譚艷芳， 歐陽(yáng)文獻(xiàn)， 姜濤， 唐蓮， 蘇雨霞， 李雙杰

罕見(jiàn)病研究

以轉(zhuǎn)氨酶升高為主的多種?；o酶A脫氫酶缺乏癥1例臨床表現(xiàn)及基因分析

譚艷芳， 歐陽(yáng)文獻(xiàn)， 姜濤， 唐蓮， 蘇雨霞， 李雙杰

目的研究1例以轉(zhuǎn)氨酶升高為主的多種?；o酶A脫氫酶缺乏癥患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、肌肉活檢及基因突變情況分析，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為該病的早期診斷及治療提供依據(jù)。方法收集1例7歲3月男性患兒的臨床資料，采集患兒及父母血標(biāo)本，采用二代基因測(cè)序檢測(cè)致病基因，腓腸肌穿刺活檢明確肌肉病變情況。結(jié)果患兒肌肉活檢電鏡結(jié)果示肌纖維內(nèi)大量脂滴沉積。基因測(cè)序結(jié)果顯示患兒的ETFDH基因存在c.1773＿1774 del AT p.(Cys592※)無(wú)義突變和c.389A>T p.(Asp130Val)錯(cuò)義突變，考慮為復(fù)合雜合突變，患兒父母分別為攜帶者。結(jié)論臨床上有轉(zhuǎn)氨酶升高為主伴有心肌酶升高、運(yùn)動(dòng)障礙者，應(yīng)盡早進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢查，有條件者行腓腸肌肌肉活檢術(shù)，可以為患兒家庭提供準(zhǔn)確的遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷。

多種酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥； 脂質(zhì)沉積性肌病； ETFDH基因； 兒童

多種?；o酶A脫氫酶缺乏癥(multiple aeyl-CoA dehydrogenase deficiency,MADD)是一種脂肪酸β氧化代謝障礙性常染色體隱性遺傳病[1]。臨床表現(xiàn)輕重不一，表現(xiàn)高度異質(zhì)，易被誤診，新生兒發(fā)病病情兇險(xiǎn)，不易被早期發(fā)現(xiàn)，?？蓪?dǎo)致猝死，早期診斷和合理治療可明顯改善預(yù)后。本研究通過(guò)疑難病例基因檢測(cè)確診1例以轉(zhuǎn)氨酶升高為主的MADD患兒，并對(duì)家系進(jìn)行基因分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患兒男性，年齡7歲3個(gè)月，因“乏力、行走不穩(wěn)3月余，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高10余天”于2015年6月1日入院?；純杭覍僭V近3個(gè)月來(lái)患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，行走不穩(wěn)，爬樓梯需攙扶，無(wú)發(fā)熱，無(wú)意識(shí)障礙、抽搐等，未予特殊處理。10余天前在某院檢查，轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶、乳酸脫氫酶均升高，肌電圖示“肌源性損害電生理改變”。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。查體：體質(zhì)量20 kg，肝脾無(wú)腫大，四肢肌張力正常，雙下肢肌力4級(jí)，雙側(cè)膝反射正常，余無(wú)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能、心肌酶結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 患兒肝功能、心肌酶檢測(cè)結(jié)果(IU/L)

血脂：膽固醇5.71 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇3.28 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.52 mmol/L。銅藍(lán)蛋白、超敏肌鈣蛋白正常，降鈣素原、血沉、C反應(yīng)蛋白正常。EBV-DNA及抗體陰性，甲、乙、丙、丁、戊肝抗體陰性。頭顱MRI：松果體囊腫可能性大。雙下肢肌電圖：肌肉收縮時(shí)部分肌肉呈不典型肌源性病損改變。血串聯(lián)質(zhì)譜分析：顯示多種酰基肉堿增高，伴游離肉堿降低。尿液有機(jī)酸分析：顯示多種有機(jī)酸增高。心臟彩超：未見(jiàn)異常。

基因檢查方法：抽取患兒及父母靜脈血1～2 mL送檢，取200 μL全血，常規(guī)抽提血液基因組DNA，行脂肪酸氧化缺陷與肉堿循環(huán)缺陷相關(guān)基因共34個(gè)基因檢測(cè)。應(yīng)用過(guò)柱法從外周血提取DNA，然后應(yīng)用測(cè)序技術(shù)，對(duì)脂肪酸氧化缺陷與肉堿循環(huán)缺陷相關(guān)基因的外顯子編碼區(qū)進(jìn)行直接測(cè)序，與參考序列進(jìn)行比較，從而發(fā)現(xiàn)可能存在的基因突變。

