余 翔 許小伍 劉建光

(宣城市人民醫(yī)院影像科，安徽 宣城 242000)

腦膜瘤的影像分析對(duì)于臨床診斷及手術(shù)治療的指導(dǎo)意義*

余 翔 許小伍 劉建光

(宣城市人民醫(yī)院影像科，安徽 宣城 242000)

目的 分析腦膜瘤的CT、MRI影像學(xué)表現(xiàn)，以探討其影像特征對(duì)于手術(shù)治療的指導(dǎo)意義。方法 回顧分析18例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腦膜瘤影像學(xué)表現(xiàn)，并與術(shù)中所見特征及病理分型相對(duì)照。結(jié)果 18例患者均為單發(fā)病灶，腫瘤最小直徑約1.8 cm，最大直徑約6.9 cm，與硬腦膜關(guān)系密切，部分突破硬腦膜，影像表現(xiàn)與其病理分型存在一定相關(guān)性。結(jié)論 腦膜瘤多數(shù)具有征性影像表現(xiàn)，診斷不難，通過(guò)觀察瘤體本身影像特征及對(duì)周圍組織的壓迫、侵犯情況，對(duì)腦膜瘤的術(shù)前指導(dǎo)及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

腦膜瘤；磁共振成像；診斷；手術(shù)治療

腦膜瘤是一種常見的顱內(nèi)腦外腫瘤，腦膜瘤發(fā)生率占顱內(nèi)腫瘤的15%～20%，僅次于神經(jīng)上皮腫瘤[1]。絕大多數(shù)為良性，生長(zhǎng)緩慢，成年人多見，以女性發(fā)病率較高，臨床多以腫瘤壓迫鄰近組織出現(xiàn)間接征象而被發(fā)現(xiàn)。本研究收集18例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腦膜瘤病例，回顧分析CT、MRI表現(xiàn)，對(duì)比術(shù)中所見相關(guān)特征及病理分型的相關(guān)性，加深腦膜瘤相關(guān)影像征象的認(rèn)識(shí)以及探討其對(duì)術(shù)前評(píng)估的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集我院2014年10月至2017年3月18例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腦膜瘤患者，其中男性5例，女性13例，發(fā)病年齡42～68歲，平均56歲。臨床癥狀主要以頭痛、頭暈為主，其中4例伴發(fā)一側(cè)肢體乏力、活動(dòng)減退，2例伴發(fā)抽搐，另有兩2例為頭部外傷行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)腫塊，沒(méi)有相關(guān)臨床癥狀。

1.2影像檢查

18例患者均行頭顱MRI平掃及增強(qiáng)檢查，其中7例加做頭顱MRV，14例行顱腦CT平掃。CT檢查使用Philips Brilliance 16排螺旋CT機(jī)行頭顱CT斷層平掃，重建骨窗，層厚6 mm，螺距1，矩陣512×512。MRI檢查采用SIEMENS Symphony-p型1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀，標(biāo)準(zhǔn)頭線圈，橫軸位SE序列T1 WI(TR 367 ms，TE 14 ms)、橫軸位BLADE技術(shù)掃描T2WI(TR 2610 ms，TE 164 ms)、橫軸位TIRM序列T2WI(TR 8810 ms，TE 104 ms)，矢狀位TSE序列T2WI(TR 2560 ms，TE 98 ms)，層厚8 mm，造影劑使用Gd-DTPA；MRV采用時(shí)間飛躍法(2D TOF)，參數(shù)：重復(fù)時(shí)間(TR)/回波時(shí)間(TE)=28 ms/7 ms，矩陣384×384，F(xiàn)OV 280×330，采集層數(shù)93層，層厚2 mm，掃描完成后進(jìn)行最大信號(hào)強(qiáng)度投影(MIP)重建。

2 結(jié) 果

2.1腫瘤的位置、大小和形態(tài)

本組18例腦膜瘤均為單發(fā)腫塊，12例位于大腦凸面，3例位于后顱窩天幕區(qū)，2例位于鞍旁，1例位于橋小腦角區(qū)。瘤體最大徑1.8～6.9 cm，平均4.6 cm。圓形或類圓形11例，扁平狀1例，呈分葉狀者4例，2例位于天幕區(qū)者病灶為啞鈴狀。

2.2影像表現(xiàn)

