詳解各類地方性腎病

慢性腎臟病（CKD）是臨床上常見疾病，亦是導(dǎo)致全球發(fā)病率和死亡率的重要原因。過去20年，中低等收入國家CKD發(fā)病率急劇上升，CKD流行率已超過高等收入國家流行率；且發(fā)病年齡更為年輕、病情更為嚴(yán)重，通常并非由傳統(tǒng)危險因素（如糖尿病和高血壓）所致，相當(dāng)大比例的CKD病因不明，被稱為病因不明的慢性腎臟疾?。–KDu）。

已知的全球流行性CKDu包括：巴爾干地方性腎?。˙EN），日本痛痛?。↖tai-Itai Disease），中美洲腎?。∕eN）和斯里蘭卡CKDu（圖1）。此外，印度，埃及和突尼斯也出現(xiàn)CKDu。本文就多種地方性腎病進行了介紹。

圖1 CKDu高發(fā)地區(qū)分布圖

痛痛病

20世紀(jì)初期，日本一重金屬污染區(qū)（包括鎘[Cd]）人群出現(xiàn)骨痛、肌肉無力和腎衰竭；1968年，日本衛(wèi)生部將慢性Cd暴露導(dǎo)致的疾病命名為“痛痛病”。Cd的消除半衰期為10-30年，可在腎臟積聚。骨痛、蹣跚步態(tài)、骨軟化和不可逆性近端腎小管功能障礙可導(dǎo)致嚴(yán)重性、致殘性疾病。

Cd暴露主要源于受污染的食物、吸煙或職業(yè)暴露。尿β2微球蛋白可作為早期識別Cd腎毒性的有效篩選工具，腎替代治療是治療Cd相關(guān)性腎病的主要方法。病理學(xué)特點：間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮，腎小球缺血。

BEN

20世紀(jì)50年代首次在多瑙河沿岸發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)包括腎小管蛋白尿、集合功能受損和腎小球濾過率（GFR）降低；其他特征包括腎小管性酸中毒、尿糖和無菌性膿尿。高血壓出現(xiàn)較晚，水腫較罕見。腎活檢顯示間質(zhì)性纖維化伴腎小管萎縮，高達(dá)50%的患者伴有尿路上皮癌。

中美洲腎病

流行病學(xué)

中美洲腎?。∕eN）是尼加拉瓜和薩爾瓦多低海拔地區(qū)發(fā)病率和死亡率的主要原因。據(jù)報道，尼加拉瓜CKD死亡率增加近3倍，薩爾瓦多死亡率增加近7倍，多數(shù)患者無傳統(tǒng)危險因素，患病率與職業(yè)相關(guān)，年輕男性農(nóng)場工人高發(fā)。甘蔗種植區(qū)工人發(fā)病率最高，其他職業(yè)群體如港口工人、礦工、棉花種植工人和建筑工人也較為多見。

臨床表現(xiàn)

排尿困難、尿頻、尿急、寒戰(zhàn)，白細(xì)胞尿（但尿培養(yǎng)陽性較為少見），常誤診為尿路感染。常用治療藥為氨基糖苷類藥物。組織病理學(xué)特點：間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮，腎小球硬化（BP正常），慢性腎小球缺血，小血管病變。

病因

熱應(yīng)激：MeN的病因有多種（圖2），研究表明，高熱、缺水在MeN發(fā)病中具有重要作用?？赡艿臋C制為：高熱、脫水導(dǎo)致尿滲透壓增加，激活醛糖還原酶，將葡萄糖轉(zhuǎn)化為果糖，果糖在近端小管中經(jīng)果糖激酶代謝為尿酸、氧化劑和炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致腎小管損傷。甘蔗種植區(qū)工人使用甘蔗，富含果糖，可加重病情進展。

圖2 CKDu多因素病因；ESRF：終末期腎衰竭

農(nóng)業(yè)化學(xué)品：研究顯示，2-4-二氯苯氧基乙酸（2,4-D）是尼加拉瓜使用最廣泛除草劑，與AKI顯著相關(guān)。草甘膦在斯里蘭卡和薩爾瓦多地區(qū)廣泛使用，可引起腎損傷。長期暴露于高濃度農(nóng)藥的患者，可導(dǎo)致不可逆性腎損傷。

