周云星

手法復位聯(lián)合克氏針固定與單純手法復位治療肱骨髁上骨折療效對比

周云星

目的比較手法復位聯(lián)合克氏針固定與單純手法復位治療小兒肱骨髁上骨折的臨床效果。方法2013年1月～2015年1月在我院收治80例肱骨髁上骨折患者，按照隨機數(shù)表發(fā)分為對照組和觀察組，對照組采用單純手法復位外固定治療（40例），觀察組采用手法復位聯(lián)合克氏針固定治療（40例），兩組患兒術(shù)后隨訪12個月。比較兩組患兒住院時間、骨折愈合時間、骨折不愈合和肘內(nèi)翻發(fā)生率等并發(fā)癥情況。結(jié)果對照組和觀察組的住院天數(shù)分別是（4.34±1.1）天與（9.14±2.1）天（P＜0.05），骨折愈合時間分別是（56.74±5.3）天與（58.14±5.1）天（P＞0.05），術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率分別是 22.5%與 5%（P＜0.05）。兩組遠期臨床療效的優(yōu)良率分別是 90%（對照組）與92.5%（觀察組）（P＞0.05）。結(jié)論手術(shù)內(nèi)固定聯(lián)合手法復位組相對于單純手法復位組治療小兒肱骨髁上骨折具有肘內(nèi)翻發(fā)生率低和并發(fā)癥少等優(yōu)點，但兩組患兒遠期的臨床療效無顯著差別。

手法復位；克氏針內(nèi)固定；肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折好發(fā)于3～10歲兒童，經(jīng)臨床統(tǒng)計約占兒童四肢長骨骨折的3%～7%左右，占肘部骨折的55%～80%左右[1]，是指發(fā)生在肱骨干和肱骨髁交界部位的骨折。針對于肱骨髁上骨折，目前臨床上主要采用手法復位外固定治療，但手法復位常使患者遺留神經(jīng)和血管畸形等并發(fā)癥，嚴重者可引起患者的肘內(nèi)翻畸形 [2]；而手術(shù)切開復位內(nèi)固定也是一種較普遍的方法，但因其創(chuàng)傷較大，不利于骨折愈合 [3]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，有文獻報道手法復位結(jié)合經(jīng)皮交叉克氏針固定療效較好。雖然手法復位結(jié)合經(jīng)皮交叉克氏針已有大量報道，但其與傳統(tǒng)手法復位治療方法的對比較少 [4]。為探究手法復位結(jié)合經(jīng)皮交叉克氏針固定治療肱骨髁上骨折的臨床療效，現(xiàn)把我院近年來采用手法復位結(jié)合克氏針固定和手法復位兩種方法治療肱骨髁上骨折的臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，所有患兒家長簽署知情同意書。選取2013年1月～2015年1月在我院診斷并且治療的肱骨髁上骨折80例，隨機分為兩組，其中手法復位聯(lián)合經(jīng)皮交叉克氏針固定組40例為觀察組，單純手法復位組40例為對照組。對照組中不穩(wěn)定肱骨髁上骨折19例，穩(wěn)定21例；屈曲型22例，伸直型18例；GartlandIIA20例，IIB型11例，III型9例。觀察組中不穩(wěn)定肱骨髁上骨折18例，穩(wěn)定性骨折22例；屈曲型20例，伸直型20例；Gartland IIA 22例，IIB型10例，III型8例。兩組骨折類型等一般情況具有可比性。比較兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表 1）。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 診斷標準 [5]

1.3 納入/排除標準

1.4 手術(shù)方法

對照組 [6]：患兒取平臥位，醫(yī)生及助手握緊患兒前臂中下段和上臂上段，相反方向緩慢均勻用力，做對抗性牽引。醫(yī)生左右輕移骨折端，以糾正骨折端移位，并在糾正移位的過程中使遠端稍稍橈偏。對伸直型骨折患兒，兩手環(huán)握以兩拇指向前推骨折遠端，其余指環(huán)握骨折近端向后拉，助手在牽引下慢慢屈曲肘關(guān)節(jié)，屈曲型肱骨髁上骨折患兒則相反。透視確認復位滿意后使用牽引器，使患兒上肢維持屈肘牽引，然后分別在骨折遠端內(nèi)側(cè)，外上方，肘后各放置一個海綿墊，接著予以夾板或者用石膏進行適當固定，繃帶捆扎。固定后及時檢查患肢遠端手指血運和感覺情況，以及時調(diào)整繃帶的松緊適宜度。最后用三角巾懸吊患肢于胸前，使伸直型骨折患兒維持在屈曲肘關(guān)節(jié)90°或屈曲型骨折維持在40°。

1.5 檢查指標及療效判定

結(jié)合兩組患者的提攜角等相關(guān)指標，根據(jù)Flynn臨床療效 [6]分為優(yōu)、良、中、差四個等級判定標準來判斷兩種方法的療效。比較兩組患兒的住院時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

本研究均采用軟件SPSS 20.0，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。結(jié)果P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時間、骨折愈合時間比較

通過對兩組患兒住院時間，骨折愈合時間等進行統(tǒng)計學分析，結(jié)果顯示觀察組患兒住院時間長于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），骨折愈合天數(shù)兩組間無明顯差異（P＞0.05）（見表 2）。

