方永剛

摘 要 目的：探討關(guān)節(jié)鏡下徹底清理聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)放置萬古霉素治療膝關(guān)節(jié)革蘭陽性菌感染療效。方法：回顧性分析膝關(guān)節(jié)革蘭陽性菌感染患者17例，均采用關(guān)節(jié)鏡清理結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)放置萬古霉素進(jìn)行治療，一期閉合手術(shù)切口，術(shù)后不置管進(jìn)行灌洗，配合術(shù)后康復(fù)鍛煉綜合治療。結(jié)果：所有患者隨訪6 ～32個(gè)月，15例患者感染癥狀消失，2例患者進(jìn)行了第2次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后感染得到良好控制；在隨訪期間所有患者均無復(fù)發(fā)感染跡象。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下徹底清理聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)放置萬古霉素治療膝關(guān)節(jié)革蘭陽性菌感染，效果明顯，療效確切，有創(chuàng)傷小、藥物局部應(yīng)用毒副作用小、安全可靠、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 關(guān)節(jié)鏡 膝關(guān)節(jié)感染 微創(chuàng) 萬古霉素

中圖分類號：R684.3； R605 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1006-1533（2017）19-0038-03

Clinical effect of arthroscopic debridement combined with topical application of vancomycin in the treatment of 17 cases of Gram-positive bacterial infection in knee joint

FANG Yonggang*

（Department of Orthopaedics， the Ninety-one Central Hospital of PLA， Jiaozuo 454003， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the efficacy of arthroscopic debridement combined with application of vancomycin in the joint for the treatment of Gram-positive bacterial infection in the knee joint. Methods： The data from 17 cases of patients with Gram-positive bacterial infection in knee joint were retrospectively analyzed. They were treated with arthroscopic debridement combined with vancomycin placed in the joint. A closed surgical incision was performed and no lavage was performed after the operation combined with postoperative rehabilitation exercises and comprehensive treatment. Results： All patients were followed up for 6～32 months. There were 15 cases of patients with disappearance of infection symptoms， and 2 cases who needed to undergo second arthroscopic surgery and their postoperative infection was controlled well. Signs of infection recurrence were not found during follow-up in all the patients. Conclusion： Arthroscopic debridement combined with intraarticular administration of vancomycin for the treatment of Gram-positive bacterial infection in knee joint possesses obvious and clear effect with smaller trauma， lower incidence of adverse reactions due to local administration of vancomycin， and reliable safety and quick recovery.

KEY WORDS arthroscopy； knee joint infection； minimal invasive； vancomycin

感染性關(guān)節(jié)炎通常是指細(xì)菌感染引起的關(guān)節(jié)炎癥。成人感染性關(guān)節(jié)炎中最常見致病菌是金黃色葡萄球菌[1]，包括甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌。其他革蘭陽性菌如鏈球菌，也是感染性關(guān)節(jié)炎的常見原因。以關(guān)節(jié)急性疼痛為表現(xiàn)的成人中，感染性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為8%～27%[2-3]，傳統(tǒng)的治療方法是切開清理或者關(guān)節(jié)鏡下清理、關(guān)節(jié)內(nèi)置管，術(shù)后灌洗引流，靜脈應(yīng)用抗生素治療，由于長時(shí)間的關(guān)節(jié)制動，很容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，肢體殘疾等癥狀，影響日?；顒?。本文回顧性分析我院近年來治療的膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年3月至2016年11月在我院住院治療的單膝關(guān)節(jié)革蘭陽性菌感染患者17例的臨床資料，其中男7例，女10例，年齡16～78歲，平均年齡54歲；左膝11例，右膝6例；關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染6例（包括檢查韌帶重建術(shù)后2例），膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)后并發(fā)感染5例，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎小針刀治療后并發(fā)感染2例，膝關(guān)節(jié)滑膜炎關(guān)節(jié)內(nèi)注射臭氧治療后合并感染3例，關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間嵴骨折內(nèi)固定取出術(shù)后感染1例。其中9例患者合并不同程度的糖尿病和高血壓病。endprint

1.2 臨床表現(xiàn)

所有病例均表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛以及膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限；伴有全身的高熱、白細(xì)胞不同程度的增高；發(fā)病時(shí)間1～7 d，所有患者術(shù)前均行關(guān)節(jié)穿刺、抽液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，抽出黃色混濁液體，金黃色葡萄球菌感染9例，耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染6例，腸球菌感染1例，凝固酶陰性葡萄球菌感染1例；藥敏試驗(yàn)對萬古霉素、替考拉寧、利福平、阿莫西林、復(fù)方新諾明、紅霉素等敏感。術(shù)前影像學(xué)檢查檢查可見膝關(guān)節(jié)間隙增寬、關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)內(nèi)積液、關(guān)節(jié)面軟骨改變等。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前檢查

術(shù)前均給予患者常規(guī)生化檢查，發(fā)現(xiàn)所有患者的血沉、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞均有不同程度的提高。術(shù)前影像學(xué)檢查，膝關(guān)節(jié)X線檢查明確關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)軟骨狀況，部分患者給予膝關(guān)節(jié)MRI檢查及彩超檢查，查看膝關(guān)節(jié)積液并且明確膿腫分部狀況。

1.3.2 術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)