基因測(cè)序結(jié)果：檢測(cè)到患兒一個(gè)致病突變和一個(gè)可疑致病突變，ETFDH第13外顯子，c.1773_1774 del AT p.(Cys592※)雜合致病突變(圖1a,見(jiàn)封三)，第3外顯子，c.389A>T p.(Asp130Val)(圖1b,見(jiàn)封三)，可疑雜合致病突變，故考慮復(fù)合雜合突變。父母特定位點(diǎn)基因分析，父親攜帶c.1773_1774 del AT p.(Cys592※)雜合突變(圖1c,見(jiàn)封三)，母親該位點(diǎn)未見(jiàn)異常(圖1d,見(jiàn)封三)；母親攜帶c.389A>T p.(Asp130Val)雜合突變(圖1e,見(jiàn)封三)，父親該位點(diǎn)未見(jiàn)異常(圖1f,見(jiàn)封三)。

腓腸肌活檢標(biāo)本光鏡結(jié)果：鏡下肌纖維結(jié)構(gòu)部分清楚，可見(jiàn)橫紋結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肌纖維內(nèi)脂滴沉積，糖原增加，見(jiàn)圖2。

圖2 多種酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥患兒肌活檢標(biāo)本光鏡結(jié)果

治療上給予患兒口服維生素B2每次20 mg，每日3次；輔酶Q10膠囊每次10 mg，每日3次；左卡尼汀口服液100 mg/(kg·d)，并進(jìn)行低脂、低蛋白及高碳水化合物的飲食指導(dǎo)。隨訪23個(gè)月，患兒無(wú)任何不適，復(fù)查肝功能、心肌酶、血脂均無(wú)異常。

2 討論

MADD是由于編碼線粒體的電子轉(zhuǎn)運(yùn)黃素蛋白或電子轉(zhuǎn)運(yùn)黃素蛋白-泛醌氧化還原酶，也稱電子轉(zhuǎn)運(yùn)黃素蛋白脫氫酶(electron-transferring flavoprotein dehydrogenase，ETFDH)的基因發(fā)生突變所致的常染色體隱性遺傳性疾病[1]。是一種罕見(jiàn)疾病，國(guó)內(nèi)報(bào)道少，而遲發(fā)型的病例報(bào)道則更少[2]。由于此病臨床表現(xiàn)多種多樣，并缺乏特異性的體征與癥狀，臨床診斷較為困難，易被延誤診斷，從而影響治療及預(yù)后。

ETFDH基因位于4q33，含13個(gè)外顯子。其發(fā)病機(jī)制為電子轉(zhuǎn)運(yùn)黃素蛋白接受來(lái)自脂肪酸β氧化過(guò)程中多種脫氫酶產(chǎn)生的電子，轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體內(nèi)膜的ETFDH，并經(jīng)由ETFDH所結(jié)合的泛醌轉(zhuǎn)運(yùn)至呼吸鏈復(fù)合體Ⅲ，產(chǎn)生ATP為機(jī)體供能。如ETFDH缺陷，可引起呼吸鏈多種脫氫酶功能障礙，導(dǎo)致脂肪酸及能量代謝等受阻、紊亂，從而出現(xiàn)諸如大量脂質(zhì)沉積、肌肉乏力、低酮性低血糖及代謝性酸中毒等臨床癥狀[3]。主要累及肢體近端肌肉，尤其是頸部屈肌和伸肌，嚴(yán)重時(shí)不能抬頭，少數(shù)出現(xiàn)呼吸困難或呼吸肌無(wú)力[4]。

MADD可分為3型，新生兒發(fā)作型根據(jù)伴或不伴有先天發(fā)育異常，分為Ⅰ型和Ⅱ型，遲發(fā)型又稱為Ⅲ型。新生兒發(fā)作型表現(xiàn)較重，常有低血糖腦病、肌張力低下、呼吸急促或呼吸困難、嚴(yán)重酸中毒等。而遲發(fā)型患兒在生后數(shù)周致成人均可發(fā)病[2]，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，多隱匿起病，表現(xiàn)相對(duì)較輕，主要表現(xiàn)為間歇性肌無(wú)力，可累及軀干及四肢近端骨骼肌，也可出現(xiàn)心肌、肝臟損害。血串聯(lián)質(zhì)譜可有短、中和長(zhǎng)鏈?；鈮A(C4～C18)的?；鈮A升高，尿氣相質(zhì)譜分析可有大量有機(jī)酸排出，主要是戊二酸和乳酸，也發(fā)現(xiàn)有大量的二羧酸和羥基酸。因此，盡早對(duì)臨床可疑患兒行血串聯(lián)質(zhì)譜檢查及尿氣相質(zhì)譜分析可為MADD患兒的早期診斷及治療提供幫助。

