袁文琳，李 盈，黎月薇

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510150)

盆底超聲綜合測(cè)量診斷產(chǎn)后早期壓力性尿失禁

袁文琳，李 盈，黎月薇

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510150)

超聲檢查；尿失禁，壓力性；肛提肌裂孔

盆底功能受損最常見(jiàn)為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、咳嗽、打噴嚏及用力等增加腹壓時(shí)尿液自主溢出，既往研究多集中于膀胱頸移動(dòng)度(bladder neck descent, BND)對(duì)SUI的診斷價(jià)值。本研究采用盆底超聲測(cè)量靜息狀態(tài)和最大瓦氏動(dòng)作下BND、膀胱尿道后角(posterior urethrovesical angle, PUVA)、尿道旋轉(zhuǎn)角(urethral rotation angle, URA)及肛提肌裂孔面積(levator hiatus area, LHA)，探討上述測(cè)值對(duì)SUI的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年2月—2017年2月于我院超聲科行盆底三維超聲檢查、產(chǎn)后42～56天女性451名，年齡18～42歲，平均(31.3±4.7)歲。初產(chǎn)婦392名，其中剖宮產(chǎn)100名，經(jīng)陰道分娩者292名，經(jīng)產(chǎn)婦59名。根據(jù)產(chǎn)婦是否有壓力性尿失禁分為2組：有壓力性尿失禁者(病例組)56例，年齡23～42歲，平均(32.9±4.1)歲；無(wú)壓力性尿失禁者(對(duì)照組)395名，年齡18～42歲，平均(31.0±4.6)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有較大盆腔包塊及泌尿系相關(guān)疾病者；②膀胱Green type Ⅲ型脫垂及中、重度子宮脫垂者；③無(wú)法完成瓦氏動(dòng)作者。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E6及Voluson S8超聲診斷儀，三維容積探頭RIC 5-9-D及RIC 5-9-RS。囑受檢者檢查前10～20 min排空膀胱，取膀胱截石位。常規(guī)掃查子宮、附件及膀胱，排除相關(guān)盆腔病變后于探頭表面涂無(wú)菌耦合劑，于盆底正中矢狀切面掃查，依次顯示恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱、陰道及直腸。再于受檢者靜息狀態(tài)及最大瓦氏動(dòng)作下測(cè)量BND、PUVA及URA，并采集圖像，其中BND為靜息狀態(tài)和最大瓦氏動(dòng)作下的膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離的差值；URA為靜息狀態(tài)下與最大瓦氏動(dòng)作下尿道傾斜角度的差值；PUVA為最大瓦氏動(dòng)作下膀胱后壁與近端尿道的夾角。采用四維模式實(shí)時(shí)重建最大瓦氏動(dòng)作下肛提肌裂孔圖像，并測(cè)量其面積。有效瓦氏動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)為：①持續(xù)時(shí)間≥3 s；②盆腔臟器向背側(cè)移動(dòng)；③LHA增大。鑒于受檢者瓦氏動(dòng)作完成程度不同，所得數(shù)據(jù)取符合標(biāo)準(zhǔn)的最大值。超聲檢查均由筆者一人操作完成。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析獲得多參數(shù)聯(lián)合診斷的預(yù)測(cè)概率，并與單參數(shù)行ROC曲線分析，獲得曲線下面積(area under curve, AUC)和診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 盆底超聲表現(xiàn)及各參數(shù)比較 病例組靜息狀態(tài)下膀胱頸位于恥骨聯(lián)合水平線之上，最大瓦氏動(dòng)作時(shí)膀胱頸下移至恥骨聯(lián)合水平線以下，同時(shí)伴有尿道逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)及PUVA增大，見(jiàn)圖1。病例組肛提肌裂孔形態(tài)在瓦氏狀態(tài)下均呈圓形或類(lèi)圓形擴(kuò)張，對(duì)照組瓦氏動(dòng)作后仍保持呈菱型，見(jiàn)圖2。病例組BND、URA、PUVA及LHA均較對(duì)照組增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001，表1)。

