吳近芳 司婷婷 何冬梅 夏東勝?

淚槽韌帶釋放聯(lián)合眶脂重置矯治中老年性淚槽和瞼頰溝凹陷

吳近芳 司婷婷 何冬梅 夏東勝?

目的 探討矯治中老年性淚槽和瞼頰溝凹陷的手術(shù)方法及療效。方法 選擇2010年7月至2015年11月中老年性眼袋伴有明顯淚槽和瞼頰溝凹陷的患者87例，采用肌皮瓣法下瞼成形術(shù)，術(shù)中于眶下緣骨膜表面松解淚槽韌帶和眼輪匝肌支持韌帶復(fù)合體，并將眶隔脂肪釋放平鋪重置于此處骨膜上，根據(jù)松弛程度最大限度剪除部分眼輪匝肌及松弛皮膚。結(jié)果 所有受術(shù)者的淚槽和瞼頰溝得到明顯矯正，無下瞼凹陷、瞼外翻等并發(fā)癥。結(jié)論 采用松解淚槽韌帶和眼輪匝肌支持韌帶復(fù)合體，釋放并重置眶隔脂肪，對矯正老年性淚槽和瞼頰溝凹陷取得滿意效果，且簡便安全。

淚槽韌帶 淚槽 瞼頰溝 眼輪匝肌 眼袋

淚槽和瞼頰溝作為面部衰老的重要特征之一，近年來已成為人們普遍關(guān)注的熱點(diǎn)話題，要求矯治者也越來越多［1］。在大多數(shù)的年輕人，眶下緣無明顯溝槽樣凹陷，但隨著年齡的增長和衰老的顯現(xiàn)，眶下緣從內(nèi)眥向外眥延伸的方向開始出現(xiàn)不美觀的淚槽和瞼頰溝，并呈現(xiàn)逐漸加深的趨勢。作者采用肌皮瓣法下瞼成形術(shù)，術(shù)中松解淚槽韌帶和眼輪匝肌支持韌帶復(fù)合體，對眶隔脂肪固定重置，矯正中老年性淚槽和瞼頰溝凹陷，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年7月至2015年11月本院淚槽合并瞼頰溝畸形患者87例，男13例，女74例；年齡39～72歲，平均年齡45歲。均表現(xiàn)為明顯的淚槽和瞼頰溝凹陷，并有不同程度的下瞼皮膚及眼輪匝肌松弛、眶隔脂肪膨隆。排除手術(shù)禁忌。

1.2 方法 采用傳統(tǒng)的經(jīng)皮膚入路瞼袋整復(fù)術(shù)切口，雙側(cè)下瞼區(qū)域局部浸潤麻醉，切開皮膚層，在外眥外下方切口線轉(zhuǎn)角處，用眼科剪深入眼輪匝肌深面，由外向內(nèi)鈍性分離，外側(cè)切口線下方亦分離。此間隙位于眶隔淺面，組織疏松易于分離。貼緊皮膚切口下緣剪開眼輪匝肌形成肌皮瓣，若眼輪匝肌松弛且薄弱，應(yīng)在切口上方適當(dāng)保留肌束。以絲線牽拉肌皮瓣向下翻開，便可清晰暴露眶隔脂肪。于眶隔脂肪膨隆最高點(diǎn)剪開眶隔膜，用鑷子向外牽拉脂肪團(tuán)，對于術(shù)前伴有明顯眼袋者，先去除適量脂肪，將殘余脂肪鋪平充填于淚槽與瞼頰溝處并固定于該處骨膜上；對于術(shù)前眼袋不明顯者，則僅釋放眶脂充填淚槽與瞼頰溝。用血管鉗緊貼眶下緣骨膜表面鈍性分離，由內(nèi)充分松解內(nèi)側(cè)淚槽韌帶和外側(cè)眼輪匝肌支持韌帶，分離范圍至眶下緣1cm，將保留的眶隔脂肪填充至淚槽和瞼頰溝凹陷處，用5-0絲線將脂肪固定在凹陷處的骨膜上，由中間向兩側(cè)共縫合3～5針。并在外眥部將眼輪匝肌提緊與眶外側(cè)緣的骨膜相縫合。將松弛皮膚及眼輪匝肌鋪平，囑患者張口，雙眼上視，剪去多余的肌肉與皮膚，去除切口緣皮下肌肉，使兩側(cè)切緣皮膚能夠?qū)稀?-0絲線縫合眼輪匝肌切口，皮膚切口以7-0尼龍線連續(xù)縫合。

2 結(jié)果

本組患者87例，術(shù)后38例獲隨訪1個月至3年，除1例患者于術(shù)后1個月時出現(xiàn)切口局部瘢痕增生，6個月后自行消退。所有受訪者術(shù)后的淚槽和瞼頰溝畸形得到明顯矯正，無下瞼凹陷、瞼外翻等并發(fā)癥，效果滿意率為100%。見圖1。