遲發(fā)型患兒可表現(xiàn)為肌病及肝功能異常，易出現(xiàn)漏診和誤診。本例患兒以轉(zhuǎn)氨酶升高就診，易誤診為肝臟相關(guān)性疾病，最終通過(guò)基因及腓腸肌活檢病理檢查以明確診斷。檢測(cè)到受檢者ETFDH基因的第13外顯子，c.1773＿1774 del AT p.(Cys592※)，該突變?yōu)闊o(wú)義突變，生物信息學(xué)軟件預(yù)測(cè)有致病可能，綜合考慮認(rèn)為該突變?yōu)橹虏⊥蛔?。c.389A>T p.(Asp130Val)，該突變?yōu)殄e(cuò)義突變，生物信息學(xué)軟件預(yù)測(cè)有致病可能，綜合考慮認(rèn)為該突變?yōu)榭梢芍虏⊥蛔?。結(jié)合受檢者父母樣本的檢測(cè)結(jié)果，這兩個(gè)突變分別位于不同的等位基因上。ETFDH基因突變引起的MADD晚發(fā)型主要臨床表現(xiàn)為脂質(zhì)沉積性肌病，由于其對(duì)維生素B2治療敏感，故又稱核黃素反應(yīng)性脂質(zhì)沉積性肌病[5]。致病突變的攜帶者往往并不發(fā)展成為患者，故父母均為無(wú)癥狀攜帶者。攜帶致病突變的父母每次生育子女均有25%的可能為患者。

迄今為止MADD共報(bào)道了80余種致病突變，c.250G>A為我國(guó)南方MADD的致病性突變熱點(diǎn)[6]，而本次檢測(cè)的兩個(gè)突變位點(diǎn)罕見(jiàn)報(bào)道，尤其c.1773＿1774為新發(fā)現(xiàn)突變位點(diǎn)，且為致病突變。

MADD患兒在控制飲食同時(shí)補(bǔ)充核黃素、輔酶Q10和肉堿，可明顯改善癥狀及生化指標(biāo)[7]。臨床上以轉(zhuǎn)氨酶升高為主伴有心肌酶升高、運(yùn)動(dòng)障礙者，應(yīng)盡早進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢查，有條件者行腓腸肌肌肉活檢術(shù)，避免誤診的發(fā)生，早診斷、早治療對(duì)于遲發(fā)型MADD患兒至關(guān)重要，并可為患兒家庭提供準(zhǔn)確的遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷。

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Clinicalmanifestationandgeneanalysisofmultipleacyl-coadehydrogenasedeficiencywithtransaminaseincrease

TANYangfang,OUYANGWenxian,JIANGTao,TANGLian,SUYuxia,LIShuangjie.

DepartmentofHepatopathyCenter,HunanChildren'sHospital,Changsha410007,China

ObjectiveTo study the clinical manifestations of the patients with multiple acyl-coa dehydrogenase deficiency with transaminase increase, the laboratory tests, muscle biopsy and gene mutations, and to review the literature in order to provide the evidence for the early diagnosis and treatment of the disease.MethodsCollect the clinical data of a boy aged 7 years and 3 months, and take the blood samples of the child and his parents. The second-generation gene sequencing was used to detect the pathogenic gene, and gastrocnemius muscle biopsy was used to find out the muscle condition.ResultsThe electron microscopic results of the muscle biopsy showed that there was a lot of lipid droplets in the myofiber. The gene sequencing results showed that there were nonsense mutation of c.1773＿1774 del AT p.(Cys592※) and missense mutation of c.389A>T p.(Asp130Val) in ETFDH genes of the child, which was considered to be complex heterozygous mutation. The parents were the carriers.ConclusionClinically there are people with transaminase increase complicated with increase of myocardial enzymes and movement disorders, in whom molecular genetic examinations should be performed as soon as possible. The patients with suitable conditions should be given gastrocnemius muscle biopsy, which can provide accurate hereditary consultation and prenatal diagnosis for the family of the patient.

Multiple acyl-coa dehydrogenase deficiency; Lipid storage myopathy; ETFDH gene; Child

R725

A

1674-3865(2017)05-0456-03

2017-05-23)

(本文編輯：吳迪)

410007 長(zhǎng)沙，湖南省兒童醫(yī)院肝病中心

譚艷芳(1981-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向：小兒肝膽內(nèi)科疾病的診治

李雙杰，E-mail：lesjie62@vip.sina.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.05.031