孫響波， 于妮娜， 潘月麗

臨床論著

腎綜顆粒改善原發(fā)性腎病綜合征患兒微炎癥的臨床療效觀察

孫響波， 于妮娜， 潘月麗

目的觀察腎綜顆粒對原發(fā)性腎病綜合征(PNS)患兒臨床療效及對微炎癥的影響。方法選擇2012年3月至2014年3月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科收治的首診PNS患兒40例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各20例。對照組常規(guī)對癥治療，并給予潑尼松2 mg/(kg·d)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2周開始減量，改為隔日2 mg/kg，繼用4周后每2～4周減量2.5 mg直至停藥。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用腎綜顆粒治療，2個月為1個療程。觀察臨床療效及24 h尿蛋白定量，血清白蛋白、總膽固醇、超敏C反蛋白水平。結(jié)果觀察組總有效率為85%(17/20)，與對照組75%(15/20)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒治療后血清白蛋白水平顯著高于治療前，超敏C反應(yīng)蛋白、24 h尿蛋白定量、血清總膽固醇水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后血清白蛋白水平顯著高于對照組，超敏C反應(yīng)蛋白、24 h尿蛋白定量、血清總膽固醇水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論激素加腎綜顆粒治療PNS能明顯下調(diào)PNS患兒血脂和超敏C反應(yīng)蛋白水平，對PNS患兒“微炎癥”狀態(tài)有明顯改善作用。

原發(fā)性腎病綜合征； 中藥； 微炎癥； 兒童

原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)是兒科常見的泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病機制不明確，嚴(yán)重危害兒童的身體健康與生長發(fā)育，且治療方法有限，是目前兒科臨床研究的重點。近幾年發(fā)現(xiàn)炎癥因子和炎癥反應(yīng)參與PNS發(fā)病[1]，“微炎癥”對PNS發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后具有重要意義[2-3]。諸多研究提示PNS患兒普遍存在“微炎癥”狀態(tài)。如何改善“微炎癥”反應(yīng)，成為治療小兒PNS，控制并發(fā)癥的關(guān)鍵。腎綜顆粒是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科潘月麗教授經(jīng)過數(shù)十載臨床實踐制成的治療腎病綜合征的有效方劑，臨床療效特別是改善PNS患兒的“微炎癥”有較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月至2014年3月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科收治的首診PNS患兒40例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各20例。對照組中男11例，女9例；年齡5.3～9.6歲，平均(6.55±2.89)歲。觀察組中男10例，女10例；年齡4.7～10歲，平均(6.40±2.58)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實用兒科學(xué)》第7版中PNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 PNS“微炎癥”診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)符合PNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)超敏C反應(yīng)蛋白>3 mg/L。

1.2.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科常見病診療指南》《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)兒科學(xué)》等相關(guān)內(nèi)容制定濕熱瘀濁證[5-7]。癥見：身重困倦，身熱不揚，皮膚瘡瘍癤腫，惡心欲吐，口黏口苦，渴不欲飲，腹脹納呆，大便不調(diào)，小便黃或濁熱刺痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋紫滯。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中醫(yī)小兒PNS濕熱瘀濁證辨證標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合西醫(yī)小兒PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡≤18歲；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、病毒性肝炎等繼發(fā)性腎病綜合征者；(2)不能按規(guī)定服藥、影響療效判定者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 避風(fēng)寒，節(jié)飲食，適勞逸，調(diào)情志?？鼓?，利尿，控制血壓、血糖，預(yù)防感染，避免使用腎毒藥物，糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療。給予潑尼松2 mg/(kg·d)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2周開始減量，改為隔日2 mg/kg，繼用4周后每2～4周減量2.5 mg直至停藥。

1.5.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用腎綜顆粒(黃連、黃芩、黃柏、梔子各12 g，當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、生地黃、赤芍各9 g，柴胡、三七粉各6 g，甘草3 g)治療。每次1袋，溫水沖服，≤5歲患兒每日2次，>5歲患兒每日3次，2個月為1個療程。