CT平掃大部為等密度或稍高密度影，1例病灶大部為鈣化影，另有7例病灶內(nèi)可見不同程度鈣化影；1例鄰近顱骨毛刷樣骨質(zhì)破壞。MRI平掃有長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2囊變信號(hào)者4例，12例可見瘤周水腫；本組病例增強(qiáng)掃描1 例為輕度強(qiáng)化，其余為中度至明顯強(qiáng)化；14例可見腦膜尾征，多數(shù)均為細(xì)條狀；腫瘤周圍可見粗大血管影7例，壓迫鄰近靜脈竇者6例(圖1～4)。

圖1～2為同一病例，女，66歲，病理：“右頂矢狀竇旁”腦膜瘤，纖維型，WHOⅠ級(jí)。圖1，T2WI圖像腫瘤以寬基底與頂部硬膜相貼，為等信號(hào)，內(nèi)壞死區(qū)為高信號(hào)，周圍可見片狀水腫信號(hào)。圖2，MRV圖像下矢狀竇受壓變窄(黑色箭頭指示)。

圖3～4為同一病例，女，51歲，病理：“左側(cè)”蝶骨脊腦膜瘤，灶性區(qū)見壞死，建議隨訪。圖3，CT平掃左側(cè)中顱窩腫瘤，內(nèi)部大部為片狀鈣化密度，前緣與蝶骨相連。圖4，MRI增強(qiáng)腫瘤呈不均勻中度強(qiáng)化，內(nèi)可見不規(guī)則斑片狀不強(qiáng)化區(qū)，腫塊下緣與蝶鞍左側(cè)相連。

2.3手術(shù)所見及術(shù)后病理對(duì)照

18例腦膜瘤術(shù)后病理結(jié)果17例為WHOⅠ級(jí)，1例未分級(jí)，病理提示為：“左側(cè)”蝶骨嵴腦膜瘤，灶性區(qū)見壞死，建議隨訪；其中5例纖維型，3例淋巴漿細(xì)胞型，2例腦膜皮細(xì)胞型，1例砂粒體型，1例過(guò)渡型，1例混合型腦膜瘤，其余未分型。兩例分別為混合型及過(guò)渡型腦膜瘤腫塊伴發(fā)片狀壞死，呈輕度強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，術(shù)前考慮為血管外皮細(xì)胞瘤、腦膜瘤及孤立性纖維瘤等可能性，未能給出明確診斷，其余16例腫塊依據(jù)術(shù)前影像資料均診斷符合(88.9%)?；颊咝g(shù)中見腫瘤呈灰白色或灰黃色7例，呈紅色或暗紅色11例；16例瘤體可見以寬基底與硬腦膜緊貼，其中4例硬腦膜可見被明顯侵犯、突破；7例瘤體周圍明顯可見一支或多支粗大引流靜脈；術(shù)中所見腦膜侵犯情況、腫塊周圍血管包繞情況及術(shù)中所測(cè)瘤體大小與影像學(xué)表現(xiàn)基本吻合。

3 討 論

3.1病理及臨床特征

腦膜瘤主要起源于蛛網(wǎng)膜顆粒細(xì)胞的內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，因此腦膜瘤的好發(fā)部位也與蛛網(wǎng)膜顆粒細(xì)胞分布一致，最多發(fā)生的部位為硬膜靜脈竇附近[2]，其次可以發(fā)生在蝶骨嵴、嗅溝、鞍結(jié)節(jié)、天幕及斜坡，也有腦室內(nèi)報(bào)道[3]，本組有6例(33.3%)位于大腦近中線區(qū)，靜脈竇不同程度受壓。腦膜瘤組織學(xué)類型分類不統(tǒng)一，最多可分為20多種亞型，目前多數(shù)采用WHO2007年關(guān)于腦膜瘤的分型，其主要分為15種亞型，9種屬于Ⅰ級(jí)(良性)，3種屬于Ⅱ級(jí)(低度惡性)，3種屬于Ⅲ級(jí)(惡性)，但最近有專家[4]提出良性表現(xiàn)的腦膜瘤的“腦侵襲”不足以診斷非典型腦膜瘤的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)引起重視。本組17例術(shù)后病理結(jié)果為WHOⅠ級(jí)，1例未分級(jí)。

