胡益文

骨質(zhì)疏松患者胸腰椎壓縮性骨折PKP術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

胡益文

目的探討骨質(zhì)疏松患者胸腰椎壓縮性骨折PKP術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2011年3月～2016年1月于我院因骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折行PKP術(shù)治療的患者共214例，根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果是否發(fā)生椎體骨折，分為骨折組和正常組，根據(jù)兩組患者的一般資料和相關(guān)檢查結(jié)果分析其相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)果共有31例發(fā)生椎體骨折，再發(fā)骨折的概率為14.5%，年齡（OR：3.512，95%CI：1.452-4.243）、骨密度（OR：4.952，95%CI：1.832-7.523）、手術(shù)椎體數(shù)（OR：5.642，95%CI：1.677-6.672）、單節(jié)骨水泥量（OR：4.576，95%CI：1.434-5.185）、手術(shù)前后的高度變化（OR：2.752，95%CI：0.742-3.532）、后凸角變化（OR：3.421，95%CI：0.876-3.014）和骨水泥滲漏（OR：6.562，95%CI：1.522-7.524）均為PKP術(shù)后再發(fā)骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)論年齡、骨密度、手術(shù)椎體數(shù)、單節(jié)骨水泥量、骨水泥滲漏、手術(shù)前后的高度和后凸角變化是PKP術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素。

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；胸腰椎壓縮性骨折；再發(fā)骨折；風(fēng)險(xiǎn)因素

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是老年人的常見(jiàn)疾病 [1]，目前采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous kyphoplasty,PKP）的微創(chuàng)手術(shù)方案已經(jīng)取得了良好的臨床效果[2]。PKP術(shù)可以使椎體壓縮性骨折塊快速恢復(fù)椎體高度，達(dá)到椎體的穩(wěn)定性，減少患者的疼痛，促進(jìn)患者早期功能恢復(fù)[3]。由于老年患者骨質(zhì)量隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸下降，同時(shí)PKP術(shù)中使用的骨水泥固定后其彈性模量和骨的彈性模量并不相等，以及其置入后因局部反應(yīng)等原因 [4,5]，PKP術(shù)后椎體再骨折的發(fā)生率較高，影響患者的療效和老年人生活質(zhì)量。研究指出，對(duì)于PKP術(shù)后再發(fā)骨折主要與骨質(zhì)疏松和椎體損傷情況有關(guān)，但對(duì)于其具體的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素目前仍未有定論 [6]。本工作擬探討骨質(zhì)疏松患者胸腰椎壓縮性骨折PKP術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，為PKP術(shù)后再發(fā)骨折提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年3月～2016年1月于我院因骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折行PKP術(shù)治療的患者共214例，隨訪時(shí)間為10月～5年，根據(jù)隨訪結(jié)果是否發(fā)生胸腰椎再發(fā)骨折分為骨折組和正常組。共有31例發(fā)生骨折，183例未發(fā)生骨折，PKP術(shù)后再骨折的概率為11.8%。其中骨折組男6例，女25例，年齡65～86歲，平均（74.6±11.3）歲；正常組男34例，女149例，年齡61～82歲，平均（68.6±10.4）歲。

