俞雪華，吳群剛

臨床報(bào)道

亞甲藍(lán)染色在胃癌根治淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用

俞雪華，吳群剛

目的：探討亞甲藍(lán)染色在胃癌根治淋巴結(jié)清掃術(shù)中的價(jià)值。方法：選擇66例接受胃癌根治淋巴結(jié)清掃術(shù)的早期胃癌患者，按照是否使用亞甲籃染色分為觀察組與對(duì)照組各33例，比較兩組淋巴結(jié)檢出數(shù)目、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥及2年總生存率。結(jié)果：觀察組賁門、胃小彎、胃網(wǎng)膜血管及胃動(dòng)脈淋巴結(jié)檢出數(shù)目分別為（6.1±1.5）個(gè)、（8.8±1.2）個(gè)、（7.8±1.4）個(gè)、（7.2±1.7）個(gè)，對(duì)照組賁門、胃小彎、胃網(wǎng)膜血管及胃動(dòng)脈淋巴結(jié)檢出數(shù)目分別為（3.2±1.3）個(gè)、（4.1±1.1）個(gè)、（3.5±1.6）個(gè)、（3.3± 1.2）個(gè)，觀察組均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組平均每例清掃淋巴結(jié)數(shù)目和清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目分別為（26.5±5.0）個(gè)、（13.8±4.7）個(gè)，觀察組平均每例清掃淋巴結(jié)數(shù)目和清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目分別為（16.1±3.8）個(gè)、（5.6±3.4）個(gè)，觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后2年總生存率觀察組（93.9%）優(yōu)于對(duì)照組（75.8%）（P＜0.05）。結(jié)論：在胃癌根治淋巴結(jié)清掃術(shù)中應(yīng)用亞甲藍(lán)染色，具操作簡(jiǎn)單、病變檢出識(shí)別率高、不增加并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

亞甲藍(lán)；胃癌；淋巴結(jié)清掃；預(yù)后

胃癌已經(jīng)成為發(fā)生率最高的惡性腫瘤之一，且預(yù)后較差。胃癌預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有直接關(guān)系，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存率明顯降低[1]。因此，早期篩查和治療對(duì)于改善患者預(yù)后、提高生存率有著重要意義[2]。傳統(tǒng)的病理檢查很難將淋巴結(jié)數(shù)量檢測(cè)完全，采取有效可行的手段對(duì)提高胃癌的篩查和手術(shù)效果有著重要意義。2014年1月—2016年3月，我們收集了66例經(jīng)胃癌根治淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療的早期胃癌患者病例資料，分析比較亞甲藍(lán)染色在早期胃癌根治淋巴結(jié)清掃術(shù)中的臨床價(jià)值?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入66例患者，男29例，女37例；年齡34～78歲，平均（41.8± 3.4）歲。按照是否使用亞甲藍(lán)染色分為觀察組與對(duì)照組各33例。對(duì)照組男15例，女18例；年齡34～77歲，平均（40.5±3.6）歲。觀察組男14例，女19例。年齡39～78歲，平均（41.1±3.7）歲。兩組患者在性別、年齡及病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。均簽署知情同意書(shū)，報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及剔除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃鏡及術(shù)后病理學(xué)檢查，確診為原發(fā)性早期胃癌，無(wú)肝臟、腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）無(wú)合并嚴(yán)重心、腎、肝等內(nèi)臟功能障礙；（3）術(shù)前未行放、化療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)移性胃癌，Ⅱ、Ⅲ期胃癌；(2)出現(xiàn)肝臟、腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)合并胃癌以外的惡性腫瘤及嚴(yán)重心、腎、肝等內(nèi)臟功能障礙。

1.3 手術(shù)方法對(duì)照組行常規(guī)胃癌根治淋巴結(jié)清掃術(shù)。觀察組在胃癌根治淋巴結(jié)清掃術(shù)中進(jìn)行病灶周圍漿膜下亞甲藍(lán)染色：（1）氣管插管后全身麻醉。（2）上腹部正中切口，暴露病灶。觀察腫瘤大小、病理類型、浸潤(rùn)深度及有無(wú)可疑的淋巴結(jié)腫大。（3）確認(rèn)無(wú)鄰近器官侵犯與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，于原發(fā)腫瘤周邊1.5 cm左右處選取3～4個(gè)點(diǎn)，將1%亞甲藍(lán)注射于漿膜下，每點(diǎn)0.2～0.5 mL，總量0.8～2.0 mL。每點(diǎn)按壓數(shù)分鐘，以防染料外溢影響操作視野。注射后可見(jiàn)數(shù)條藍(lán)染的淋巴管由腫瘤局部向遠(yuǎn)處延伸，隨后可見(jiàn)被染色的淋巴結(jié)（圖1）。依據(jù)淋巴結(jié)顯影情況進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。

1.4 觀察指標(biāo)（1）觀察兩組賁門、胃小彎、胃網(wǎng)膜血管及胃動(dòng)脈淋巴結(jié)檢出數(shù)；（2）觀察兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目和清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目；（3）術(shù)后每3個(gè)月隨訪復(fù)查，跟蹤記錄兩組并發(fā)癥情況和2年總生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 術(shù)中亞甲藍(lán)染色情況