表2 兩組住院時間，骨折愈合時間比較（例）

2.2 兩組并發(fā)癥比較

通過對兩組進行骨折不愈合，肘內(nèi)翻畸形，神經(jīng)損傷等進行統(tǒng)計分析，其結(jié)果顯示，觀察組患兒肘內(nèi)翻畸形和總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表 3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

2.4根據(jù)Flynn評分標準，比較兩組患兒提攜角的喪失和計算關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后12個月評價，數(shù)據(jù)經(jīng)卡方檢驗，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表4）。

表4 兩組患兒的療效比較（例）

3 討論

3.1 兩種治療方法住院時間，骨折愈合時間和遠期治療效果的分析

本文表明，對照組住院時間短于觀察組，這是因為觀察組患兒通常需要經(jīng)歷術(shù)前圍手術(shù)期等準備過程，相應住院時間高于觀察組。但同時筆者發(fā)現(xiàn)，兩組患兒的遠期骨折的治愈率，優(yōu)良率等指標無明顯統(tǒng)計學差異。

3.2 兩組相關(guān)并發(fā)癥分析

因兩組患兒的骨折端均未經(jīng)過開放性手術(shù)等方式的暴露，血供未受損，所以兩組骨折不愈合發(fā)生均較少。其中對照組1例患兒術(shù)后石膏固定松動，骨折未愈合，隨訪轉(zhuǎn)院治療。兩組術(shù)后均出現(xiàn)1例尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)的患兒，經(jīng)治療癥狀均在術(shù)后6個月內(nèi)消失。

在兒童肱骨髁上骨折中，骨折內(nèi)翻畸形的發(fā)生是其最常見的并發(fā)癥 [8]。原因主要有：軟組織因素。肱骨內(nèi)外髁為前臂伸肌和屈肌肌腱的起止點，因此骨折時骨折遠端附著肌腱牽拉會造成軟組織不平衡從而發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，且肱骨髁部骨質(zhì)形態(tài)等結(jié)構(gòu)的特殊性，往往使骨折在斷裂后難以復位和固定，使骨折遠端容易尺偏、內(nèi)旋。骨折遠端內(nèi)旋會使骨折端的內(nèi)側(cè)應力增大，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓縮塌陷，造成內(nèi)側(cè)修復生長較外側(cè)遲緩，最終引起內(nèi)翻畸形；復位固定因素。復位時骨折遠端內(nèi)側(cè)移位，術(shù)中對線對位不準確導致內(nèi)翻畸形；骨折固定效果不牢固，在重力作用下導致內(nèi)翻畸形；過早持重物導致內(nèi)翻畸形 [9]；骨骺生長紊亂。骨骺生長紊亂是肘內(nèi)翻的一種原因，或是肱骨外髁受刺激致生長過度，或是內(nèi)髁受阻滯致生長緩慢。研究表明，骨折區(qū)遠端骨骺生長功能受到抑制使得內(nèi)、外側(cè)骨骺生長不平衡也可發(fā)生肘內(nèi)翻畸形 [10]。

本文觀察組肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率顯著低對照組。這是因為對照組在手法復位時僅將X線中內(nèi)外皮質(zhì)連續(xù)性的恢復視為解剖復位，但患兒受傷后骨折端腫脹程度隨時間發(fā)生變化，外固定不當、外固定材料松脫、兒童活潑好動等原因，都可能造成手法復位外固定術(shù)后骨折再移位[11]。相對而言，觀察組中手法復位聯(lián)合克氏針治療的方法，除了行體外復位外還給予克氏針固定，固定穩(wěn)定可靠，能避免各種因素導致的骨折再移位；同時克氏針固定避免了復位后石膏托或夾板外固定定期繁瑣調(diào)整；牢固固定允許患兒早期恢復功能鍛煉。上述因素均可有效避免內(nèi)翻畸形的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.020

swgk2016-03-00035

R683

B

海南省東方市中醫(yī)院外科，海南東方572600

觀察組 [7]：患兒采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。視患兒情況采用俯臥位（較小兒童）或坐位（大齡兒童），常規(guī)消毒，鋪巾，復位方法同上。C臂透視證實骨折復位滿意后，固定骨折短端，維持患肢屈肘位，分別自肱骨外上髁向骨折近端穿入2枚交叉克氏針，穿出骨折線上方3～5cm的對側(cè)骨皮質(zhì)5～8mm為宜，透視確定克氏針固定正確后，剪斷克氏針尾，折彎，包扎針孔。若發(fā)現(xiàn)復位不穩(wěn)定，可考慮在內(nèi)側(cè)穿入第3枚克氏針予以固定。注意保護尺神經(jīng)，穿針時以拇指觸及尺神經(jīng)并將其推向后方，伸直肘關(guān)節(jié)，在拇指前方穿入克氏針。檢查肘關(guān)節(jié)活動度及可靠程度，剪短克氏針，彎折尾端。穿針固定后測試肘關(guān)節(jié)被動伸屈活動，確定固定良好后，將小夾板或者石膏固定于屈肘80～90°位，繃帶捆扎。術(shù)后檢查患肢遠端手指血運和感覺，確?？噹У韧夤潭ㄋ删o適宜。

術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢并嚴密觀察肢端血液循環(huán)狀況，給予預防感染及消腫治療，術(shù)后當天即開始患肢手指屈伸功能鍛煉，3周后待腫脹消退，去除小夾板進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。