頓曉熠，劉志英，吳勤奮*

·論著·

Padua評分聯(lián)合D-二聚體在2型糖尿病內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥診斷中的價值研究

頓曉熠1，劉志英2，吳勤奮1*

目的探討Padua評分聯(lián)合D-二聚體對2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(VTE)的診斷價值。方法收集中國人民解放軍第四七四醫(yī)院內(nèi)分泌科2013年1月—2016年3月臨床疑似VTE的2型糖尿病內(nèi)科住院患者305例，其中確診VTE組176例，未發(fā)生VTE組129例，回顧性分析兩組一般資料，并應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線分析法比較Padua評分、D-二聚體水平及兩者聯(lián)合時對2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的診斷價值。結(jié)果確診VTE組的年齡、糖化血紅蛋白水平、Padua評分、血漿D-二聚體水平均高于未發(fā)生VTE組，而三酰甘油水平低于未發(fā)生VTE組，確診VTE組的心腦血管疾病、急性感染、慢性肺部疾病、惡性腫瘤及既往VTE病史的發(fā)生率均高于未發(fā)生VTE組(P<0.05)。Padua評分診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者VTE的最佳切點(diǎn)為4分，≥4分時靈敏度為53.41%，特異度為89.15%，約登指數(shù)為0.426，ROC曲線下面積為0.713〔95%CI(0.655，0.771)〕；D-二聚體最佳切點(diǎn)為0.5 mg/L，≥0.5 mg/L時靈敏度為84.12%，特異度為51.94%，約登指數(shù)為0.361，ROC曲線下面積為0.683〔95%CI(0.618，0.743)〕；Padua評分≥4分聯(lián)合D-二聚體≥0.5 mg/L時靈敏度為93.75%，特異度為51.94%，約登指數(shù)為0.457，ROC曲線下面積為0.801〔95%CI(0.748，0.852)〕。Padua評分聯(lián)合D-二聚體診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的 ROC曲線下面積與單獨(dú)使用Padua評分或D-二聚體比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=5.768，P<0.001；Z=5.624，P<0.001)；而Padua評分與D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.932，P>0.05)。結(jié)論P(yáng)adua評分聯(lián)合D-二聚體診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE是一種簡單有效的風(fēng)險診斷方法，有助于臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病VTE高危人群。

糖尿??；靜脈血栓栓塞；Padua評分；D-二聚體

本研究背景：

2015年我國修訂了內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥(VTE)專家建議，臨床醫(yī)生對于此病的預(yù)防和早期診斷日益重視。與其他內(nèi)科疾病相比，2型糖尿病患病率高且發(fā)生VTE的高危因素也有其自身特點(diǎn)。專家建議中推薦Padua評分聯(lián)合D-二聚體檢測對2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE是否具有較好的診斷價值，需要進(jìn)一步驗證。

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)與肺血栓栓塞癥(PTE)，是住院患者的常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一。VTE是一種可預(yù)防性疾病，目前外科住院患者VTE的預(yù)防已受到重視，內(nèi)科住院患者則相對不足，科學(xué)評估內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險并對高風(fēng)險患者采取預(yù)防措施顯得尤為重要和迫切[1]。糖尿病患病人數(shù)眾多，是內(nèi)科住院主要病種之一，同時也是發(fā)生VTE的高危人群?！秲?nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(2015)》認(rèn)為可使用Padua評分對所有內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險評估[1]。目前國內(nèi)外尚未檢索到有關(guān)Padua評分對糖尿病患者發(fā)生VTE的診斷研究。本研究旨在探討Padua評分聯(lián)合D-二聚體對2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的診斷價值，為2型糖尿病內(nèi)科住院患者選擇簡單有效的診斷評分工具提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集中國人民解放軍第四七四醫(yī)院內(nèi)分泌科2013年1月—2016年3月臨床疑似VTE(不明原因的突發(fā)胸痛、胸悶氣促、呼吸困難、低氧血癥、暈厥、低血壓、休克或不對稱下肢水腫及疼痛等)的2型糖尿病內(nèi)科住院患者305例，其中男155例，女150例；平均年齡(67.9±11.2)歲。確診VTE 176例(57.7%)，其中DVT 96例，PTE 80例。入選患者均進(jìn)行四肢、腹部大血管彩超及肺動脈血管造影(CTA)檢查。記錄性別、年齡、住院科室、主要癥狀和體征、危險因素、基礎(chǔ)疾病、凝血功能、血?dú)夥治?、心電圖、心臟彩超結(jié)果及治療方法。入選的2型糖尿病患者均符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。PTE診斷符合《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。DVT診斷符合我國《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。均獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期(<1個月)創(chuàng)傷患者；妊娠期婦女；既往確診VTE，復(fù)查無新發(fā)VTE的患者；其他部位栓塞；凝血障礙性疾病及肝腎功能異常者。本研究經(jīng)中國人民解放軍第四七四醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 評分系統(tǒng) 采用回顧性病例分析，由專人收集資料，包括姓名、住院號、出入院時間、性別、年齡、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、收縮壓、舒張壓、血尿酸、D-二聚體水平、是否合并心腦血管疾病、急性感染、慢性肺部疾病、惡性腫瘤、既往VTE病史。由1名住院醫(yī)師和1名主治醫(yī)師在盲法下對305例疑似VTE的2型糖尿病內(nèi)科住院患者進(jìn)行Padua評分。Padua評分標(biāo)準(zhǔn)[5]見表1。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一匯總數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計分析，并派專人對錄入資料進(jìn)行復(fù)核。以Padua評分VTE形成風(fēng)險分值為結(jié)果變量，以確診VTE結(jié)果為狀態(tài)變量，繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

