息：周霞，李明.羅哌卡因復(fù)合芬太尼對(duì)妊娠高血壓病人的鎮(zhèn)痛效果及預(yù)后情況分析 [J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(19)：2505-2507.

R714.2 R259

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.19.046

1672-1349(2017)19-2505-03

2017-01-18)

(本文編輯 郭懷印)