楊璞葉， 劉葉紅， 付青青， 楊震

仙方承氣湯直腸滴入治療重癥手足口病腦炎療效觀察

楊璞葉， 劉葉紅， 付青青， 楊震

目的觀察仙方承氣湯治療重癥手足口病腦炎的臨床療效。方法2014年3月至2016年6月西安市北方醫(yī)院感染科收治重癥手足口病2期(神經(jīng)系統(tǒng)受累期)患兒104例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各52例。兩組均給予抗病毒藥物、退熱補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。對(duì)照組靜脈滴注人免疫球蛋白治療。觀察組采用仙方承氣湯直腸滴入治療。治療2 d觀察兩組臨床療效，兩組胃腸功能障礙時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、抖動(dòng)、易驚時(shí)間、血壓異常時(shí)間、心率異常時(shí)間、住院時(shí)間及不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組顯效率為86.6%(45/52)，顯著高于對(duì)照,42.35%(22/52)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患兒胃腸功能障礙時(shí)間，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間，抖動(dòng)、易驚時(shí)間，血壓異常時(shí)間，心率異常時(shí)間，住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論仙方承氣湯直腸給藥治療重癥手足口病腦炎可抑制、阻斷病情，療效顯著、操作簡(jiǎn)單、安全。

重癥手足口?。?通腑泄熱； 仙方承氣湯； 兒童

手足口病是由一組腸道病毒(EV71、COX、ICHO等)引起的兒童常見(jiàn)急性傳染病。夏、秋季節(jié)多發(fā)。以手、足、口腔等部位皮膚黏膜出疹為典型表現(xiàn)，一般預(yù)后良好。但少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦干腦炎、無(wú)菌性腦脊髓膜炎、神經(jīng)源性肺水腫等重癥表現(xiàn)，甚至心肺衰竭導(dǎo)致死亡。對(duì)于重癥手足口病腦炎病例，目前無(wú)特效治療，西醫(yī)予糖皮質(zhì)激素、脫水等對(duì)癥治療，予免疫球蛋白中和病毒，其費(fèi)用高，療效有限，不良反應(yīng)多。導(dǎo)師楊震教授運(yùn)用通腹泄熱涼肝息風(fēng)法自擬仙方承氣湯直腸滴入治療重癥手足口病腦炎療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年3月至2016年12月西安市北方醫(yī)院感染科收治重癥手足口病2期(神經(jīng)系統(tǒng)受累期)患兒104例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各52例。對(duì)照組中男33，女19例；年齡19～54個(gè)月，平均(35±4)個(gè)月；起病至就診時(shí)間為0.5～3.5 d，平均2.1 d。觀察組中男34例，女18例；年齡14～51個(gè)月，平均(32±5)個(gè)月；起病至就診時(shí)間為0.5～3.4 d，平均2.3 d。兩組患兒在性別、年齡、起病至就診時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年版《手足口病診療指南》中重癥手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合重癥手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～5歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)住院不足72 h；(2)既往有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(3)相關(guān)輔助檢查不全者。

1.5 治療方法 兩組均給予抗病毒藥物、退熱補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。對(duì)照組靜脈滴注人免疫球蛋白1～2 g/kg。觀察組采用仙方承氣湯直腸滴入，仙方承氣湯組成：大黃10 g，枳實(shí)、厚樸各8 g，僵蠶6 g，蟬蛻3 g。加水100 mL煎取40 mL，20 min內(nèi)直腸滴入，每日2次，治療至癥狀緩解。

1.6 觀察指標(biāo) 治療2 d后評(píng)定兩組治療效果，兩組胃腸功能障礙時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、抖動(dòng)、易驚時(shí)間、心率異常時(shí)間、血壓異常時(shí)間、住院時(shí)間及藥物不良反應(yīng)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)(自擬) (1)顯效：患兒體溫恢復(fù)正常，心率、血壓正常，胃腸功能恢復(fù)，抖動(dòng)、易驚消失，無(wú)其他系統(tǒng)損害表現(xiàn)；(2)有效：發(fā)熱癥狀緩解，心率、血壓、胃腸功能、抖動(dòng)、易驚較治療前減輕，其他臨床表現(xiàn)有好轉(zhuǎn)；(3)無(wú)效：體溫?zé)o下降或持續(xù)高熱，其他臨床表現(xiàn)均無(wú)改善或進(jìn)一步加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床有效率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床有效率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aχ2=22.19，P<0.05。