1.6 檢測方法 所有患兒晨起空腹抽取靜脈血，取肝素抗凝血2 mL管及促凝2 mL管各1管，所有標(biāo)本于采集后1 h內(nèi)處理。常規(guī)實驗室方法檢測血清白蛋白、總膽固醇；促凝管血樣迅速低溫離心(1 500 r/min，離心7 min，4 ℃，離心半徑77 mm)，取血清保存于-20 ℃待測，血清超敏C反應(yīng)蛋白采用免疫速率散射比濁法測定，24 h尿蛋白定量采用濁度法測定，全部檢測由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院生化室完成。

1.7 觀察指標(biāo) 兩組臨床療效及24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、總膽固醇、超敏C反應(yīng)蛋白水平，不良反應(yīng)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病學(xué)會2006年制定的腎病綜合征中醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)[8]：證候療效率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。(1)臨床控制：治療后證候療效率>90%；(2)顯效：治療后證候療效率為70%～90%；(3)有效：治療后證候療效率為30%～69%；(4)無效：治療后證候療效率<30%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療后總有效率比較 見表1。

表1 兩組患兒治療后總有效率比較[n(%)]

表1結(jié)果表明，兩組臨床總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患兒治療前后4項生化指標(biāo)比較 兩組患兒治療后血清白蛋白水平顯著高于治療前，超敏C反應(yīng)蛋白、24 h尿蛋白定量、血清總膽固醇水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后血清白蛋白水平顯著高于對照組，超敏C反應(yīng)蛋白、24 h尿蛋白定量、血清總膽固醇水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 不良反應(yīng) 兩組患兒用藥期間均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表2 兩組患兒治療前后4項生化指標(biāo)比較

注：與治療前比較，at=10.28，4.27，11.25，5.19，10.96，5.03，12.74，4.39，P<0.05；與對照組比較，bt=4.60，8.58，5.62，7.47，P<0.05。

3 討論

“微炎癥狀態(tài)”指由非病原微生物感染引起，表現(xiàn)為患兒無全身或局部急性的臨床感染征象，但存在低水平持續(xù)的炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎性蛋白、炎性細(xì)胞因子不同程度的升高，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)各種并發(fā)癥的非顯性炎癥狀態(tài)，具有持續(xù)性和相對隱匿性的免疫性炎癥。炎癥細(xì)胞因子和炎癥反應(yīng)參與了PNS的發(fā)病，PNS患兒體內(nèi)確實存在著微炎癥狀態(tài)[9-10]，PNS患兒體內(nèi)存在以血清C反應(yīng)蛋白升高為代表的微炎癥反應(yīng)[10]。

微炎癥因其發(fā)病特點對應(yīng)于中醫(yī)學(xué)中“濁毒”的范疇。小兒PNS因肺失通調(diào)，脾失健運，腎失蒸化致水腫；脾虛不攝、腎失封藏、濕熱傷及腎絡(luò)脂質(zhì)致精微膏脂下泄出現(xiàn)蛋白尿；脾氣不足，痰濕內(nèi)生，痰滯經(jīng)絡(luò)，影響氣血，氣滯血瘀，致痰濕瘀結(jié)，發(fā)生高脂血癥；正氣不足致使風(fēng)毒外襲，濕熱、瘀血內(nèi)生，久致陰津損傷。因此，我們將“微炎癥”發(fā)病概括為“三本虛五標(biāo)實”，“三本虛”即脾、肺、腎虛；“五標(biāo)實”即風(fēng)毒，濕熱，瘀血(血濁)，痰濁，水濕。而濕熱、瘀濁又是“五標(biāo)實”中最常見的致病因素，與PNS“微炎癥”發(fā)病密切相關(guān)。濕熱、瘀濁致病，羈滯體內(nèi)，久傷腎氣，毒損腎絡(luò)，致腎失開閨，清濁不分，且是本病進(jìn)展、惡化的重要因素。脾失健運，輸化失常，水谷精微不歸正化，形成病理性的痰濕脂濁，入血使用血脂升高，久釀濕熱內(nèi)生，屬“痰”的病理范疇，腎精虧虛，水谷精微難以化為“清血”，以致濁物內(nèi)滯，最終形成痰瘀阻滯，血脈不暢，屬“瘀”的病理范疇。濕熱和血瘀病邪貫穿疾病發(fā)展的始終，病邪羈留體內(nèi)，久而傷腎，導(dǎo)致腎失開閨，不能分清泌濁[11]。氣血痰飲病機為腎病綜合征的基本病機[12]。因此，機體水、血液代謝紊亂產(chǎn)生的“濕熱、瘀濁”與PNS“微炎癥”的發(fā)病密切相關(guān)。中醫(yī)將激素視為“純陽”之品，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)長期應(yīng)用激素治療PNS，因激素可致免疫功能低下，可誘發(fā)感染等不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為長時間大量使用激素必然導(dǎo)致陽熱內(nèi)盛，久之耗傷陰津，致陰虛火旺之證。而在激素減量期，臨床上多在陰虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)氣虛癥狀，并且隨激素逐漸減量而逐漸出現(xiàn)不同程度的皮質(zhì)激素戒斷綜合征，臨床多見脾腎氣虛和(或)陽虛，夾濕熱、瘀血，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不論有無明顯瘀血證均應(yīng)在以上各型治療方劑中加活血化瘀之品。通過臨床發(fā)現(xiàn)PNS患兒白蛋白水平明顯降低、尿蛋白顯著增多，總膽固醇及超敏C反應(yīng)蛋白顯著升高，提示PNS患兒存在“微炎癥”反應(yīng)[13]。