圖1 患者女，34歲，產(chǎn)后SUI A.靜息狀態(tài)下膀胱頸位于恥骨聯(lián)合水平線之上； B.最大瓦氏動(dòng)作時(shí)膀胱頸下移至恥骨聯(lián)合水平線以下，同時(shí)伴尿道逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)及PUVA增大 (紅線為恥骨聯(lián)合水平線，箭示膀胱頸) 圖2 四維重建最大瓦氏動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔圖 A.對(duì)照組受檢者肛提肌裂孔無(wú)明顯擴(kuò)張，呈菱形或鉆石形； B.病例組受檢者2次順產(chǎn)后肛提肌裂孔擴(kuò)張呈類(lèi)圓形

表1 病例組與對(duì)照組盆底超聲測(cè)量參數(shù)比較(±s)

表1 病例組與對(duì)照組盆底超聲測(cè)量參數(shù)比較(±s)

組別BND(mm)URA(°)PUVA(°)LHA(cm2)病例組(n=56)22．61±4．7752．61±23．83167．91±14．4123．73±5．45對(duì)照組(n=395)15．79±7．2934．55±22．37138．39±27．6217．89±4．75t值9．265．3312．426．15P值<0．001<0．001<0．001<0．001

表2 單參數(shù)和4參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)的ROC曲線分析

2.2 ROC曲線分析 采用Logistic回歸分析獲得多參數(shù)聯(lián)合診斷的預(yù)測(cè)概率的回歸方程為：P=1/[1+e0.113BND-0.015URA+0.068PUVA+0.027LHA-14.66]。單參數(shù)BND、URA、PUVA及LHA診斷SUI的AUC分別為0.80、0.74、0.84、0.79(P均<0.001)，采用回歸方程4參數(shù)聯(lián)合診斷SUI的AUC為0.88 (P<0.001)，見(jiàn)表2、圖3。

3 討論

女性產(chǎn)后SUI的發(fā)生率為16%～34%[1]，主要病因?yàn)槿焉锖头置鋵?dǎo)致的盆底肌損傷，且損傷程度與生育次數(shù)呈正相關(guān)[2]。與既往診斷SUI的方法(膀胱頸抬高試驗(yàn)、尿動(dòng)力學(xué)及MR等)相比，盆底超聲檢查經(jīng)濟(jì)、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、可重復(fù)性好且患者接受程度高等，可于女性產(chǎn)后早期評(píng)估盆底肌功能和SUI。BND對(duì)SUI有診斷價(jià)值，但部分膀胱后壁膨出者靜息狀態(tài)下膀胱頸至恥骨聯(lián)合水平的距離較小，最大瓦氏動(dòng)作時(shí)垂直下移距離也較小，提示單純BND無(wú)法全面評(píng)估SUI。本研究中BND診斷SUI的特異度較低，僅為68.5%，因此增加測(cè)量URA、PUVA及LHA值，發(fā)現(xiàn)病例組各參數(shù)值均大于對(duì)照組(P均<0.001)。SUI患者最大瓦氏動(dòng)作時(shí)尿道隨膀胱頸下降并逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，PUVA開(kāi)放呈鈍角，逐漸增大甚至消失呈直線狀，腹壓增加時(shí)尿道未能有效關(guān)閉而出現(xiàn)溢尿。病例組各參數(shù)的增大提示SUI時(shí)盆底結(jié)構(gòu)的異常位移。