表1結(jié)果表明，兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組顯效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒主要癥狀體征持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒主要癥狀體征持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，at=14.98，7.60，10.26，9.57，10.98，8.26，P<0.05。

表2結(jié)果表明，觀察組患兒胃腸功能障礙時(shí)間，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間，抖動(dòng)、易驚時(shí)間，血壓異常時(shí)間，心率異常時(shí)間，住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 治療期間兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為手足口病系腸道病毒通過(guò)呼吸道或消化道侵入局部黏膜上皮細(xì)胞及周圍淋巴細(xì)胞停留和繁殖，通過(guò)兩次病毒血癥，出現(xiàn)手足的斑丘疹、皰疹、口腔皰疹等癥狀，即手足出疹期，部分可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)展至2期的神經(jīng)系統(tǒng)受累期，其早期表現(xiàn)為持續(xù)高熱、肢體末梢冰冷、心率、呼吸加快、血壓升高、煩躁、易驚、抖動(dòng)、易激惹、抽搐等癥狀。由于神經(jīng)系統(tǒng)受累，交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)張力降低，胃腸運(yùn)動(dòng)受抑制，表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱、排便不暢等胃腸功能障礙，使腸道病毒大量繁殖入血，病情進(jìn)一步加重進(jìn)展至心肺衰竭前期及心肺衰竭期而危及生命，救治困難，死亡率極高，約為85%[2-3]。因此，密切觀察體溫、心率、血壓、呼吸等，早期發(fā)現(xiàn)并積極治療神經(jīng)系統(tǒng)受累期至關(guān)重要[4]，在此期對(duì)影響心肺功能衰竭的因素采取適合的防治措施，可以控制疾病發(fā)展，降低病死率[5]。目前西醫(yī)尚無(wú)特效治療方法，僅予糖皮質(zhì)激素、脫水、靜脈用丙種球蛋白等對(duì)癥治療[6]，療效有限，費(fèi)用高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大。而中醫(yī)藥治療本病則通過(guò)辨證施治，可達(dá)標(biāo)本兼顧之功效，具有簡(jiǎn)便廉驗(yàn)之特點(diǎn)[7-9]。

導(dǎo)師楊震教授認(rèn)為本病歸屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“外感濕熱病”范疇[9]，適用衛(wèi)、氣、營(yíng)、血辨證。濕熱疫毒，經(jīng)口鼻而入，口氣通于胃，鼻為肺之竅，且有“斑出陽(yáng)明，疹出太陰”，故臟腑病位在肺在胃，肺失宣肅，胃失和降，如正虛邪據(jù)，濕熱邪氣內(nèi)踞氣分，化燥成溫，與手陽(yáng)明大腸積滯相結(jié)，致陽(yáng)明腑實(shí)。燥屎內(nèi)結(jié)則閉塞氣機(jī)、熱結(jié)腸腑，胃中濁熱，上熏神明，則見(jiàn)腹?jié)M、便秘、神昏譫語(yǔ)；氣血壅塞于里，陽(yáng)氣不達(dá)四肢，則高熱而四肢厥冷；氣血內(nèi)閉，不行于外可見(jiàn)脈沉伏，血壓升高；邪熱逼肺，肺氣上逆，則喘促氣急；溫?zé)嶂盁o(wú)外泄之路而逼入營(yíng)陰，熱傷營(yíng)陰則心煩躁擾，易激惹，脈細(xì)數(shù)；熱邪深入營(yíng)分，熱傷心營(yíng)，引動(dòng)肝風(fēng)則手足瘛瘲。若營(yíng)分邪熱未能透熱轉(zhuǎn)氣，則熱擾心神，邪入心包，進(jìn)一步可深入血分，血為熱博，瘀熱互結(jié)，血脈瘀阻，臟器衰竭，內(nèi)閉外脫，氣隨血脫而死亡[10]。

