河南省南陽(yáng)市骨科醫(yī)院（473000）曹哲

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛劇烈，并由此引起患者活動(dòng)減少，患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，出現(xiàn)血栓、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉攣縮等并發(fā)癥，隨著超聲可視化技術(shù)的進(jìn)步，連續(xù)收肌管阻滯應(yīng)用日漸增多，連續(xù)收肌管阻滯不但可提供有效的鎮(zhèn)痛，同時(shí)可減少股神經(jīng)主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支阻滯[1-4]。但連續(xù)收肌管阻滯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響研究報(bào)道尚少。本研究主要探討連續(xù)收肌管阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期鎮(zhèn)痛和恢復(fù)的影響。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月～2017年3月我院擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為全身麻醉組(A組)和全身麻醉聯(lián)合連續(xù)收肌管阻滯組(B組)，每組40例。兩組患者年齡、性別比、體重等基線資料比較差異不大（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 在誘導(dǎo)前B組由同一有資質(zhì)的麻醉醫(yī)生實(shí)施超聲引導(dǎo)下患側(cè)收肌管阻滯及置管，患者取平臥位，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針行超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯及置管，局部麻醉藥采用0.375%羅哌卡因20ml；A組不實(shí)施神經(jīng)阻滯及置管。注藥后10min對(duì)患側(cè)大腿下1／3段前區(qū)(股神經(jīng)支配區(qū)域)進(jìn)行溫度覺(jué)和輕觸覺(jué)(采用乙醇棉簽)測(cè)試，出現(xiàn)溫度覺(jué)或輕觸覺(jué)減退為阻滯成功的標(biāo)準(zhǔn)。先確認(rèn)神經(jīng)阻滯成功后，再行全身麻醉。全身麻醉誘導(dǎo)兩組患者均依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg誘導(dǎo)后氣管插管，接麻醉機(jī)控制呼吸。術(shù)中以丙泊酚4～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5～12μg·kg-1·min-1，微量泵持續(xù)泵入維持麻醉，30～45min靜脈推注羅庫(kù)溴銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束前40min停用肌松藥，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射鹽酸托烷司瓊5mg，結(jié)束前5min停用異丙酚、瑞芬太尼，術(shù)畢患者清醒，自主呼吸恢復(fù)，肌張力完全恢復(fù)，拔出氣管導(dǎo)管。A組患者均于術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛泵給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，藥物配方：舒芬太尼2μg/kg加生理鹽水至100ml，背景輸注速率2ml／h，追加劑量5ml/次，鎖定時(shí)間為15min。B組患者均于術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛泵給予患者收肌管鎮(zhèn)痛，藥物配方：0.2%羅哌卡因，背景輸注速率5ml／h，追加劑量5ml/次，鎖定時(shí)間為60min。

附表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)RVAS鎮(zhèn)痛評(píng)分(±s)

附表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)RVAS鎮(zhèn)痛評(píng)分(±s)

注：*與A組相同時(shí)點(diǎn)組間比較P<0.05。

組別 n 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h A組 40 3.65±0.62 3.43±0.53 2.71±0.44 2.63±0.58 B組 40 2.52±0.65* 2.55±0.69* 2.65±0.49 2.66±0.73

附表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)AVAS鎮(zhèn)痛評(píng)分(±s)

附表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)AVAS鎮(zhèn)痛評(píng)分(±s)

注：*與A組相同時(shí)點(diǎn)組間比較P<0.05。

組別 n 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h A組 40 3.84±0.57 3.79±0.68 2.85±0.66 2.58±0.77 B組 40 2.68±0.81* 2.77±0.63* 2.69±0.64 2.56±0.63

附表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)PVAS鎮(zhèn)痛評(píng)分(±s)

附表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)PVAS鎮(zhèn)痛評(píng)分(±s)

注：*與A組相同時(shí)點(diǎn)組間比較P<0.05。

組別 n 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h A組 40 3.82±0.65 3.77±0.78 2.67±0.53 2.61±0.65 B組 40 2.59±0.73* 2.81±0.73* 2.49±0.56 2.59±0.58