1.3 D-二聚體檢測方法 305例患者均于清晨抽取空腹靜脈血3 ml，加入含枸櫞酸鈉的抗凝管中，以3 000 r/min離心10 min(離心半徑15 cm)，分離血漿備用。D-二聚體測定采用免疫比濁法檢測，儀器為日本Sysmex CA 1500全自動血凝分析儀，試劑為Sysmex專用試劑，嚴(yán)格按照試劑操作說明書進(jìn)行操作。

表1 Padua評分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Padua prediction scoring system

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，VTE=靜脈血栓栓塞癥；總分值≥4分為高危，<4分為低危

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。偏態(tài)分布計量資料以M(P25，P75)表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；繪制ROC曲線，選取約登指數(shù)最大時的最佳切點(diǎn)，計算靈敏度、特異度、ROC曲線下面積，采用Z檢驗比較ROC曲線下面積。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 確診VTE組176例，未發(fā)生VTE組129例。確診VTE組的年齡、糖化血紅蛋白水平、Padua評分、血漿D-二聚體水平均高于未發(fā)生VTE組，而三酰甘油水平低于未發(fā)生VTE組，確診VTE組的心腦血管疾病、急性感染、慢性肺部疾病、惡性腫瘤及既往VTE病史的發(fā)生率均高于未發(fā)生VTE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間性別、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血壓及血尿酸水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 Padua評分、D-二聚體診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者VTE的最佳切點(diǎn) Padua評分診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者VTE的ROC曲線下面積為0.713〔95%CI(0.655，0.771)〕，最佳切點(diǎn)為4分，≥4分時靈敏度為53.41%，特異度為89.15%，約登指數(shù)為0.426(見表3)；D-二聚體診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者VTE的ROC曲線下面積為0.683〔95%CI(0.618，0.743)〕，最佳切點(diǎn)為0.5 mg/L，≥0.5 mg/L時靈敏度為84.12%，特異度為51.94%，約登指數(shù)為0.361(見表4)。

表3 不同Padua評分診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者VTE的靈敏度、特異度及約登指數(shù)
Table3 Sensitivity，specificity andYouden′sindex for Padua prediction score ranged from 1 to 10 or over in the risk assessment of VTE in medical inpatients with T2DM

Padua評分(分)靈敏度(%)特異度(%)約登指數(shù)≥194.3225.580.119≥284.0948.840.329≥368.7572.870.416≥453.4189.150.426≥544.3293.020.373≥633.5296.900.304≥718.7598.450.172≥89.6698.450.081≥97.9599.220.072≥103.98100.000.040

表2 確診VTE組與未發(fā)生VTE組的一般資料比較Table 2 Comparison of baseline characteristics between VTE group and non-VTE group

注：a為χ2值

表4 不同D-二聚體水平診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者VTE的靈敏度、特異度及約登指數(shù)
Table4 Sensitivity，specificity andYouden′sindex for D-dimer testing results ranged from 0.1 to 1.7 or over in the risk assessment of VTE in medical inpatients with T2DM

D-二聚體(mg/L)靈敏度(%)特異度(%)約登指數(shù)≥0.198.866.200.051≥0.390.9137.210.281≥0.584.1251.940.361≥0.776.1458.910.351≥0.967.6165.890.335≥1.152.8471.320.241≥1.340.9176.740.177≥1.538.0778.290.164≥1.732.3979.840.122

2.3 Padua評分聯(lián)合D-二聚體診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的價值 以Padua評分≥4分及D-二聚體≥0.5 mg/L為界，Padua評分聯(lián)合D-二聚體診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的ROC曲線下面積為0.801〔95%CI(0.748，0.852)〕，靈敏度為93.75%，特異度為51.94%，約登指數(shù)為0.457。