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)檢出數(shù)目比較兩組賁門、胃小彎、胃網(wǎng)膜血管及胃動(dòng)脈淋巴結(jié)檢出數(shù)目比較，觀察組均明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者淋巴結(jié)檢出數(shù)目對(duì)比（±s，個(gè)）

表1 兩組患者淋巴結(jié)檢出數(shù)目對(duì)比（±s，個(gè)）

n觀察組對(duì)照組t值P值3333賁門淋巴結(jié)6.1±1.53.2±1.311.136＜0.05胃小彎淋巴結(jié)8.8±1.24.1±1.112.029＜0.05胃網(wǎng)膜血管淋巴結(jié)7.8±1.43.5±1.611.695＜0.05胃動(dòng)脈淋巴結(jié)7.2±1.73.3±1.210.638＜0.05

2.2 清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較平均每例清掃淋巴結(jié)數(shù)目和清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目比較，觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目對(duì)比（±s，個(gè)）

表2 兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目對(duì)比（±s，個(gè)）

n觀察組對(duì)照組t值P值3333清掃淋巴結(jié)數(shù)目26.5±5.016.1±3.814.467＜0.05清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目13.8±4.75.6±3.416.223＜0.05

2.3 并發(fā)癥及生存率比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2年總生存率比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥及生存率對(duì)比（n=33，%）

3 討論

淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量及轉(zhuǎn)移程度均是影響患者預(yù)后的主要因素之一[3-4]。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況并進(jìn)行清掃，對(duì)改善預(yù)后具有重要意義[5]。研究報(bào)道[6]，應(yīng)用多層螺旋CT薄層掃描、重建對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估，可以協(xié)助指導(dǎo)臨床分期和治療。在評(píng)估胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面存在明顯局限性，對(duì)小淋巴結(jié)檢出率較低并無(wú)法辨識(shí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目。在治療方面，近年來(lái)興起的微創(chuàng)手術(shù)方式，盡管能有效避免開(kāi)腹手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷、影響內(nèi)分泌系統(tǒng)等缺點(diǎn)[7-9]。但在基層醫(yī)院，由于經(jīng)費(fèi)、手術(shù)設(shè)備等因素限制，對(duì)胃癌的治療主要還是采用開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。因此，在手術(shù)過(guò)程中盡可能提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率，是提升手術(shù)效果及改善預(yù)后的首要前提[10]。早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍有限，病程短，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)相對(duì)偏小，術(shù)中如能進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃，預(yù)后較好。本研究在胃癌根治淋巴結(jié)清掃術(shù)中通過(guò)進(jìn)行病灶周圍漿膜下亞甲藍(lán)染色，不僅可以明顯提高賁門、胃小彎、胃網(wǎng)膜血管及胃動(dòng)脈淋巴結(jié)的病變檢出率，而且能夠增加病變組織的清晰度，提高與正常組織的對(duì)比度，更易肉眼識(shí)別。另一方面，也有研究[11]報(bào)道，由于主要的靜脈回流被阻斷后含亞甲藍(lán)的組織液主要沿淋巴途徑回流，使得淋巴結(jié)的染色較系膜內(nèi)的其它組織更深，直徑2 mm以上的淋巴結(jié)均可被染色，檢出率大為提高。本研究結(jié)果顯示，觀察組賁門、胃小彎、胃網(wǎng)膜血管及胃動(dòng)脈淋巴結(jié)檢出數(shù)目明顯優(yōu)于對(duì)照組。

通過(guò)本組研究，筆者發(fā)現(xiàn)，在注射亞甲藍(lán)后全胃系膜染成藍(lán)色，美藍(lán)沿淋巴管回流至胃系膜下動(dòng)脈根部，可做到近側(cè)范圍的徹底清掃，提高淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃效果。本組研究結(jié)果顯示，觀察組平均每例清掃淋巴結(jié)數(shù)目和清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目均明顯優(yōu)于對(duì)照組。在并發(fā)癥方面，宋玲等[12]報(bào)道，運(yùn)用亞甲藍(lán)染色在肺癌淋巴結(jié)清掃中基本沒(méi)有負(fù)面影響，而且可以改善患者預(yù)后。在本組病例中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯和嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且兩組術(shù)后2年總生存率觀察組（93.9%）優(yōu)于對(duì)照組（75.8%），具有顯著性差異。所以，筆者認(rèn)為在胃癌根治淋巴結(jié)清掃術(shù)中進(jìn)行病灶周圍漿膜下美藍(lán)染色，不增加手術(shù)并發(fā)癥，臨床效果可靠。

結(jié)合本組研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，在胃癌根治淋巴結(jié)清掃術(shù)中應(yīng)用亞甲藍(lán)染色，具操作簡(jiǎn)單、病變檢出識(shí)別率高，不增加并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，適于基層醫(yī)院使用。但本研究也存在不足之處，一方面樣本量較小，為單中心研究，入選病例為早期胃癌患者，較為局限；另一方面，術(shù)后隨訪觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步觀察研究。

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R735.2

A

1007-6948(2017)05-0532-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.018

浙江省桐廬縣科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2014C11） 浙江省桐廬縣第二人民醫(yī)院外科（杭州311519）

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（收稿：2017-03-12 修回：2017-08-20）

（責(zé)任編輯 李勇）