孟迪云 胡剛

新產程標準下總產程＞24h對母兒結局的影響

孟迪云 胡剛

目的 探討新產程標準管理下總產程＞24h對母兒結局的影響。方法 回顧性分析2016年3月至11月分娩的單活胎、足月、頭位初產婦的臨床資料，按照新產程標準管理總產程＞24h 的產婦102例，其中經陰道分娩95例為觀察組，隨機抽取同期經陰道分娩總產程＜24h的產婦190例為對照組，比較兩組母兒結局。結果 觀察組潛伏期延長、分娩鎮(zhèn)痛、產鉗助產、產后出血、尿潴留比例均顯著高于對照組（P＜0.05）。但兩組產褥感染率、新生兒出生體重、新生兒Apgar評分≤7分發(fā)生率、臍動脈血pH＜7.2及轉新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）的比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論 新產程標準管理下，總產程＞24h的初產婦經陰道分娩未增加新生兒發(fā)病率及產褥感染比例，但會增加產鉗助產、產后出血、尿潴留的幾率。

新產程 分娩 母兒預后 新生兒窒息

為降低剖宮產率，促進自然分娩，2014年中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組提出《新產程標準及處理的專家共識》［1］，并倡導實施，其中對潛伏期、活躍期處理的更改及第二產程時限的改變，使總產程＞24h的孕婦數量增多。本文旨在探討新產程標準管理下總產程＞24h 對母兒結局的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年3月至11月本院分娩室按照新產程標準管理下陰道試產的孕婦6251例，收集單活胎、足月、頭位、總產程＞24h的初產婦102例，其中經陰道分娩95例為觀察組。從總產程＜24h且經陰道分娩的初產婦中，隨機選擇190例為對照組。兩組孕婦均無合并嚴重心、肺、肝、腎疾病，無嚴重貧血。觀察組年齡19～38歲，平均年齡（28.2±5.6）歲。孕37～41+2周，平均（38.6±6.3）周。體重指數20.1～31.3kg/m2，平均（26.5±3.4）kg/m2。對照組年齡18～36歲，平均（27.6±4.3）歲。孕周37～41+4周，平均（39.1±8.7）周。體重指數 22.6～33.3kg/m2，平均（27.4±5.6）kg/m2。兩組孕婦年齡、孕周及體重指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 以中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組發(fā)布的新產程標準及處理的專家共識（2014）為依據處理產程。潛伏期延長（初產婦＞20 h）不作為剖宮產指征；當破膜且宮口擴張≥6 cm后，宮縮正常者宮口停止擴張≥4h，或宮縮欠佳者宮口停止擴張≥6h，可診斷活躍期停滯；活躍期停滯可作為剖宮產指征。有硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者第二產程時限初產婦為4h；無硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者第二產程時限初產婦為3h。

1.3 觀察指標 比較兩組孕婦中潛伏期延長、產鉗助產、分娩鎮(zhèn)痛、產后出血、產褥感染、尿潴留、新生兒Apgar評分≤7分、臍動脈血pH＜7.2及轉新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）的比例。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總產程＞24h的產婦中轉剖宮產情況 102例中轉剖宮產7例，其發(fā)生率6.9%，剖宮產指征分別是：活躍期停滯2例、社會因素2例、胎兒窘迫1例、相對頭盆不稱1例、宮內感染1例，均未發(fā)生產后出血、新生兒窒息及轉NICU等情況，其中1例宮內感染術后發(fā)熱經抗炎治療后住院8d出院，余住院時間4～5d。

2.2 兩組產婦產時、產后情況比較 觀察組孕婦潛伏期延長55例（57.9%），分娩鎮(zhèn)痛、產鉗助產、產后出血、尿潴留的比例均高于對照組（均P＜0.05），但兩組產褥感染發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。觀察組7例產后出血，出血量500～1800ml，經按摩子宮、促宮縮藥物治療后好轉，2例輸血，產后恢復良好。

表1 兩組產婦產后、產時情況比較［n（%）］

2.3 兩組新生兒情況比較 兩組新生兒出生體重、新生兒Apgar評分≤7分、臍動脈血pH＜7.2及轉新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）的比例比較，差異均無統計學意義（均 P＞0.05），見表 2。