2.4 Padua評分聯(lián)合D-二聚體診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的ROC曲線下面積比較 Padua評分與D-二聚體診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的ROC曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.932，P=0.352)。Padua評分聯(lián)合D-二聚體診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的 ROC曲線下面積與單獨(dú)使用Padua評分或D-二聚體比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=5.768、5.624，P<0.001)。

3 討論

VTE發(fā)生率僅次于急性冠脈綜合征和腦卒中，為第三大常見的血管性疾病[6]。VTE具有高發(fā)病率和高病死率，但又有可預(yù)防的特點(diǎn)，因此早期評估和診療顯得至關(guān)重要[7]。自20世紀(jì)90年代以來，國內(nèi)外學(xué)者開始研究和制定各種VTE評估工具，并根據(jù)患者群體特點(diǎn)，形成適合門診、內(nèi)科[5]、外科、創(chuàng)傷、兒科、妊娠、腫瘤患者等不同評估工具。但2型糖尿病患者作為一個特殊群體，國內(nèi)外未見有針對此類患者發(fā)生VTE風(fēng)險的評估工具。2型糖尿病是常見病、多發(fā)病，易合并高血糖、高血脂、肥胖、心腦血管疾病、腫瘤、感染、大量蛋白尿?qū)е碌牡偷鞍籽Y等多種VTE的高危因素[8-9]，因此預(yù)防2型糖尿病患者發(fā)生VTE有十分重要的意義。由于內(nèi)科與外科靜脈血栓防治規(guī)則存在較大的差異，本研究主要探討如何為2型糖尿病內(nèi)科住院患者選擇一種有效、簡單、實(shí)用的風(fēng)險評估模型以識別VTE高危人群。

Padua評分是一種個人風(fēng)險評估模型，該模型是對1 180例內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE進(jìn)行前瞻性研究而建立的，該量表包含11個危險因素，按不同因素對風(fēng)險的影響分別賦值，按總得分情況分為低危(<4分)、高危(≥4分)[5]。美國胸科醫(yī)師學(xué)院內(nèi)科患者VTE預(yù)防指南(第9版)建議：Padua評分≥4分患者，VTE患病風(fēng)險高，應(yīng)采取VTE預(yù)防措施[10]。本研究結(jié)果顯示，Padua評分診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的最佳切點(diǎn)為4分，D-二聚體的最佳切點(diǎn)為0.5 mg/L。針對2型糖尿病發(fā)生VTE的內(nèi)科住院患者這一群體，Padua評分靈敏度較低，特異度較高，而D-二聚體靈敏度較高，特異度不高。Padua評分與D-二聚體診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的ROC曲線下面積比較無差異。Padua評分診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的能力較差，考慮可能是由于此評分系統(tǒng)中不包括高血糖、高血脂、大量蛋白尿?qū)е碌牡偷鞍籽Y等2型糖尿病患者易合并VTE的危險因素。本研究結(jié)果也證實(shí)：2型糖尿病內(nèi)科住院患者中確診VTE組在年齡、糖化血紅蛋白以及合并疾病情況(如心腦血管疾病、急性感染、慢性肺部疾病、惡性腫瘤及既往VTE病史等)均明顯高于未發(fā)生VTE組。

Padua評分聯(lián)合D-二聚體可相互彌補(bǔ)不足之處。本研究結(jié)果顯示，Padua評分聯(lián)合D-二聚體與單獨(dú)使用Padua評分或D-二聚體比較，診斷2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的ROC曲線下面積明顯增高。說明對于2型糖尿病內(nèi)科住院患者進(jìn)行Padua評分聯(lián)合D-二聚體是篩查VTE的有效指標(biāo)。診斷效能優(yōu)于單獨(dú)進(jìn)行Padua評分或D-二聚體檢測。

綜上所述，2型糖尿病內(nèi)科住院患者為VTE的高危人群，Padua評分聯(lián)合D-二聚體有助于臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE，早期進(jìn)行預(yù)防治療。但本研究為回顧性研究，因此不能確定患者發(fā)生VTE的相關(guān)危險因素，在未來研究中需進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)行驗證。由于Padua評分聯(lián)合D-二聚體對2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的診斷價值仍不理想，目前將根據(jù)2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的高危因素(如糖尿病病程、血糖水平、體質(zhì)指數(shù)、血脂、尿酸、低蛋白血癥等)，擬建立一個新的專門用于評價2型糖尿病內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的診斷評分模型。

作者貢獻(xiàn)：頓曉熠進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫論文，進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；劉志英進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；吳勤奮負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：張小龍)

