郭丹丹，李春平，李睿

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000)

腰5橫突骨折與骨盆骨折穩(wěn)定性及腹腔組織損傷的相關性研究

郭丹丹，李春平，李睿

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000)

目的探討骨盆患者中，腰5橫突骨折與骨盆骨折穩(wěn)定性及腹腔組織損傷的關系。方法回顧性分析183例因骨盆骨折收治入院患者的骨盆及腹腔多層螺旋CT表現(xiàn)，按照Tile分型對各患者骨盆骨折情況進行分類，并探討腰5橫突骨折與骨盆骨折穩(wěn)定性及合并盆腹腔臟器損傷的相關性。結果(1)51例患者腰5橫突骨折，其中A型骨折2例(2/37,5.4%)，B型17例(17/101,16.8%)，C型骨折32例(32/45,71.1%)；L5橫突骨折在C型患者中發(fā)生率明顯高于A型及B型患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，其預測骨折穩(wěn)定性的比值比(odds ratio,OR)為8.84；(2)59例患者腹腔組織臟器損傷，其中20例合并腰5橫突骨折，7例合并非腰5橫突骨折(椎體、椎弓根及棘突)，3例同時合并腰5椎體及橫突骨折，29例未見腰椎骨折。合并腰5橫突骨折患者腹部臟器損傷的發(fā)生率明顯增高(P<0.05)，其預測腹部臟器損傷的的OR值為3.52；合并腰5橫突骨折患者的腹部損傷嚴重度評分明顯高于非腰5橫突骨折患者患者(3.58±0.89vs.2.93±0.55,P=0.005)。結論腰5橫突骨折與骨盆骨折的穩(wěn)定性及是否合并盆腹腔臟器損傷相關，并可作為預測骨盆骨折穩(wěn)定性、合并盆腹腔臟器損傷及其嚴重程度的預測因素。

不穩(wěn)定性骨盆骨折；腰5橫突骨折；腹部臟器損傷

孤立性腰椎橫突骨折(lumbar transverse process fractures,TPF)臨床上屬于輕微傷，一般情況下無需外科手術矯正。據國外研究報道，在骨盆骨折患者中，L5橫突骨折可作為預測骨盆骨折穩(wěn)定性的指標[1-2]；同時，單純性外傷性腰椎橫突骨折也與腹腔臟器損傷有著高度相關性[3-4]，而目前國內未見相關文獻報道。因此本文旨在通過探討L5橫突骨折與骨盆骨折類型及盆腹腔臟器損傷的相關性，從而及時、準確的診斷及干預不穩(wěn)定性骨盆骨折及腹腔臟器損傷，有效降低患者死亡率，提高患者預后。

1 資料與方法

1.1研究對象

收集本院2011年9月至2016年12月因急診外傷收治入院，后經影像學確診的骨盆骨折患者183例。其中女性 74 例(74/108,40.7%)，男性 109 例(109/182,59.3%)，年齡 3～87歲。記錄每例患者致傷原因及有無合并其他部位損傷(表1)。

表1 患者一般資料

1.2研究方法

所有患者均行美國GE Light Speed VCT 64排多層螺旋CT進行全腹部掃描。掃描條件： 管電壓120 kV，管電流380 mA，采集層厚0.625 mm×64，重建層厚5 mm，重建間隔 5 mm，掃描速度0.5 s/r，濾波函數(shù)FC10，矩陣512×512，螺距0.984∶1，掃描范圍從膈下至股骨上段。

1.3圖像分析

掃描完成后進行薄層重建，圖像隨即傳輸至后處理工作站(AW4.5版本)進行二維和三維重組技術處理，包括多平面重組，容積再現(xiàn)，表面遮蓋處理。重建完成后由兩名影像診斷醫(yī)師閱片，通過軸位及冠狀位、矢狀位重組，重點觀察：(1)骨盆骨折部位、累及范圍，并依據Tile骨折類型分型進行分類[5]，其中Tile A型為穩(wěn)定型骨盆骨折，而Tile B及C型為不穩(wěn)定型。意見不一致時協(xié)商解決。(2)腰5椎體橫突骨折情況。(3)腹腔各組織臟器有無損傷，并由上述兩位醫(yī)師按照簡明損傷評分表2005(Abbreviated Injury Scale,AIS 2005)對腹腔臟器損傷情況進行評分。

1.4統(tǒng)計學分析

2 結果

183例骨盆骨折患者中，51例合并L5橫突骨折，43例為單側橫突骨折，8例為雙側橫突骨折；其中Tile A型共計37例，合并L5橫突骨折2例(2/37)；B型101例，合并L5橫突骨折17例(17/101)；C型45例，合并L5橫突骨折32例(32/45)；Tile C患者L5橫突骨折發(fā)生率明顯高于Tile A型及B型患者(P<0.001)，但Tile A型與B型L5椎體橫突骨折發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(P= 0.084)，見表2；骨盆骨折穩(wěn)定型腰5椎體骨折預測骨盆骨折穩(wěn)定性(Tile Avs.Tile B and C)的比值比為8.84(95% CI：2.04～38.29)。