表2 觀察組及對照組新生兒情況比較［n（%）］

3 討論

產程的正確認識及處理對促進自然分娩，降低剖宮產率至關重要。以往總產程＞24h被定義為滯產，是剖宮產指征。但新的產程管理指出，初產婦的產程歷時比Friedman產程圖描述的產程時限要長，即使產程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經陰道分娩［2］。本資料顯示，在新產程管理模式下，102例總產程＞24 h的初產婦中95例（93.1%）最終成功陰道分娩。

總產程＞24h，常伴隨潛伏期延長，本文觀察組潛伏期延長占57.9%，潛伏期延長對產婦和胎兒的影響相對較?。?-4］，故新產程標準中潛伏期延長不作為剖宮產指征，使產婦陰道試產的機會增加。在母兒安全的前提下，要重點關注潛伏期延長的原因，并針對原因進行處理，如所有措施均采取后，產程仍然無進展，需重新評估陰道分娩的可能性。

隨著產程的延長，產婦對產痛的耐受力越來越差，對分娩鎮(zhèn)痛的需求加大，故本文觀察組分娩鎮(zhèn)痛比例明顯高于對照組（P＜0.05）。研究認為分娩時最能影響初產婦疼痛感知的環(huán)境因素為環(huán)境陌生和內診疼痛［5］，因此對于產程進展緩慢的產婦，除可以采用分娩鎮(zhèn)痛緩解產痛，還應加強人文關懷、改善環(huán)境因素、減少陰道檢查次數。

本資料顯示總產程＞24h，評價新生兒窒息的兩項指標［6］（新生兒Apgar評分＜7分、臍動脈血pH＜7.20）及轉NICU的比例無明顯增加（P＞0.05），但產婦產鉗助產率、產后出血率、尿潴留比例均顯著升高（P＜0.05），因此，對于總產程＞24h的產婦，應加強觀察，隨時做好陰道助產準備，積極預防產后出血、尿潴留的發(fā)生。

綜上所述，在新產程標準管理下，總產程＞24h的產婦可以經陰道分娩，與總產程＜24h的產婦比較，未增加新生兒發(fā)病率及產褥感染率，但會增加產鉗助產、產后出血、尿潴留的幾率，對母嬰遠期預后的影響有待進一步研究。

［1］ 中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組．新產程標準及處理的專家共識(2014)．中華婦產科雜志,2014,49(7):486．

［2］ 漆洪波,楊慧霞,段濤．關注和采納正常產程和產程異常的新標準．中華婦產科雜志,2014,49(7):487-489．

［3］ 揚玲,許碧云,胡婭莉．產程時限變化的薈萃分析．中華婦產科雜志,2012,47(6):431-435．

［4］ Hamilton EF, Warrick PA, Collins K,et al．Assessing first-stage labor Progression and its relationship to complications．Am J Obstet Gynecol,2016,214(3):358．

［5］ 李秋玲,崔紅,姚明月,等．分娩時影響低危初產婦疼痛感知的環(huán)境因素調查分析．中國全科醫(yī)學,2014,17(27):3232-3235．

［6］ 趙麗娟,張麗范,陳小平,等．臍動脈血血氣分析與Apgar評分評估新生兒窒息的臨床意義研究．中國新生兒科雜志,2014,29(4):265-267．

Objective To investigate the maternal and neonatal outcomes of pregnant women when their total stage of labor over 24 hours after the use of new labor criteria.Methods All nulliparous women who delivered at full-term with alive babies at our hospital from March 1，2016 to November 30，2016 were reviewed（The new labor standard was used during this time）.Among these women，102 delivered after 24-hours’labor and 95 delivered vaginally（study group）.Another 190 cases delivered during the same period of time and with total stage of labor less than 24 hours were randomly selected as control group to make a retrospective analysis.Results Higher incidences of postpartum hemorrhage，forceps delivery，labor analgesia and urinary retention were shown in the study group than that in the control（all P＜0.05）.There was no statistically significant difference was found in the rate of puerperal infection，Apgar score≤7，umbilical artery blood pH＜7.2 and neonatal intensive care unit（NICU）admission between the study and control group（all P＞0.05）.Conclusions After the application of new partogram，vaginal delivery remains possible for pregnant women whose total stage of labor over 24 hours without increase of puerperal infection and neonatal morbidity.However，the incidences of postpartum hemorrhage，urinary retention and forceps delivery may rise up.

New labor criteria Labor Maternal and neonatal outcome Neonatal asphyxia

313000 浙江省湖州市婦幼保健院