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全科醫(yī)生小詞典

——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，是互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療行業(yè)的新應(yīng)用，其包括了以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段的健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、疾病風(fēng)險評估、在線疾病咨詢、電子處方、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程治療和康復(fù)等多種形式的健康醫(yī)療服務(wù)。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主張把傳統(tǒng)醫(yī)療的生命信息采集、監(jiān)測、診斷治療和咨詢，通過可穿戴智能醫(yī)療設(shè)備、大數(shù)據(jù)分析與移動互聯(lián)網(wǎng)相連，使所有與疾病相關(guān)的信息不再被限定在醫(yī)院里和紙面上，而是可以自由流動、上傳、分享，幫助跨國家、跨城市醫(yī)生實(shí)現(xiàn)會診。其代表了醫(yī)療行業(yè)新的發(fā)展方向，有利于解決我國醫(yī)療資源不平衡與人們?nèi)找嬖黾拥慕】滇t(yī)療服務(wù)需求之間的矛盾，是衛(wèi)生行政部門積極引導(dǎo)和支持的醫(yī)療發(fā)展模式。

(本刊編輯部整理)

PaduaPredictionScoreCombinedwithD-dimerTestingfortheIdentificationofVenousThromboembolisminMedicalInpatientswithType2DiabetesMellitus

DUNXiao-yi1，LIUZhi-ying2，WUQin-fen1*

1.The474thHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy，Urumqi830011，China2.ShiheziUniversitySchoolofMedicine，Shihezi832000，China

*Correspondingauthor：WUQin-fen，Chiefphysician，Mastersupervisor；E-mail：wqfcat@163.com

ObjectiveTo investigate the value of Padua prediction score combined with D-dimer testing in the identification of venous thromboembolism(VTE) in medical inpatients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).MethodsWe did a review of the data of 305 T2DM patients who were suspected with VTE 〔176(VTE group) were diagnosed confirmedly with VTE later while 129(non-VTE group) were not〕 and admitted to Department of Endocrinology，the 474th Hospital of Chinese People′s Liberation Army from January 2013 to March 2016.The receiver operating characteristic(ROC) curve analysis was used to evaluate the probability of T2DM patients with VTE assessed by the Padua prediction score,D-dimer testing and the Padua prediction score combined with D-dimer testing.ResultsCompared with the non-VTE group,VTE group were older,and they had higher glycosylated hemoglobin levels,Padua prediction scores and plasma D-dimer levels,higher incidences of cardiovascular and cerebrovascular diseases,acute infection,chronic lung disease,malignant tumor,and higher proportion of patients with VTE history,but lower triacylglycerol levels(P<0.05).For the identification of VTE in medical inpatients with T2DM,the optimal cut-off point for Padua prediction score was 4,and it was 0.5 mg/L for D-dimer testing;the sensitivity，specificity,theYouden′sindex and area under the ROC curve(AUC) for Padua prediction score for assessing the VTE risk respectively were 53.41%， 89.15%， 0.426，and 0.713〔95%CI(0.655，0.771)〕 when the cut-off point ≥4;and they were 84.12%， 51.94%， 0.361，0.683〔95%CI(0.618，0.743)〕,respectively for D-dimer testing when the cut-off point ≥0.5 mg/L;and they were 93.75%,51.94%,0.457,0.801〔95%CI(0.748，0.852)〕 respectively,for Padua prediction score ≥4 combined with D-dimer ≥0.5 mg/L testing.Padua prediction score combined with D-dimer testing had greater AUC than Padua prediction score did(Z=5.768，P<0.001) or than D-dimer testing did(Z=5.624，P<0.001),but the AUC did not differ significantly between Padua prediction score and D-dimer testing(Z=0.932，P>0.05).ConclusionThe Padua prediction score combined with D-dimer testing is a simple but effective method for the risk assessment of VTE in medical inpatients with T2DM,which is conducive to the early identification of high-risk T2DM population clinically.

Diabetes mellitus；Venous thromboembolism；Padua prediction score；D-dimer

R 619.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.03.y03

2016-12-21；

2017-07-16)

1.830011 新疆烏魯木齊市，中國人民解放軍第四七四醫(yī)院

2.832000 新疆石河子市，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院

*通信作者：吳勤奮，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；E-mail：wqfcat@163.com

頓曉熠，劉志英，吳勤奮.Padua評分聯(lián)合D-二聚體在2型糖尿病內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥診斷中的價值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(29)：3617-3621.[www.chinagp.net]

DUN X Y，LIU Z Y，WU Q F.Padua prediction score combined with D-dimer testing for the identification of venous thromboembolism in medical inpatients with type 2 diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2017，20(29)：3617-3621.