此外，骨盆骨折患者中37例合并非腰椎橫突骨折(non-transverse process,NTP)，包括11例腰5椎體、3例腰4椎體及7例腰2椎體骨折，13例腰5棘突及8例腰4棘突骨折。

表2 患者骨盆骨折類型及合并腰5橫突骨折情況

所有患者中59例可見腹部臟器損傷，其中20例合并L5橫突骨折，7例合并NTP(椎體、椎弓根及棘突)骨折，3例同時合并L5椎體及橫突骨折，29例患者未見腰椎骨折；合并L5橫突骨折患者腹部臟器損傷幾率大于合并NTP骨折患者(P=0.011)，OR值為3.52(95% CI：1.31～9.48)；同時合并L5橫突骨折患者腹部及盆腔AIS評分明顯高于合并NTP骨折患者(3.58±0.89vs.2.93±0.55,P=0.005)，見表3。

表3 骨盆骨折患者合并腹部損傷情況

注：計數(shù)資料組間比較利用連續(xù)卡方檢驗或Fisher確切概率法。

3 討論

本次研究結果發(fā)現(xiàn)合并L5橫突骨折的骨盆骨折患者，其骨盆環(huán)不穩(wěn)定的風險增大；而這類合并L5橫突骨折的骨盆骨折患者合并腹部臟器損傷的機率也進一步增大。因此，在骨盆患者中L5橫突骨折可作為預測骨盆骨折穩(wěn)定性及合并腹部臟器損傷的危險因素。

骨盆環(huán)前份由恥骨聯(lián)合連接的恥骨支、坐骨支環(huán)及分開兩恥骨體的纖維軟骨盤組成；后環(huán)由骶骨和兩個髂骨經骶髂關節(jié)連接，而骶髂關節(jié)由骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結節(jié)韌帶、骶棘韌帶和相關的髂腰韌帶組成，這些韌帶的復合體提供了后方骶髂復合體的穩(wěn)定性。臨床上骨盆骨折的發(fā)生率較高,并常合并盆腔臟器損傷和部分大中血管及靜脈叢的破裂。其中不穩(wěn)定性骨盆骨折的發(fā)生率10%～20%，并伴有較高的死亡率。因骨盆各骨主要為松質骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，骨折后引起的廣泛出血是最常見的致死原因[6]。因此，骨盆骨折的分型對臨床治療方法的選擇和預后的估計有重要意義。Tile等[5]在綜合考慮骨盆環(huán)垂直面的穩(wěn)定性、后方結構的完整性、以及外力作用的方向后將骨盆骨折分為A、B、C3型。其中A型為穩(wěn)定型，骨折移位輕微，一般不波及骨盆環(huán)；B型為旋轉不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型)；C型為垂直不穩(wěn)定型 (不穩(wěn)定型)。

骨盆骨折的影像學檢查手段主要包括X線骨盆平片及CT檢查。既往的研究顯示，骨盆后份的骶髂關節(jié)復合體十分重要，因其涉及到骨盆骨折的垂直及旋轉不穩(wěn)定性，因此觀察后骨盆損傷情況有助于判斷骨盆骨折的穩(wěn)定性。常規(guī)的骨盆DR片為重疊的平面圖像，觀察骨盆后環(huán)損傷價值有限[7]。隨著多層螺旋CT廣泛應用于臨床及CT后處理重建技術的高速發(fā)展，極大提高了骨盆，尤其是后骨盆的骨折確診率。其中二維多平面重建(MPR)能在多維平面中完整顯示骨盆環(huán)骨折內部損傷情況，尤其能很好地顯示隱匿性的骨盆后環(huán)骨折，而三維 CT 重建圖像能觀察骨折表面移位情況并顯示骨盆環(huán)骨折的空間移位方式和旋轉畸形[8]。但在臨床中隨著骨盆固定帶等外固定在急診骨盆患者中的廣泛應用，部分骨盆后環(huán)的骨折及部分最終診斷為不穩(wěn)定性骨盆患者最初影像學表現(xiàn)并不明顯[1]，因此通過平片或CT觀察到的骨盆骨折患者合并L5椎體橫突骨折，需要警惕并仔細閱片以排除不穩(wěn)定性骨盆骨折。