所有患者術(shù)前給予膝關(guān)節(jié)穿刺抽取積液行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及涂片檢查，17例患者細(xì)菌培養(yǎng)及涂片檢查結(jié)果均為陽性，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌10例，腸球菌感染3例，耐甲氧西林表皮葡萄球菌4例，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示細(xì)菌種類均對糖苷類萬古霉素敏感。術(shù)前請免疫科及感染科等相關(guān)科室會診，評價(jià)原發(fā)病的活動情況及指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性用藥。

1.3.3 手術(shù)方法

觀察對象均采用關(guān)節(jié)鏡清理結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)放置萬古霉素進(jìn)行治療，一期閉合手術(shù)切口，術(shù)后不置管進(jìn)行灌洗。

手術(shù)方式：采用連硬外麻醉或全身麻醉，觀察對象采取仰臥位，患肢大腿根部放置止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。連接關(guān)節(jié)鏡器械，常規(guī)于內(nèi)、外側(cè)膝眼處各取長約1 cm左右切口，進(jìn)鏡觀察。鏡下見：關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量滑膜增生、充血，大量炎性及粘連組織分部關(guān)節(jié)腔及髕上囊，部分患者關(guān)節(jié)軟骨及半月板侵蝕破壞嚴(yán)重，軟骨下骨外露。采用刨刀、射頻消融等專用器械將增生、充血的滑膜組織及炎性粘連組織徹底清除，并對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行徹底清理。清理完畢后使用等滲液進(jìn)行沖洗，而后將關(guān)節(jié)內(nèi)積液徹底排出。將萬古霉素0.5 g加入0.9%氯化鈉生理鹽水沿手術(shù)通道均勻放置關(guān)節(jié)腔內(nèi)。一期縫合傷口，關(guān)節(jié)用無菌紗布棉墊覆蓋，加壓包扎。術(shù)畢。

1.3.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行消腫止痛、活血化瘀等藥物治療。術(shù)后抗生素的使用采用術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇廣譜的萬古霉素或替考拉寧，萬古霉素用量為1.0 g/次加入0.9%氯化鈉生理鹽水中靜脈滴注，1次/12 h；替考拉寧用量為首日負(fù)荷量0.4 g靜脈滴注，次日維持劑量0.2 g靜脈滴注，1次/d，連續(xù)滴注3 d。患肢給予冰敷等理療方式，消除腫脹并減輕患者痛苦。術(shù)后即開始功能鍛煉。

1.3.5 觀察項(xiàng)目及療效評價(jià)

觀察術(shù)后患者臨床癥狀、體征的變化。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要采用“抗菌藥物指導(dǎo)原則”[4]，分為痊愈、顯效、進(jìn)步、無效。按治愈和顯效病例合并計(jì)算有效率。

2 結(jié)果

術(shù)后考察患者連續(xù)2～3次細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，顯示為陰性，均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛的局部反應(yīng)，部分體溫升高患者給予對癥治療后恢復(fù)正常。在院期間17例患者未出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)及其他不良反應(yīng)。術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～32個(gè)月，平均16個(gè)月，根據(jù)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，痊愈10例，顯效5例，失效2例。臨床有效率達(dá)88.2%。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，骨與關(guān)節(jié)感染的主要病原菌為革蘭陽性菌，其中甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌最為常見[5-6]。此病須明確診斷菌群種類，一旦懷疑感染，應(yīng)及時(shí)行關(guān)節(jié)穿刺抽取積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。對于初次的關(guān)節(jié)積液革蘭染色為陽性球菌，建議選擇萬古霉素[7]，同時(shí)多需聯(lián)合外科手術(shù)治療。萬古霉素對于耐藥革蘭陽性菌有顯著敏感性，國內(nèi)外的相關(guān)研究也已證實(shí)[8-9]，將萬古霉素直接放置關(guān)節(jié)腔內(nèi)，藥效直接作用于局部，具有吸收快、療效直接的優(yōu)勢。

傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式通常是將關(guān)節(jié)囊全部切開進(jìn)行清理，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管長時(shí)間沖洗引流。此種手術(shù)方式便于關(guān)節(jié)腔內(nèi)清理，但創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，加之膝關(guān)節(jié)本身為感染性質(zhì)，手術(shù)無疑加大了感染加重的風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)后長時(shí)間的置管沖洗引流也加重了病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床并逐漸取代傳統(tǒng)的手術(shù)方式，其手術(shù)創(chuàng)傷輕微，極大地降低了對關(guān)節(jié)的二次損傷，術(shù)后不易出現(xiàn)感染擴(kuò)大，傷口不愈合及瘢痕增生的情況，利于后期的功能鍛煉，并且關(guān)節(jié)鏡清理病灶也更為徹底，顯著縮短了患者的恢復(fù)時(shí)間。當(dāng)然，在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡操作時(shí)應(yīng)對壞死及炎性組織進(jìn)行徹底清理，避免殘留。

術(shù)后科學(xué)、完整的康復(fù)功能鍛煉也是治療較為重要的一部分，著重強(qiáng)調(diào)股四頭肌的等長收縮鍛煉以及每日多次不負(fù)重的全范圍主動或被動的屈伸鍛煉，在防治肌肉萎縮的同時(shí)保持關(guān)節(jié)活動度。

關(guān)節(jié)鏡下徹底清理聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)放置萬古霉素治療膝關(guān)節(jié)革蘭陽性菌感染，效果明顯，療效確切，有創(chuàng)傷小、藥物局部應(yīng)用毒副作用小、安全可靠、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。參考文獻(xiàn)

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