重金屬：鎘、鈾、砷、鉛是公認(rèn)的腎毒性元素，MeN受累地區(qū)水和土壤受重金屬污染，可導(dǎo)致人體負(fù)荷過重，進而引起重金屬腎毒性。

傳染?。恒^端螺旋體病是農(nóng)場工人常見疾病，鉤端螺旋體引起的AKI是非少尿型腎損傷，伴有腎小管功能障礙，GFR降低。腎組織學(xué)顯示急性間質(zhì)性腎炎伴腎小管壞死。

斯里蘭卡CKDu

斯里蘭卡CKDu指：尿白蛋白肌酐比≥30 mg/g，糖化血紅蛋白正常（HbA1c ＜ 6.5%），血壓 ＜ 160/90 mmHg（或使用降壓藥 ＜ 140/90 mmHg），無腎臟病或蛇咬傷史。

20世紀(jì)90年代初期首次發(fā)現(xiàn)，男性患病率為13%，女性為17%。早期CKDu患者，大部分無癥狀，可出現(xiàn)復(fù)發(fā)性排尿困難伴背痛和無菌尿。晚期表現(xiàn)有貧血、高血壓和水腫。

CKDu早期尿腎小管標(biāo)記物如α1-微球蛋白和NGAL升高，隨著疾病進展不斷升高。尿腎損傷分子-1（KIM-1）也可作為早期標(biāo)志物。病理學(xué)特點：間質(zhì)性纖維化，腎小管萎縮，腎小球硬化（55%有高血壓），腎小球塌陷，中度血管病變。

病因

遺傳易感性：家族史與CKDu顯著相關(guān)，外顯子測序顯示KCNA10基因罕見變異可能與疾病發(fā)生有關(guān)。

水污染：飲用淺井水可增加CKDu風(fēng)險，飲用泉水的居民患病率較低。農(nóng)場工作 ＞ 6 h/d、日曬、飲水＜3L水和瘧疾病史是斯里蘭卡CKDu的危險因素。飲用預(yù)處理水可有效預(yù)防。

農(nóng)業(yè)化學(xué)品：農(nóng)藥暴露與CKDu顯著相關(guān)，研究顯示，地方性CKDu患者尿草甘膦和重金屬排泄較高，草甘膦可能是導(dǎo)致發(fā)病的原因。

重金屬：尿鎘和CKD呈劑量相關(guān)性，砷污染與蛋白尿相關(guān)，地下水高鈣可增加砷毒性。

傳染?。呼髑苟舅谹是已知的可引起間質(zhì)性纖維化的霉菌毒素，研究發(fā)現(xiàn)，CKDu患者尿赭曲霉毒素A水平升高。此外，傳統(tǒng)藥物（馬兜鈴屬）的使用、鉤端螺旋體病、漢坦病毒也與CKDu相關(guān)。

印度CKDu

印度CKD患者的主要病因為糖尿?。?1%），但CKDu也占有較大比例（16%）。年輕、社會經(jīng)濟地位低的人較為多見，無性別差異。與斯里蘭卡CKDu和MeN相同，患者早期無癥狀，無高血壓或輕度高血壓，輕度或無蛋白尿。組織學(xué)檢查顯示間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、不同程度的淋巴細(xì)胞炎、腎小球正常。印度CKDu可能具有遺傳性，外源性代謝酶多態(tài)性與eGFR降低相關(guān)。

埃及CKDu

據(jù)報道，2002年至2007年期間，埃及CKD患者大幅度增加，已成為新型的嚴(yán)重健康問題。其中糖尿病腎病者占13%，CKDu占27%。飲用管井水、腎病家族史、農(nóng)村居住、農(nóng)藥暴露都與CKDu風(fēng)險增加相關(guān)。

突尼斯CKDu

2003年，突尼斯首次報道了一種病因不明的慢性間質(zhì)性腎炎，與CKDu極為相似。赭曲霉毒素A食物污染較為常見，CKDu患者血清赭曲霉毒素水平較高。但并非所有暴露于赭曲霉毒素A污染的人都可發(fā)展為CKD，提示該疾病存在遺傳易感性。

（來源：醫(yī)脈通）