L5橫突骨折與骨盆骨折穩(wěn)定性的關系同下列骨盆的解剖及生物力學機制相關。Tile 將骨盆后部韌帶及骨骼構造比喻成一種類似吊橋樣的結構，后上方的髂骨及脊柱為支柱，骶髂韌帶為吊桿，骶骨為橋面結構。而髂腰韌帶連接了L5椎橫突及髂骨，進一步強化這種吊橋式的結構[9]。因此后骨盆損傷，尤其發(fā)生垂直不穩(wěn)定骨折后，可通過髂腰韌帶牽拉L5橫突，引起撕脫性骨折或斷裂。此外，當巨大外力作用于腹部區(qū)域、鈍器直接擊打傷、劇烈的側方位屈伸力以及腰大肌撕脫傷等也可引起L5橫突骨折[10-11]。不穩(wěn)定骨折患者延遲處理時間過長(大于3周)將造成復位的巨大困難及遺留嚴重的功能障礙，因此早期診斷不穩(wěn)定性骨折骨折可幫助及時、準確的治療這類患者，并早期通過外科手術及早修復破壞的骨盆環(huán)結構。盡管L5橫突骨折并非不穩(wěn)定性骨盆骨折的特征性表現(xiàn)，國外的部分研究結果也有和我們研究結果相類似的報道[1-2]，即合并L5椎體橫突骨折患者發(fā)生不穩(wěn)定性骨折骨折風險明顯增大，并可作為骨盆環(huán)不穩(wěn)定的預測因子。

研究結果還顯示骨盆骨折患者中，相較于非椎體橫突骨折，L5橫突骨折還與腹部臟器損傷有著強相關性。國外報道顯示腰椎橫突骨折患者合并腹部臟器損傷的比例12%～50%[3]，在研究結果中，約45%患者合并腹部臟器損傷，可能與本次研究納入人群絕大部分患者為青中年人，造成這部分人群骨盆骨折所需外力通常較大有關，因此常合并其他部分的臟器創(chuàng)傷。

腰椎橫突骨折患者腹部臟器損傷的發(fā)生率明顯高于腰椎椎體、棘突或椎弓根骨折患者，但其原因仍不明了，對引起患者受傷的各類外力進行細致分類、分析可能有助于明確關系。一般認為，腹部遭受較大外力損傷時，腹部臟器損傷常伴隨椎體橫突骨折，并可常合并安全帶型脊柱骨折及脊柱旋轉移位[3]。而當外力作用于脊柱區(qū)域、鈍器直接擊打傷造成腰椎骨折卻很少引起腹部臟器損傷；在骨盆骨折患者中，造成不穩(wěn)定性骨折所需外力通常較大，常為高墜傷及車禍直接撞擊傷，因此易引起L5橫突骨折。

腰椎橫突骨折可合并的腹部臟器損傷種類較多，而肝、腎及脾臟損傷最為常見。腰椎橫突位于軀體后份且與肝腎等臟器毗鄰，因此部分撕脫的腰椎橫突可直接損傷臨近臟器。在一項針對腰椎骨折患者的研究中，約一半腰椎橫突骨折患者合并腹部臟器傷(48%)，遠高于非腰椎橫突骨折的患者(6%)；而腰椎橫突骨折中患者中需要手術剖腹探查患者比例(45%)也高于椎體骨折患者(25%)，提示腰椎橫突骨折患者腹部臟器損傷程度要高于非腰椎橫突骨折患者[3]。最后在這項研究中，腰椎橫突骨折患者腹部平均創(chuàng)傷嚴重程度評分亦相對較高，提示一般情況下，引起腰椎橫突骨折所需的外力比單純腰椎體骨折外力更大。值得注意的是，在我們的研究中引起L5橫突骨折的巨大外力(撞擊傷及高墜傷)也可能是腹部臟器損傷的成因，而因擠壓傷造成的L5橫突骨折患者未見腹部臟器受損。

以往的觀點認為，椎體骨折易造成脊髓、馬尾等神經損傷，相比之下腰椎橫突骨折屬于輕微傷，無需特殊手術治療[12]。但有研究結果顯示，腰椎橫突骨折患者傷勢卻較椎體骨折嚴重，主要與其有較大幾率合并其他部位損傷，尤其是腹部臟器損傷有關[13]。根據既往的報道[14]，車禍傷、高墜傷中極大的、作用于腹部的外力才有可能導致腰椎橫突骨折，而這些外力極易引起腹部臟器損傷。因此，腰椎橫突骨折不應單純的被歸于輕微傷，尤其是合并骨盆骨折的腰5椎體橫突骨折，應被視為腹部臟器損傷的高危預測因素。

總之，合并L5橫突骨折的骨盆骨折患者，需高度警惕骨盆環(huán)不穩(wěn)定性及腹部臟器損傷，這類患者應進行全面、細致的檢查，尤其是針對部分受傷較重、意識障礙，無法主訴等患者。

[1] Starks I,Frost A,Wall P,etal.Is a fracture of the transverse process of L5 a predictor of pelvic fracture instability[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93(7):967-969.

