陳紅衛(wèi) 吳國林

以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的教學(xué)方法在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用與探索

陳紅衛(wèi) 吳國林

PBL教學(xué)方法是一種以學(xué)生為核心，以問題為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，發(fā)展學(xué)生綜合思考能力和解決實(shí)際問題能力的教學(xué)方法，現(xiàn)已成為國際上一種流行的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式［1-2］。骨科是一門專業(yè)性較強(qiáng)的綜合性學(xué)科，涉及解剖學(xué)、影像學(xué)、生物力學(xué)等專業(yè)知識(shí)，臨床所見和書本知識(shí)有一定差距，學(xué)科中的知識(shí)點(diǎn)學(xué)生不易理解和掌握。為適應(yīng)目前教育的新模式轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的學(xué)習(xí)能力。作者嘗試在骨科臨床教學(xué)中引入PBL教學(xué)模式，并與LBL教學(xué)方法比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇溫州醫(yī)科大學(xué)2016級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本院骨科實(shí)習(xí)生30名，男18名，女12名。隨機(jī)分為2組，每組各15名。觀察組采用PBL教學(xué)方法。對照組采用LBL教學(xué)方法。所有實(shí)習(xí)生均由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的同一帶教老師授課。兩組學(xué)生教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)大綱、教學(xué)課時(shí)與教學(xué)目標(biāo)均相同。參與PBL教學(xué)的帶教老師需進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，熟悉操作模式及要求。

1.2 方法 （1）對照組學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，由帶教老師根據(jù)《外科學(xué)》內(nèi)容，按照教學(xué)大綱的具體要求，講授課堂知識(shí)和臨床實(shí)習(xí)指導(dǎo)，流程均按照傳統(tǒng)的方法進(jìn)行。（2）觀察組按照以下方案實(shí)施PBL教學(xué)：①選擇合適的病例：教師按照教學(xué)大綱的具體要求，根據(jù)外科學(xué)課程章節(jié)內(nèi)容的特點(diǎn)，選取骨科臨床實(shí)用性較強(qiáng)的典型病例，如頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨腫瘤、骨結(jié)核、四肢骨折脫位等疾病的病例。②提出問題：采取引用現(xiàn)有臨床病例的方式，選取相應(yīng)PBL教學(xué)病例，并于授課前1周為學(xué)生設(shè)立問題情景。同時(shí)，要求學(xué)生對骨科相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)進(jìn)行回顧性復(fù)習(xí)，并要求由學(xué)生主持相關(guān)教學(xué)項(xiàng)目的實(shí)施。③收集資料，自學(xué)解疑：學(xué)生圍繞老師提出的問題，通過圖書館、網(wǎng)絡(luò)等途徑進(jìn)行學(xué)習(xí)，找出解決問題的答案，并可根據(jù)疑惑提出新問題。同時(shí)，要求學(xué)生熟悉并掌握病史采集、專科系統(tǒng)檢查體格。④床邊教學(xué)：在組織培養(yǎng)學(xué)生采集病史、體格檢查、臨床思維、醫(yī)患溝通技巧等能力方面具有重要的作用。在此過程中以學(xué)生為主體，教師從旁協(xié)助和指導(dǎo)，校對實(shí)習(xí)生的操作，糾正不足之處。⑤課堂討論：根據(jù)收集的資料，組織討論小組展開討論；老師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，努力協(xié)助學(xué)生按時(shí)完成任務(wù)，共同分享學(xué)習(xí)資料。⑥教師總結(jié)：每次課程結(jié)束后，教師需對討論發(fā)言情況進(jìn)行點(diǎn)評，總結(jié)和歸納知識(shí)要點(diǎn)，糾正存在的問題和提出改進(jìn)的方案。教師在對病例舊知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行回顧的同時(shí)，需做好與新知識(shí)點(diǎn)的銜接工作；同時(shí)需指導(dǎo)學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)用于臨床，引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生思考問題、理論聯(lián)系實(shí)際的能力。

1.3 考核指標(biāo) （1）學(xué)生考試成績：骨科實(shí)習(xí)結(jié)束前，按照教學(xué)大綱要求，對臨床實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行綜合能力測試，測試內(nèi)容包括理論考試（占40%）與實(shí)踐考試（占60%）。實(shí)踐考試包括病例分析（20%）和?？葡到y(tǒng)體格檢查（40%）。（2）滿意度調(diào)查：課程結(jié)束后對兩組學(xué)生進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，并對骨科學(xué)教學(xué)效果進(jìn)行客觀實(shí)際的評價(jià)，各調(diào)查項(xiàng)目按照“優(yōu)、良、中、差”四級進(jìn)行評分，統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果的優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考試成績比較 見表1。

表1 2016級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩組學(xué)生骨科實(shí)習(xí)考試成績比較（x±s）

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果 觀察組學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中，基本上能夠扮演住院醫(yī)師身份，在綜合分析問題、探索創(chuàng)新、查閱資料、溝通合作等方面明顯優(yōu)于對照組，對教學(xué)滿意度方面也明顯高于對照組（P＜0.05）。觀察組學(xué)生也發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)時(shí)間不足，工作壓力較大，但絕大多數(shù)學(xué)生表示支持并接受PLB教學(xué)模式。見表2。