圖1 眼袋伴淚槽和瞼頰溝的手術(shù)效果比較

3 討論

“淚槽”的概念是由Flowers學(xué)者［2］首先提出的，其將眶下緣內(nèi)側(cè)的凹陷稱之為“淚槽凹陷”。Haddock等［3］研究提出，淚槽為內(nèi)眥向外下斜行延伸至瞳孔中線的凹陷，長度不＞3cm，向外側(cè)擴(kuò)展為瞼頰溝。較多學(xué)者［4-6］研究淚槽和瞼頰溝形成的解剖認(rèn)為：（1）在眼輪匝肌瞼部和眶部起點(diǎn)之間存在一條骨皮韌帶，又叫淚槽韌帶，其附著在淚槽皮膚上。（2）淚槽韌帶向外側(cè)逐漸延伸成雙層結(jié)構(gòu)的眼輪匝肌限制韌帶，對面中部起到支持作用。（3）隨著年齡的增長，皮膚和眼輪匝肌松弛出現(xiàn)下移，但由于淚槽韌帶和眼輪匝肌支持韌帶的限制作用，在淚槽和瞼頰溝的位置出現(xiàn)反折凹陷。（4）衰老導(dǎo)致軟組織及骨組織萎縮，眶隔出現(xiàn)松弛，眶隔脂肪疝出加重淚槽和瞼頰溝凹陷畸形。作者在術(shù)中也觀察到外側(cè)眼輪匝肌在眶下緣處與骨膜面有韌帶附著，即眼輪匝肌支持韌帶，在眶緣內(nèi)側(cè)肌纖維直接貼附于骨膜，這些肌纖維組織較致密，限制松弛的皮膚、眼輪匝肌和疝出的眶脂肪下移，從而在淚槽和瞼頰溝位置出現(xiàn)凹陷。

臨床上多采用經(jīng)皮膚入路去眼袋的方法矯治淚槽和瞼頰溝畸形。Hamra［7］提出“弓狀緣釋放、眶脂肪保留、眶隔重置”的下瞼成形術(shù)，他強(qiáng)調(diào)保存脂肪的重要性，去除過多的脂肪，會導(dǎo)致眶下凹陷，甚至下瞼退縮。鄭亞龍等［8］通過眼袋切口，術(shù)中充分剝離松解弓狀緣眼輪匝肌，將眶隔脂肪釋放填充淚槽和瞼頰溝，對56例患者矯正效果滿意。作者在術(shù)中沿眶下緣骨面鈍性分離，充分松解淚槽韌帶和眼輪匝肌支持韌帶復(fù)合體，并將釋放的眶隔脂肪平鋪固定于淚槽和瞼頰溝凹陷處骨膜上，與顴頰部脂肪銜接，使凹陷處變平坦。此操作同時松解釋放眼輪匝肌，在眶外側(cè)緣收緊并縫線固定于骨膜表面，使其在二維平面保持一定的張力，對眶前壁起到加固作用，減少眶隔脂肪的疝出。

淚槽和瞼頰溝的形成是個復(fù)雜的過程，需掌握其形成的解剖學(xué)原因，并綜合考慮患者年齡、眶周老化的特點(diǎn)、淚槽和瞼頰溝的程度等因素，以制定最佳方案。在本資料中，松解淚槽韌帶和眼輪匝肌支持韌帶復(fù)合體，同時釋放眶隔脂肪并重置，對矯正淚槽和瞼頰溝凹陷效果明顯且安全，可作為眶周皮膚年輕化的有效手段。但由于缺乏長時間隨訪，對于＞5年患者中面部衰老是否與淚槽韌帶和眼輪匝肌支持韌帶復(fù)合體松解釋放存在一定關(guān)系，值得進(jìn)一步研究。

［1］ 邱偉,楊檸澤,王志軍． 淚槽解剖及淚槽畸形治療進(jìn)展． 中華整形外科雜志,2014,30(1):72-75．

［2］ Flowers RS． Tear trough implants for correction of tear trough deformity．Clin Plast Surg,1993,20:403-415．

［3］ Haddock NT,Saadeh PB,Boutros S,et al．The tear trough and Lid/cheek junction:anatomy and implications for surgical correction．Plast Reconstr Surg,2009,123:1332-1342．

［4］ Wong CH, Hsieh MK, Mendelson B． The tear trough ligament:anatomical basis for the tear trough deformity． Plast Reconstr Surg,2012, 129(6): 1392-1402．

［5］ Schiller JD．Lysis of the orbicularis retaining ligament and orbicularis oculi insection: powerful modality for lower eyelid and cheek rejuvenation． Plast Reconstr Surg,2012,129(4):692-700．

［6］ Andrew P． Trussler, Timothy A, et al． Endoscopic Management of the Difficult LowerEyelid: A Review of 300 Cases． Plast Reconstr Surg,2012, 130(3): 690-699．

［7］ Hamra ST． The role of the septal reset in creating a youthful eyelid-cheek complex in facial rejuvenation．Plast Reconstr Surg,2004, 113:2124-2144．

［8］ 鄭亞龍,劉凱,李青峰,等．剝離弓狀緣眼輪匝肌在伴有淚槽和瞼頰溝的眼袋整復(fù)中的應(yīng)用,中華整形外科雜志,2012,28(5):331-333．

Objective To explore the surgical methods and efficacy of treatment in the tear trough deformity and palabromalar groove in elderly people. Methods Between July 2010 and November 2015，87 cases who had lower eye baggy deformity with tear trough and palabromalar groove were treated by a transcutaneous lower blepharoplasty of skin-muscle flap procedure. The tear trough ligament and orbicularis muscle support ligament were stripped. The orbital fat was released and then reset over the orbital rim. The loose skin and orbicularis oculi muscle was excised and tightened.Results All patients with tear trough and palabromalar groove were collected. No lower eyelid depression，ectropion and other complications.Conclusion The technique of releasing the tear trough ligament and orbital fat reset can achieve satisfactory result in the correction of tear trough deformity and palabromalar groove in elderly people.

Tear trough ligament Tear trough Palabromalar groove Orbicularis muscle Lower blepharoplasty

310013 浙江杭州 中國人民解放軍第一一七醫(yī)院

*通信作者