[2] Chmelová J,D?upa V,Procházka B,etal.Fractures of the L5 transverse process in pelvic ring injury[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2011,78(1):46-48.

[3] Miller CD,Blyth P,Civil ID.Lumbar transverse process fractures-a sentinel marker of abdominal organ injuries[J].Injury,2000,31(10):773-776.

[4] Lombardo G,Petrone P,Prabhakaran K,etal.Isolated transverse process fractures:insignificant injury or marker of complex injury pattern[J].Eur J Trauma Emerg Surg,2016,39(12)：1-5.

[5] Tile M.Fractures of the pelvis and acetabulum[M].2nd ed,Baltimore:Williams and Wilkins,1995:1-26.

[6] Guthrie HC,Owens RW,Bircher MD.Fractures of the pelvis[J].J Bone Joint Surg Br,2010,92(11)：1481-1488.

[7] 李明，徐榮明，鄭琦，等．臨床容易忽視的隱匿性骨盆后環(huán)損傷的診斷及意義[J]．中國骨傷,2008,21(11):810- 813.

[8] 李飛鵬，李明，華群，等．螺旋CT重建技術在骨盆環(huán)骨折中的診治價值[J]．中國骨傷,2010,23(3):204-207.

[9] Tile M.Acute pelvic fractures:I.Causation and classification[J].J Am Acad Orthop Surg,1996,4(3):143-151.

[10] 陳亮，黃繼鋒，趙衛(wèi)東，等．骨盆垂直不穩(wěn)定性骨折的生物力學研究[J]．中國臨床解剖學雜志,2010,28(3):330-333.

[11] Kenawey M,Krettek C,Addosooki A,etal.Unstable paediatric pelvic injuries:the patho-anatomical patterns of pelvic ring failure and the role of avulsion of the iliac apophysis[J].Bone Joint J,2015,97-B(5):696-704.

[12] Bradley LH,Paullus WC,Howe J,etal.Isolated transverse process fractures:spine service management not needed[J].J Trauma,2008,65(4):832-836.

[13] Patten RM,Gunberg SR,Brandenburger DK.Frequency and importance of transverse process fractures in the lumbar vertebrae at helical abdominal CT in patients with trauma[J].Radiology,2000,215(3):831-834.

[14] Krueger MA,Green DA,Hoyt D,etal.Overlooked spine injuries associated with lumbar transverse process fractures[J].Clin Orthop,1996,(327):191-195.

ThecorrelationstudybetweenL5transverseprocessfracturewithpelvicfractureinstabilityandabdominalorganinjuries

GUO Dan-dan,LI Chun-ping,LI Rui

(DepartmentofRadiology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To determine whether L5 transverse process fractures (TPF) in patients had pelvic fracture is associated with pelvic fracture instability and abdominal organ injuries.Methods183 consecutive patients with pelvic fracture were enrolled into this study and divided into 3 groups according to Tile classification,to investigate the correlation between L5 TPF with pelvic fracture instability and abdominal organ injuries.ResultsAmong 51 pelvic fracture patients,2(2/37,5.4%),17(17/101,16.8%) and 32(32/45,71.1%) had type A,B and C pelvic fracture,respectively.The incidence of L5 transverse process fracture was significantly higher in patients with Type C pelvic fracture compared with Type A and B patients,the difference was statistically significant(P<0.001).The odds ratio for an unstable fracture of the pelvis was 8.84.59 of the pelvic fracture patients associated with abdominal organ injuries.Among these patients,20 with transverse process fractures,7 had non-transverse process (NTP) fractures only (including vertebral body,pedicle,or spinous process fractures),3 had both L5 transverse process and NTP fractures,and 29 without Lumbar fracture.The incidence of abdominal organ damage was significantly higher in patients with both L5 transverse process and NTP fractures (P<0.05),and the OR value of predicting abdominal visceral injuries was 3.52.Patients with transverse process fractures and abdominal organ injuries had an increased Abbreviated Injury Scale (AIS) score (3.58±0.89vs.2.93±0.55,P=0.005) compared with patients with NTP fractures and abdominal organ injuries.ConclusionA fracture of the transverse process of L5 in the presence of a pelvic fracture is associated with an increased risk of instability of the pelvic fracture,and should be regarded as a significant marker for abdominal organ injuries in patients with pelvic fracture.

Instable pelvic fracture；L5 transverse process fracture；Abdominal organ injuries

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.007

四川省教育廳計劃項目(11ZA186)

2017-03-20

郭丹丹(1987-)，女，碩士，住院醫(yī)師。E-mail：1253065891@qq.com

李春平，E-mail：lichunping_1@163.com

時間： 2017-10-10 02∶27

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0227.016.html

1005-3697(2017)05-0673-04

R699

A

(學術編輯蔡春仙)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統(tǒng)http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱xuebao@nsmc.edu.cn