腦膜瘤病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，早期一般無(wú)癥狀，當(dāng)瘤體體積增大出現(xiàn)如壓迫周圍組織、侵蝕顱骨等間接征象時(shí)而被發(fā)現(xiàn)，其一般包膜完整，通常不侵犯腦組織，腦膜瘤的臨床表現(xiàn)和瘤體的大小、發(fā)病部位、病理亞型及鄰近靜脈竇的壓迫情況等多種因素存在相關(guān)性。本組18例患者16例有頭痛、頭暈癥狀，病程最短者6天，最長(zhǎng)者達(dá)10年，其中1例腫塊位于左側(cè)小腦幕者伴發(fā)顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)嘔吐，病灶突破天幕呈啞鈴狀改變；4例出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體乏力，2例出現(xiàn)癲癇癥狀，該6例腫塊均位于大腦鐮旁，上矢狀竇均見不同程度受壓，3例周圍腦組織可見明顯片狀水腫，1例無(wú)腦組織水腫者瘤體較大，最大徑達(dá)6.6 cm。2例患者因頭部外傷而發(fā)現(xiàn)病灶，未有相關(guān)臨床癥狀，該兩例瘤體均較小，鄰近腦組織未見水腫改變。

3.2影像特征

腦膜瘤表現(xiàn)為腦外實(shí)性占位，MRI分辨率高，其定位診斷優(yōu)于CT；但就腫瘤鈣化、骨質(zhì)破壞方面，CT更具優(yōu)越性，二者可以互相彌補(bǔ)不足[5]，腦膜瘤密度/信號(hào)均勻或不均勻，常伴發(fā)鈣化、纖維化等；基本上以寬基底附著于硬腦膜，即“廣基征”，鄰近蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，顱骨附著處可有骨質(zhì)增生或破壞，前者更常見，王宏琢等[6]認(rèn)為顱骨的骨質(zhì)破壞可以作為診斷非典型腦膜瘤的重要參考信息。增強(qiáng)掃描以明顯強(qiáng)化為主，體現(xiàn)了瘤體頸內(nèi)、頸外雙重動(dòng)脈供血的特點(diǎn)，部分腫塊強(qiáng)化不均勻可能與腫瘤內(nèi)血管、鈣化、砂粒體及纖維間隔有關(guān)；腦膜瘤于硬腦膜附著處可見腦膜尾征，腦膜尾征在腦膜瘤中發(fā)生率較高，本組病例有14例可見腦膜尾征(77.8%)，盡管其他性質(zhì)顱內(nèi)腫瘤、炎癥等也可出現(xiàn)此征象[7]，但由于“腦膜尾征”在腦膜瘤的影像特征中出現(xiàn)率較高，筆者認(rèn)為顱內(nèi)腫塊伴發(fā)腦膜尾征出現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑腦膜瘤，腦膜尾征的形態(tài)對(duì)腦膜瘤的分級(jí)也有重要意義，Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)腦膜瘤往往較Ⅰ級(jí)腦膜瘤的腦膜尾征更粗大，形態(tài)不光滑，強(qiáng)化程度也更弱，可能與腦膜瘤的侵襲性相關(guān)。腦膜瘤瘤周水腫一般認(rèn)為是由于血管通透性增高、血腦屏障破壞所致的血管源性水腫，與腫瘤的部位、大小、血管分布、供血類型、靜脈竇受壓程度、性激素受體等多因素有關(guān)[8]，本組中12例出現(xiàn)水腫，與腫瘤的部位、大小及靜脈竇受壓相關(guān)。