腎綜顆粒是臨床治療腎病綜合征的有效方劑，療效確切，該方為山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科潘月麗教授集數(shù)十載臨床實踐經(jīng)驗而成，能顯著緩解患兒臨床癥狀，降低尿蛋白，改善高凝、微炎癥狀態(tài)，制約激素副作用。腎綜顆粒是在黃連解毒湯與桃紅四物湯基礎(chǔ)上加柴胡、甘草、三七而成。黃連、黃芩、黃柏、梔子為君藥，黃連解毒湯具苦寒直折，瀉火解毒功效，多用于實熱火毒、三焦熱盛之證。臣以桃仁、紅花、生地、赤芍、當(dāng)歸、川芎，桃紅四物湯以活血，輔以行氣、養(yǎng)血，配伍后使瘀血得化、新血得生、氣機調(diào)暢。佐以柴胡引藥入肝，升達(dá)清陽，調(diào)暢氣機，在方中意義有三：一者行氣解郁，氣行則血行；二者升清陽，清陽升，與四物湯配伍升降有常，血自下行，濁陰自降；三者辛散解肌，引邪外出。三七以“止血不留瘀，化瘀不傷正”擅長，善祛瘀生新，活血定痛，且補血止血。甘草補脾和中，助歸芍成氣虛之功，助黃芩、黃連、黃柏清熱解毒，合芍藥緩急止痛，又可調(diào)和諸藥。通過臨床觀察，與治療前比較，對照組、觀察組能顯著升高PNS患兒血清白蛋白水平，下調(diào)超敏C反應(yīng)蛋白水平，使24 h尿蛋白定量降低，血清總膽固醇水平明顯降低。與治療后比較，觀察組能明顯升高PNS患兒血清白蛋白水平，下調(diào)超敏C反應(yīng)蛋白水平，降低血清總膽固醇水平、24 h尿蛋白定量。同時，我們在臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)口服激素的同時應(yīng)用腎綜顆粒能顯著降低激素產(chǎn)生的不良反應(yīng)，降低腎病綜合征的感染率，減少其復(fù)發(fā)，可達(dá)到提高腎病綜合征遠(yuǎn)期療效的目的[14]。由此可見，觀察組能顯著升高患兒白蛋白水平、降低總膽固醇水平，減少尿蛋白定量，下調(diào)超敏C反應(yīng)蛋白含量，且緩和激素副作用，減少病情反復(fù)，提示觀察組能有效改善患兒“微炎癥”。

[1] 陳洪宇.王永鈞教授治療原發(fā)性腎病綜合征臨證經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2007,8(8):438-439.