本研究發(fā)現(xiàn)2組肛提肌裂孔形態(tài)在瓦氏狀態(tài)下差異明顯，病例組呈圓形或類(lèi)圓形擴(kuò)張，對(duì)照組瓦氏動(dòng)作后仍保持呈菱型。研究[3]證實(shí)LHA增大可引起盆腔臟器脫垂，也有研究[4]認(rèn)為肛提肌有協(xié)同控尿作用。尿路的支 撐結(jié)構(gòu)由膀胱、尿道壁、恥骨肌及周?chē)钅さ裙餐S持，而肛提肌復(fù)合體對(duì)盆底有承托作用，當(dāng)肌群缺陷或發(fā)生損傷時(shí)，增加腹壓肌群收縮乏力，無(wú)法提升膀胱及尿道，尿道內(nèi)壓低于膀胱內(nèi)壓，繼而溢尿。研究[3]顯示產(chǎn)后女性均有不同程度的盆底損傷，不論對(duì)照組或病例組，產(chǎn)后早期BND、PUVA、URA及LHA均與非產(chǎn)后人群存在差異[5]，如LHA較非產(chǎn)后人群大，而B(niǎo)ND則較小，但是否發(fā)生SUI是整個(gè)盆底結(jié)構(gòu)位移的結(jié)果。本研究中BND、URA、PUVA及LHA的AUC分別為0.80、0.74、0.84、0.79(P均<0.001)，顯示均有良好的診斷價(jià)值，但敏感度均<90%，其中LHA雖然特異度(79.7%)較高，但敏感度僅為64.9%。而4參數(shù)采用Logistic回歸分析后獲得的預(yù)測(cè)概率AUC為0.88(P均<0.001)，敏感度為91.9%，特異度為79.7%，彌補(bǔ)了單參數(shù)診斷敏感度低的不足，同時(shí)亦提高了特異度。提示多參數(shù)聯(lián)合可有效提高診斷效能，提供客觀的影像學(xué)診斷指標(biāo)。

圖3 ROC曲線圖

綜上所述，產(chǎn)后早期采用盆底超聲綜合測(cè)量BND、PUVA、URA和LHA可有效評(píng)估SUI，并指導(dǎo)產(chǎn)后婦女進(jìn)行盆底肌康復(fù)訓(xùn)練。

[1] Chan SS, Cheung RY, Yiu KW, et al. Prevalence of urinary and fecal incontinence in Chinese women during and after their first pregnancy. Int Urogynecol J, 2013,24(9):1473-1479.

[2] Groutz A, Rimon E, Peled S, et al. Cesarean section: Does it really prevent the development of postpartum stress urinary incontinence? A prospective study of 363 women one year after their first delivery. Neurourol Urodyn, 2004,23(1):2-6.

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[5] 袁文琳.盆底超聲測(cè)量對(duì)女性壓力性尿失禁的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2017，33(8):1328-1330.

本刊可以直接使用的英文縮略語(yǔ)(二)

計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(computed tomography, CT)

多層螺旋CT(multiple-slice CT, MSCT)

高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)

容積CT(volumetric computed tomography, VCT)

CT血管造影(computed tomographic angiography, CTA)

CT靜脈造影(CT venography, CTV)

磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)

功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)

擴(kuò)散(彌散)加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)

磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging, SWI)

擴(kuò)散(彌散)張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)

灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging, PWI)

磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)

磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy, MRS)

氫質(zhì)子磁共振波譜(proton magnetic resonance spectroscopy,1H-MRS)

表觀擴(kuò)散(彌散)常數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)

數(shù)字減影血管造影(digtal subtraction angiography, DSA)

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體分流術(shù)(transjugular intrahepatic porto-systemic shunt, TIPS)

冠狀動(dòng)脈血管造影術(shù)(coronary angiography, CAG)

最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)

容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering technique, VRT)

表面陰影成像(surface shaded displace, SSD)

最小密度投影(minimum intensity projection, MinIP)

多平面重建(multi-planar reconstruction, MPR)

多平面重組(multi-planar reformation, MPR)

容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)

容積重建(volume reconstruction, VR)

曲面重組(curved planar reformation, CPR)

曲面重建(curved planar reconstruction, CPR)

自旋回波(spin echo, SE)

快速自旋回波(fast spin echo, FSE)或者(turbo spin echo, TSE)

快速場(chǎng)回波(fast field echo, FFE)

平面回波成像(echo planar imaging, EPI)

Pelvicfloorultrasonicmeasurementofstressurinaryincontinenceinearlypostpartumperiod

Ultrasonography; Urinary incontinence, stress; Levator hiatus

10.13929/j.1003-3289.201703040

R714.258; R445.1

B

1003-3289(2017)10-1601-03

袁文琳(1979—)，女，廣東廣州人，學(xué)士，主治醫(yī)師。研究方向：超聲介入及盆底超聲。E-mail： mullerin@163.com

2017-03-09

2017-07-27