導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)，郁熱是各種溫病的共同本質(zhì)，貫穿于溫病的各個(gè)階段。其關(guān)鍵在于氣機(jī)郁滯，郁熱外出之路不暢。手足口病重癥病機(jī)為濕熱之邪深入陽(yáng)明，化燥成溫，阻滯氣機(jī)，進(jìn)而熱毒逼入營(yíng)分，深入血分。治宜通腹、泄熱、息風(fēng)。仙方承氣湯方用大黃為君藥苦寒通降，瀉熱通便，滌蕩胃腸實(shí)熱積滯；臣以厚樸苦、溫，下氣除滿、枳實(shí)苦、寒，行氣消痞；三藥合用使熱結(jié)得下，里熱下趨而解，氣機(jī)宣暢，陽(yáng)氣敷布外達(dá)。方中僵蠶，輕浮而升，清熱解郁，既能息風(fēng)止痙，又能化痰定驚；蟬蛻味甘咸性寒，升浮宣透，宣毒透達(dá)，既能疏散肝經(jīng)風(fēng)熱，又能涼肝息風(fēng)止痙；兩藥共為佐藥可透達(dá)郁熱。

朱丹溪云“人間治疫有仙方：一兩僵蠶二大黃”“治瘟疫宜補(bǔ)、宜散、宜降”，導(dǎo)師認(rèn)為上方小承氣湯使里熱下趨以降濁，僵蠶、蟬蛻生浮宣透以升清，五藥合用使邪有出路，療效顯著，故名仙方承氣湯。藥雖各異，抓住了“熱”“毒”“動(dòng)風(fēng)”的病機(jī)。本方抓住了郁熱這一溫病本質(zhì)，給郁熱外出之路。氣機(jī)不通，應(yīng)針對(duì)病因，宣暢氣機(jī)，透熱轉(zhuǎn)氣，逆轉(zhuǎn)病情；手足口病重癥表現(xiàn)為動(dòng)風(fēng)，但動(dòng)風(fēng)原因有實(shí)有虛之分，在衛(wèi)、在氣、在營(yíng)、在血之別，本病為氣分實(shí)熱，引動(dòng)肝風(fēng)，或心營(yíng)熱盛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致，如僅以涼肝息風(fēng)之劑，無(wú)異于“揚(yáng)湯止沸”，治以仙方小承氣湯攻下熱結(jié)，宣暢氣機(jī)，透熱轉(zhuǎn)氣，方有“釜底抽薪”之妙，若一見(jiàn)動(dòng)風(fēng)就認(rèn)為在血、在肝僅予涼肝、熄風(fēng)是不全面的；本方體現(xiàn)了祖國(guó)醫(yī)學(xué)“治病求本”“審癥求因”的思想，辨證論治，藥證相宜，共奏泄熱通腹，透熱轉(zhuǎn)氣，涼肝息風(fēng)止痙之效。慮該病以兒童為多，口服藥物多有不依從，且因口腔皰疹，患兒多哭鬧拒藥，直腸給藥可使藥物直達(dá)病所，也減輕了胃肝的刺激，同時(shí)，減少了胃肝對(duì)藥物的降解，吸收好、易于接受。因此，如本研究結(jié)果顯示仙方承氣湯直腸給藥治療重癥手足口病腦炎，依從性好，療效明顯，患兒胃腸功能障礙時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、抖動(dòng)、易驚時(shí)間、血壓異常時(shí)間、心率異常時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