[2] 李永新.劉寶厚教授診治腎病綜合征經(jīng)驗[J].甘肅中醫(yī),2011,24(1):9-10.

[3] 甘培尚.劉寶厚教授治療腎病綜合征經(jīng)驗舉要[J].甘肅中醫(yī),2004,17(9):16-17.

[4] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1641.

[5] Arici M, Walls J. End-stage renal disease, atherosclerosis, and cardiovascular mortality: is C-reactive protein the missing link[J].Kidney Int,2001,59(2):407-414.

[6] 中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)兒科常見病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011.

[7] 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].7版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：160.

[8] 中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會.原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(10):51-52.

[9] 胡曉春. 洛伐他汀對原發(fā)性腎病綜合征患者微炎癥狀態(tài)的影響[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究,2008,25(4):641-642.

[10]孫艷霞,康天,王新良. 超敏C-反應(yīng)蛋白在小兒原發(fā)性腎病綜合征中的臨床意義[J]. 河北醫(yī)藥,2010,32(21):3060-3061.

[11]何小萍,向少偉,蒙木榮.仙草湯治療慢性腎功能衰竭30例[J].陜西中醫(yī),2002,23(4):293-294.

[12]聶莉芳,陳榮源,孫紅穎,等. 調(diào)理脾胃法治療難治性腎病綜合征50例臨床分析[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2008,9(4):352-353.

[13]張朝霞. 分期辨治小兒腎病綜合征體會[J]. 河南中醫(yī),2008,28(2):36.

[14]于妮娜,孫響波,潘月麗. 腎綜湯治療小兒原發(fā)性腎病綜合征43例[J]. 山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,38(4):344-346.

ClinicaleffectofShenzonggranuleonimprovingmicro-inflammationofchildrenwithprimarynephroticsyndrome

SUNXiangbo，YUNina，PANYueli.

QingdaoHaiciMedicalGroup，Qingdao266000，China

ObjectiveTo observe the clinical effect of Shenzong granule on children with primary nephrotic syndrome and its influence on micro-inflammation.MethodsA total of 40 PNS children were include in the research, who were treated in the Affiliated Hospital of Shandong TCM University from March 2012 to March 2014, and they were randomly divided into two groups ,20 cases in the observation group and 20 in the control group. Both groups were treated with conventional symptomatic treatment, and prednisone at 2 mg/(kg·d) was given, which was used for 2 weeks after the urine protein turned negative, and then it was given every other day at the same dose for continuously 4 weeks; after that, a dose of 2.5 mg was reduced every 2 to 4 weeks until it was stopped. On this basis, the observation group was also given Shenzong granule, two months as a course. Observe the clinical effect and 24h content of urine protein, and the level of serum albumin, total cholesterol and hypersensitive C-reactive protein.ResultsThe total effective rate of observation group was 85%(17/20), which was not statistically different from that of control group(75%,15/20)(P>0.05). Compared with before treatment, the serum albumin level in both groups was significantly higher, while the level of hypersensitive C-reactive protein, 24h urine protein and total cholesterol was significantly lower after treatment, the difference being statistical(P<0.05). After treatment, the serum albumin level was significantly higher than that of control group, while the level of hypersensitive C-reactive protein, 24h urine protein and total cholesterol was significantly lower, and there was statistical difference(P<0.05).ConclusionThe treatment with hormone and Shenzong granule for children with PNS can significantly down-regulate the level of serum lipid and hypersensitive C-reactive protein, which is effective in improving the micro-inflammation in PNS children.

Primary nephrotic syndrome; Traditional Chinese medicine; Micro-inflammation; Child

R725

A

1674-3865(2017)05-0372-04

2016-11-08)

(本文編輯：吳迪)

山東省自然科學(xué)基金項目(2012ZRB14098)

266000 山東 青島，青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)(青島市中醫(yī)醫(yī)院)腎病科(孫響波，于妮娜)；250011 濟(jì)南，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(潘月麗)

孫響波(1982-)，男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥治療腎病的臨床與實驗研究

孫響波，E-mail：sunxiangbo1982@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.05.002