張昀昊，張毓青，徐新生，崔乃強

病例報告

闌尾黏液性腺癌并回盲部腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核1例

張昀昊1，張毓青2，徐新生2，崔乃強2

闌尾黏液性腺癌；回盲部；腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核；治療

1 臨床資料

患者男性，35歲，主因間斷性右下腹痛伴發(fā)熱6個月余入院。4個月前考慮闌尾膿腫，多次行穿刺引流治療。近月來體重減輕約10 kg。查體：右下腹皮膚紅腫，可見穿刺孔2個，麥氏點壓痛伴反跳痛，可觸及硬質(zhì)腫物，移動性差。胸片示雙上肺斑片影，胸CT考慮雙肺結(jié)核復發(fā)，右肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)考慮結(jié)核球（圖1）。腹CT顯示闌尾周圍膿腫，鄰近回盲部及末端回腸壁增厚，腹膜后及系膜間增大淋巴結(jié)（圖2）。經(jīng)腹腔穿刺點造影檢查，發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸顯影（圖3）。結(jié)腸鏡見回盲部闌尾開口處黏膜呈結(jié)節(jié)樣聚集生長，局部糜爛（圖4）。AFP 2.50 ng/mL，CEA 0.58 ng/mL，CA19-97.6 U/mL。結(jié)核抗體檢測（－），結(jié)核感染T細胞檢測試驗（＋）?？紤]為回盲部占位，不排除腸結(jié)核，決定行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見右下腹黏連嚴重，回盲部可觸及硬質(zhì)腫物，約4 cm×4 cm×4 cm，侵及漿膜，周圍腸系膜可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，不排除惡性腫瘤，決定行右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后病理（圖5）：闌尾黏液性腺癌，免疫組化染色CK（＋），CEA（＋），Villin（＋），癌侵及腸壁全層；回腸及結(jié)腸切端未見癌；腸系膜淋巴結(jié)未見癌?；孛げ磕c壁、系膜及系膜內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核病。術(shù)后2月查B超未見異常。

圖1 胸部CT顯示右肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)考慮結(jié)核球

圖2 腹部CT掃描右下腹見一低密度灶

圖3 經(jīng)穿刺孔置管造影可見結(jié)腸顯影

2 討論

腸道內(nèi)結(jié)核桿菌可直接透過腸壁，或經(jīng)由腸黏膜Peger淋巴管，或肺結(jié)核經(jīng)血行播散引起腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。該病缺乏特異性癥狀，常見臍周或下腹部隱痛，部分患者可出現(xiàn)低熱、盜汗、腸梗阻、消瘦等癥狀，查體可觸及右下腹腫塊。B超檢查缺乏特異性表現(xiàn)[1]，易與淋巴瘤混淆[2]。CT表現(xiàn)與病理形態(tài)、淋巴結(jié)的直徑相關(guān)，多為典型環(huán)形強化[3]。結(jié)核感染T淋巴細胞斑點試驗是目前臨床檢測結(jié)核感染常用的一種細胞免疫學技術(shù)[4]，有助于腸結(jié)核早期的臨床診斷[5-6]。具有較高的特異性和敏感性[7]。

闌尾黏液腺癌是闌尾腫瘤中惡性度最高的[8]，其發(fā)病率僅為闌尾切除標本中0.7%～1.7%[9]，1882年由Berger首次報道[10]。闌尾黏液腺癌起病隱匿，早期可無任何癥狀，患者多因腫瘤致闌尾腔梗阻，引起闌尾缺血、淤血并繼發(fā)感染，表現(xiàn)出急、慢性闌尾炎或闌尾包塊的癥狀或體征而被誤診[11]。黏液腺癌破裂可在腹腔內(nèi)廣泛播散種植，形成腹膜假黏液瘤[12]。B超、CT及腫瘤標志物等檢查可以輔助診斷[13-14]。該病的治療原則與升結(jié)腸癌相同，行右半結(jié)腸切除術(shù)，可輔助放療和化療。Meta分析[15]顯示，闌尾黏液腺癌患者行右半結(jié)腸切除術(shù)后5年生存率為70%，10年生存率為65%，即使合并有腹膜假黏液瘤的患者，5年生存率亦可達50%。目前對于該病尚無公認的化療方案，雖然有一些采用FOLFOX或XELOX方案行全身化療而使患者獲益的報導[16-17]，但仍然需要更多的臨床研究進一步明確全身化療對這類病人的益處。

圖4 結(jié)腸鏡檢查回盲瓣及闌尾開口顯示不清，回盲部見黏膜呈結(jié)節(jié)樣聚集生長，余腸壁黏膜光滑

圖5 （HE 40×）A：鏡下見黏液性上皮細胞，胞質(zhì)透亮，成分泌狀態(tài)，細胞中度異性，部分核大深染，黏液組織浸潤闌尾肌層；B：鏡下可見結(jié)核肉芽腫，伴干酪樣壞死

闌尾黏液腺癌與回盲部腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核均是臨床上較為少見的回盲部疾病，因臨床缺乏特異性診斷依據(jù)常被誤診或漏診。提高對闌尾周圍腫瘤的警惕性，綜合利用多種檢查方法，是臨床提高闌尾周圍腫瘤診斷率的必要條件?；孛げ磕c系膜結(jié)核是否會導致闌尾癌變，目前尚無相關(guān)研究，但是針對肺結(jié)核的研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核是肺癌發(fā)生的危險因素[18]。曾有學者認為，當闌尾繼發(fā)惡性腫瘤時，其原發(fā)病灶最有可能存在于腹盆腔[19]。我們推測，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核堵塞淋巴管致闌尾癌變，需要進一步研究。該病在臨床治療中缺乏足夠認識和分析，患者前期未得到有效治療，致病程遷延，后期雖經(jīng)積極治療使患者痊愈，但在無形中增加了患者的痛苦，浪費醫(yī)療資源。

該病例缺乏特征性表現(xiàn)，術(shù)前檢查提示結(jié)核感染并回盲部腫瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶侵犯腸壁全層并腸系膜淋巴結(jié)腫大，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移，故而行右半結(jié)腸切除術(shù)以達到根治目的。術(shù)后病理結(jié)果顯示腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核合并闌尾黏液性腺癌，非腫瘤轉(zhuǎn)移。

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R735.3+6

A

1007-6948(2017)05-0563-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.030

1.天津中醫(yī)藥大學（天津300193） 2.天津市南開醫(yī)院肝膽胰外科一（天津300100）

張毓青，E-mail:zyq-088@163.com

（收稿：2017-05-16 修回：2017-07-26）

（責任編輯 周振理）