現(xiàn)代藥理研究顯示，大黃具有較強(qiáng)的抗菌作用，能減少大腸桿菌內(nèi)毒素的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，還能抑制細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化及清除活性氧的作用[11];枳實(shí)對(duì)胃腸平滑肌具有雙向調(diào)節(jié)作用，既能使胃腸興奮，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)；又能使胃腸平滑肌張力降低，起到解痙作用[12];厚樸主要由厚樸酚、木蘭花堿、聚傘花素、桉葉油醇，對(duì)胃酸分泌、患者胃腸潰瘍等有抑制的作用，同時(shí)，促使胃液、唾液分泌，胃腸蠕動(dòng)得到一定改善，加快腸胃的排空速度，因此，厚樸用于治療腸麻痹具有較為明顯的臨床作用[13]。枳實(shí)、厚樸共同作用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，加速病毒、腸源性內(nèi)毒素等毒物排出，進(jìn)一步增強(qiáng)解毒抗炎作用。僵蠶主要活性成分包括蛋白質(zhì)、脂肪、草酸銨、少量微量元素，具有抗凝、抗血栓、抑菌、抗驚厥、抗癌、催眠等藥效[14]。蟬蛻：含有眾多的氨基酸類、蛋白質(zhì)、甲殼質(zhì)和酚性化合物及多種微量元素，具有鎮(zhèn)痛、抗驚厥、鎮(zhèn)靜、抗腫瘤、抗過(guò)敏作用[15]，直腸給藥減少了藥物的降解及對(duì)肝胃的刺激，且操作簡(jiǎn)單，易為家長(zhǎng)和患兒接受[16]。因此仙方承氣湯直腸給藥可使大量腸道病毒和毒素從大便排出，提高腸黏膜屏障作用及免疫調(diào)節(jié)作用，減少病毒及其他毒素入血，一定程度可阻斷、逆轉(zhuǎn)手足口病重癥患兒病情，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)之特點(diǎn)。

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ClinicaleffectofXianfangChengqidecoctionforrectaldrippinginthetreatmentofseverehand-foot-mouthdiseaseencephalitis

YANGPuye，LIUYehong，F(xiàn)UQingqing，YANGZhen.

DepartmentofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,theEighthHospitalofXi'an,Xi'an710061,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of Xianfang Chengqi decoction in the treatment of severe hand-foot-mouth disease(HFMD) encephalitis.MethodsA total of 104 children with HFMD (phase Ⅱ,phase of neurological involvement) were included in the study ,who

treatment in Xi'an Northern Hospital from Mar. 2014 to June 2016,and they were randomly divided into two groups: observation group(n=52) and control group(n=52).Both groups received symptomatic supportive treatment with antiviral medicine and abatement of fever and fluid infusion. The control group was also given intravenous drip of human immunoglobulin, and the observation group was given rectal dripping of Xianfang Chengqi decoction. After two days of treatment, the clinical effect of the two groups was observed, as well as the time period of gastrointestinal dysfunction, fever, shaking, skittishness, abnormal blood pressure and abnormal heart rate, and the length of hospital stay and adverse reactions.ResultsThe effective rate of observation group was 86.6%(45/52),significantly higher than that of control group(42.35%,22/52),the difference being statistical(P<0.05).The time period of fever, shaking, being skittish, abnormal blood pressure, abnormal heart rate and hospital stay in the observation group was significantly shorter than that in control group, and there was statistical difference (P<0.05). There were no obvious adverse reactions in both groups.ConclusionXianfang Chenqi decoction for rectal dripping can inhibit and block the disease in the treatment of severe hand-foot-mouth disease encephalitis. It is significantly effective, safe and easy to operate.

Severe hand-foot-mouth disease; Purging organs to eliminate heat; Xianfang Chengqi decoction; Child

R725.1

A

1674-3865(2017)05-0410-04

2017-01-07)

(本文編輯：劉穎)

楊震全國(guó)名老中醫(yī)藥專家工作室建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)家中醫(yī)藥人教發(fā)【2011】41號(hào))

710061西安，西安市第八醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(楊璞葉，付青青)；710043 西安，西安市北方醫(yī)院感染科(劉葉紅)；710018 西安，西安市中醫(yī)醫(yī)院(楊震)

楊璞葉(1969-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療傳染病

楊璞葉，E-mail：164866486@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.05.014