附表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度(°)比較(±s)

附表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度(°)比較(±s)

注：*與A組相同時(shí)點(diǎn)組間比較P<0.05。

組別 n 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h A組 40 23.2±5.2 28.2±4.5 37.2±5.1 46.1±6.5 B組 40 26.6±4.8* 30.3±4.1* 39.6±4.8* 56.8±5.7*

附表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[例（%）]

1.3 觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法，即0分為無(wú)痛，10分為劇痛。<3分為優(yōu)，3～6分為良，>6分為差。分別記錄兩組患者術(shù)后6、12、24、48小時(shí)各時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)VAS評(píng)分（RVAS），主動(dòng)功能鍛煉時(shí)VAS評(píng)分（AVAS）和被動(dòng)功能鍛煉時(shí)VAS評(píng)分（PVAS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析及t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 與A組比較B組術(shù)后6、12h的靜息時(shí)VAS評(píng)分（RVAS），主動(dòng)功能鍛煉時(shí)VAS評(píng)分（AVAS）和被動(dòng)功能鍛煉時(shí)VAS評(píng)分（PVAS）均顯著降低（P<0.05），而術(shù)后24、48h的靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)附表1、附表2、附表3。

2.2 兩組患者術(shù)后早期不同時(shí)點(diǎn)關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度(°)比較 術(shù)后6h、12h、24h、48h各時(shí)點(diǎn)的關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度(°)B組均較A組大，兩組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)附表4）。

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較與A組比較，B組術(shù)后惡心嘔吐和頭暈不良反應(yīng)發(fā)生率降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見(jiàn)附表5）。

3 討論

關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后疼痛刺激較為劇烈。目前只有區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)能夠顯著減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。隨著ERAS的推進(jìn)，使用小劑量、低濃度局部麻醉藥實(shí)施連續(xù)神經(jīng)阻滯，同時(shí)積極設(shè)法減少對(duì)股四頭肌和腘繩肌群的運(yùn)動(dòng)阻滯從而避免摔倒，促進(jìn)下床活動(dòng)，且保證膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍的鎮(zhèn)痛理念，已經(jīng)逐漸被人們認(rèn)識(shí)和接受。文獻(xiàn)報(bào)告股神經(jīng)阻滯較靜脈患者自控式鎮(zhèn)痛泵等鎮(zhèn)痛方法具有鎮(zhèn)痛效果明顯、術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[5]，但是股神經(jīng)阻滯會(huì)影響股四頭肌肌力，從而導(dǎo)致臨床跌倒事件的發(fā)生[6]，TKA患者應(yīng)用股神經(jīng)阻滯后跌倒的發(fā)生率為0.4%～2.7%[7][8]。隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)阻滯股四頭肌肌力下降明顯大于收肌管阻滯[9]，提示收肌管阻滯可能更適合于膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。收肌管內(nèi)主要以隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)神經(jīng)等感覺(jué)神經(jīng)為主，而股鞘內(nèi)則包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)等混合神經(jīng)。所以股神經(jīng)阻滯則感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均受到影響，而收肌管神經(jīng)阻滯時(shí)則阻滯的僅是感覺(jué)神經(jīng)。這樣肌管神經(jīng)阻滯就有助于早期的功能鍛煉，早期鍛煉可以促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，促使炎性因子的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而降低膝關(guān)節(jié)炎性因子濃度，局部炎性因子濃度的下降不但可以減少炎癥相關(guān)疼痛而且有利于患者創(chuàng)傷的康復(fù)。本研究證實(shí)，連續(xù)收肌管神經(jīng)阻滯術(shù)后患者可早期活動(dòng)，靜息時(shí)VAS評(píng)分，主動(dòng)功能鍛煉時(shí)VAS評(píng)分和被動(dòng)功能鍛煉時(shí)VAS評(píng)分均可明顯降低，有助于患者的早期功能鍛煉和康復(fù)，而且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯降低。具有鎮(zhèn)痛效果明顯、術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

總之，連續(xù)收肌管阻滯有利于膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期鎮(zhèn)痛和功能鍛煉，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)。