本組18例腦膜瘤多數(shù)影像特征表現(xiàn)典型，16例術(shù)前給予明確診斷，2例腦膜瘤存在一些特殊征象，如大片狀囊變壞死、輕度或不均勻強(qiáng)化及鄰近腦實(shí)質(zhì)大范圍水腫，術(shù)前考慮血管外皮細(xì)胞瘤、腦膜瘤、孤立性纖維瘤等可能性，術(shù)后病理證實(shí)分別為混合型及過(guò)渡型腦膜瘤。腦膜瘤的影像表現(xiàn)與其病理分型有相關(guān)性，一般WHOⅠ級(jí)腦膜瘤表現(xiàn)為TIWI為等或稍低信號(hào)，T2WI為等或稍高信號(hào)，但一些特殊的病理類型有時(shí)會(huì)見到較為特異的信號(hào)特點(diǎn)[9]：①混合型腦膜瘤，指含有兩種或以上病理類型，其MRI信號(hào)也往往較混雜，瘤周水腫較明顯，瘤體較大；②腦膜皮細(xì)胞型，TIWI及T2WI均表現(xiàn)為稍高信號(hào)，本組2例腦膜皮腦膜瘤有1例MRI平掃信號(hào)為此特征，瘤體信號(hào)一般較均勻；③砂粒體型；瘤體內(nèi)的砂粒體可融合成鈣化斑塊，CT表現(xiàn)為局部或完全鈣化影；④血管瘤型，MRI可見腫塊內(nèi)較多的流空血管影，需與血管外皮細(xì)胞瘤加以鑒別。不典型及惡性腦膜瘤一般信號(hào)混雜，鄰近顱骨可見破壞，腦膜尾征較良性更為短粗、不規(guī)則。

3.3鑒別診斷

腦膜瘤根據(jù)發(fā)病部位需要與不同類型的顱內(nèi)腫瘤加以鑒別。發(fā)生在大腦凸面伴發(fā)顱骨破壞者需與血管外皮細(xì)胞瘤鑒別，后者富含血管，瘤體內(nèi)多血管留空影，溶骨性破壞更常見，一般無(wú)鈣化[10]，腦膜尾征相對(duì)少見，但何凡等[11]收集的8例血管外皮細(xì)胞瘤中有6例出現(xiàn)腦膜尾征，血管外皮細(xì)胞瘤與腦膜瘤的影像學(xué)特征有顯著重疊，特別與非典型腦膜瘤鑒別困難。發(fā)生在鞍區(qū)的腦膜瘤應(yīng)與垂體瘤、動(dòng)脈瘤鑒別。發(fā)生在橋小腦腳區(qū)的腦膜瘤還需和聽神經(jīng)瘤鑒別，聽神經(jīng)瘤一般有聽神經(jīng)增粗及內(nèi)聽道擴(kuò)大，一般鑒別不難。

腦膜瘤的術(shù)前診斷主要依賴影像學(xué)檢查，大多數(shù)腦膜瘤影像學(xué)特征表現(xiàn)典型，但日常工作中一些不典型征象的出現(xiàn)仍占有相當(dāng)比例，給腦膜瘤的術(shù)前診斷帶來(lái)一定困惑，通過(guò)影像表現(xiàn)的綜合評(píng)價(jià)，可以達(dá)到較高的診斷符合率。另外，影像學(xué)檢查還可以提供諸如腦膜瘤對(duì)周圍血管、顱骨的壓迫及侵犯情況，顯示腦膜瘤的供血?jiǎng)用}及引流靜脈，鄰近腦實(shí)質(zhì)的水腫情況等多種因素，這些因素對(duì)腦膜瘤的術(shù)前指導(dǎo)及預(yù)后評(píng)估有著重要的臨床意義。

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The clinical significance of meningioma image analysis in clinical diagnosis and surgical treatment

YU Xiang XU Xiao-wu LIU Jian-guang

(Dept.of Radiology，Xuancheng People's Hospital,Xuancheng 242000，China)

Objective:In order to explore the guiding significance of imaging traits for surgical treatment, we need to analyze the CT and MRT image performances of meningioma.Methods：The imaging performances of 18 meningioma cases confirmed by operation and pathology were retrospectively analyzed and compared with the intraoperative characteristics and pathological types.Result：The 18 patients both are single lesion, the minimum diameter of the tumor was about 1.8 cm, the maximum diameter was about 6.9cm, which was closely related to the dura mater and partly break through the dura mater .Besides, there is a certain correlation between their imaging traits and pathological types.Conclusion：It isn’t difficult to diagnose the meningioma because most of them have image traits while it is significant for preoperative guidance and recovery assessment that the image traits of the tumor itself and the oppression or infringement of the surrounding tissue can be observed.

meningioma;magnetic resonance imaging;diagnosis;surgical treatment

余翔(1986—)，男，安徽全椒人，主治醫(yī)師，本科，主要從事影像科工作。

R445

A

1004-7115(2017)10-1147-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.10.022

2017-08-02)