表2 兩組骨科實(shí)習(xí)學(xué)生問卷調(diào)查不同內(nèi)容優(yōu)良率比較［n（%）］

3 討論

傳統(tǒng)教學(xué)模式主要以教師備課授課為主體，學(xué)生以聽課等形式被動(dòng)接受知識(shí)的教學(xué)方法。學(xué)生親自動(dòng)手的機(jī)會(huì)少，即便有也是在教師的指引下完成，較難調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和創(chuàng)造性，加上學(xué)習(xí)印象不深刻、未領(lǐng)悟，易造成學(xué)生“知其然而不知所以然”的結(jié)果。PBL教學(xué)模式改變傳統(tǒng)教師對學(xué)生單向授課的教學(xué)方法，使學(xué)生從被動(dòng)接受知識(shí)的束縛當(dāng)中釋放出來，轉(zhuǎn)被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)教學(xué)，可有效的調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，可較好的培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)、獨(dú)立思考的能力［3-5］。經(jīng)過PBL教學(xué)在臨床實(shí)習(xí)階段的應(yīng)用，作者發(fā)現(xiàn)經(jīng)過課前精細(xì)細(xì)致的病例討論，學(xué)生在面對真實(shí)的患者時(shí)能夠表現(xiàn)的更加的從容和沉著，在面對骨科基礎(chǔ)疾病和基礎(chǔ)操作方面也能較好的掌握，能夠較及時(shí)而準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題。本資料觀察組實(shí)踐成績明顯高于對照組，顯示出PBL教學(xué)方法的初步成效。

如今PBL教學(xué)方法已成為國際上較為流行的醫(yī)學(xué)教育模式，但在我國由于傳統(tǒng)模式的影響該模式較少采用。傳統(tǒng)教學(xué)模式偏重于課堂講學(xué)，學(xué)生習(xí)慣于死記硬背理論知識(shí)，這就在時(shí)間和形式上易出現(xiàn)理論脫離實(shí)際的情況。學(xué)生學(xué)習(xí)由于缺乏主動(dòng)性，加上人本身具有的懶惰性，易短時(shí)間內(nèi)將學(xué)習(xí)內(nèi)容遺忘，便無從談起獨(dú)立實(shí)踐操作。隨著我國醫(yī)療制度的改革和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我國的應(yīng)試教育教學(xué)體制的弊端也逐漸顯現(xiàn)，急切需要摸索建立一種新的教學(xué)理念，用以打破傳統(tǒng)模式，建立適合我國培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)生的新模式。近年來PBL模式也逐漸成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的熱點(diǎn)。PBL實(shí)施的過程中要求學(xué)生查閱、收集資料，整合基礎(chǔ)與臨床知識(shí)，處理解決實(shí)際問題，這就有助于培養(yǎng)學(xué)生橫向和縱向的思維，同時(shí)信息搜索能力、交流表達(dá)能力也能得到提高。在骨科學(xué)習(xí)典型病例過程中，作者發(fā)現(xiàn)學(xué)生通過主動(dòng)學(xué)習(xí)、思考分析問題，將所學(xué)的理論知識(shí)用于實(shí)際病例，不僅能夠加深對理論知識(shí)的理解和記憶，且還能夠提高綜合分析問題解決問題的能力。

在實(shí)施PBL教學(xué)模式過程中，作者也發(fā)現(xiàn)一些需要解決的問題。目前教學(xué)模式仍以傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)，學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣填鴨式教學(xué)方法，普遍缺乏動(dòng)手能力。學(xué)生在收集大量與臨床資料相關(guān)的信息過程中，會(huì)占用學(xué)生較多寶貴的課余時(shí)間，進(jìn)而使學(xué)生對學(xué)習(xí)失去興趣產(chǎn)生反感。同時(shí)，PBL教學(xué)模式正處于探索研究階段，不僅教學(xué)的方法需要改進(jìn)，還涉及課程設(shè)置、教學(xué)方式、教學(xué)考核等多方面問題，還需要大量的工作需要完善。但PBL教學(xué)理念根本性的轉(zhuǎn)變，絕大多數(shù)學(xué)生均表示認(rèn)可并贊同，希望繼續(xù)應(yīng)用該模式教學(xué)，充分反映出學(xué)生更喜歡主動(dòng)的學(xué)習(xí)模式，也反映出學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣與求知欲望。

為全面推廣素質(zhì)教育的新要求，適合當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的新趨勢，本院也積極摸索與創(chuàng)新教育教學(xué)方法的改進(jìn)，逐漸打破傳統(tǒng)模式并引入PBL新教學(xué)理念，形成以學(xué)生為主、教師為向?qū)У男路椒?。?jīng)過多年的應(yīng)用與研究表明，PBL教學(xué)法可以提高學(xué)生主動(dòng)自學(xué)的能力，能培養(yǎng)學(xué)生溝通表達(dá)的能力，能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣愛好，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作互助互信的精神，是一種新型值得推廣的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。同時(shí)，也不能完全否認(rèn)LBL教學(xué)方法，需將其兩者有機(jī)的結(jié)合起來，因材施教，方可提高臨床教學(xué)質(zhì)量，為社會(huì)培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)生。

［1］ Wang J,Xu Y,Liu X,et al． Assessing the effectiveness of problembased learning in physical diagnostics education in China: a metaanalysis．Sci Rep,2016,6: 36279．

［2］ Rustici M,Whitsitt J,Roberts M． Case construction: flipping the problem-based learning structure through student-created cases．Med Educ, 2017,51(5): 536．

［3］ 吳敏,王照東,肖玉周．PBL教學(xué)模式在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究．中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(7):138-139．

［4］ 劉文東,劉秀琴,李紅,等．PBL結(jié)合多媒體教學(xué)模式在兒科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用．中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(1):146-147．

［5］ 齊殿君,王爽,何旖旎,等． PBL教學(xué)模式在本科生全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用．中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(2):312-313．

322000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院