1.2 手術(shù)方法

PKP手術(shù)方法步驟如下：取俯臥位，然后在C臀透視下確定傷椎椎弓根體表投影點(diǎn)，并做好皮膚標(biāo)記后。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后，常規(guī)1%利多卡因5～10 mL局部浸潤(rùn)麻醉，通過(guò)單側(cè)或雙側(cè)在“貓眼”外方上（左側(cè)十點(diǎn)鐘位置，右側(cè)兩點(diǎn)鐘位置）1～2 cm處切一0.3 cm長(zhǎng)切口至腰背筋膜，后將穿刺針沿切口緩慢刺入，此時(shí)正位透視下針尖應(yīng)位于“貓眼”外上方，與棘突中線呈10～15°夾角，在 C臂監(jiān)視下使用穿刺套筒進(jìn)入椎體中央，通過(guò)含顯影液球囊置入后，在椎體前中1/3進(jìn)行球囊（博能華醫(yī)療）擴(kuò)張，擴(kuò)張壓力控制在16～18大氣壓，使椎體高度恢復(fù)至滿意，此時(shí)開(kāi)始調(diào)配聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，當(dāng)骨水泥處于拉絲后期時(shí)將其通過(guò)工作通道注入椎體內(nèi)。要求每推注0.5～1 mL需透視一次，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏立即停止注射。當(dāng)體外觀察剩余的骨水泥基本硬化發(fā)熱后，旋轉(zhuǎn)骨水泥推注管并拔出，切口皮內(nèi)縫合敷貼包扎。術(shù)后予常規(guī)止痛、常規(guī)長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松處理，具體抗骨質(zhì)疏松方案采用：鈣劑（鈣爾奇D，規(guī)格：600 mg，美國(guó)惠氏）每日服用1次，每次600 mg；促進(jìn)鈣吸收采用骨化三醇膠丸（羅蓋全，規(guī)格0.25 g，上海羅氏），同時(shí)臥床制動(dòng)處理，24小時(shí)后佩戴胸背部支具進(jìn)行下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄隨訪所有患者的性別、年齡、手術(shù)椎體數(shù)、骨密度（BMD），記錄患者的手術(shù)方式為單側(cè)注射或雙側(cè)注射，手術(shù)部位分為胸椎或腰椎，術(shù)后腰背部VAS疼痛評(píng)分、單節(jié)骨水泥量、術(shù)前的后凸角度、手術(shù)前后的高度和后凸角變化、骨水泥是否發(fā)生滲漏等。骨密度（BMD）值采用雙能X線骨密度儀測(cè)量，VAS疼痛評(píng)分總分為0～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布資料兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。構(gòu)成比采用卡方檢測(cè)，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多因素Logistic逐步單變量回歸分析法篩的相關(guān)因素，P＜0.05考慮具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料的單因素分析

骨折組和正常組患者中，骨折組患者的年齡顯著高于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.933，P=0.004），兩組患者的體重指數(shù)和性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），骨折組患者的骨密度 T值顯著低于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.887，P＜0.001），（見(jiàn)表 1）。

表1 骨折組和正常組患者的一般資料比較

2.2 骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的單因素分析

其中骨折組患者的手術(shù)椎體數(shù)顯著高于正常組（t=7.638，P＜0.001），兩組患者采用單側(cè)/雙側(cè)注射的手術(shù)方式、手術(shù)部位為胸/腰椎的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中骨折組患者的單節(jié)骨水泥量顯著高于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.846，P＜0.001），兩組患者術(shù)前的后凸角度和術(shù)后腰背部VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），骨折組患者的手術(shù)前后的高度變化和后凸角變化顯著大于正常組（P＜0.05），且骨折組患者的骨水泥滲漏比例顯著高于正常組（2=34.934，P＜0.001），（見(jiàn)表 2）。

2.3 PKP術(shù)后再發(fā)骨折的多因素Logistic回歸分析

PKP術(shù)后再發(fā)骨折的多因素Logistic回歸分析，其中年齡（OR：3.512，95%CI：1.452-4.243）、骨密度（OR：4.952，95%CI：1.832-7.523）、手術(shù)椎體數(shù)（OR：5.642，95%CI：1.677-6.672）、單 節(jié) 骨 水 泥 量（OR：4.576，95%CI：1.434-5.185）、手術(shù)前后的高度變化（OR：2.752，95%CI：0.742-3.532）、后凸角變化（OR：3.421，95%CI：0.876-3.014）和骨水泥滲漏（OR：6.562，95%CI：1.522-7.524）均為PKP術(shù)后再發(fā)骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

表2 骨折組和正常組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 PKP術(shù)后再發(fā)骨折的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著年齡的增大，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致老年人骨質(zhì)量嚴(yán)重下降[7]。胸腰椎壓縮骨折是老年人特別是合并骨質(zhì)疏松的患者最容易出現(xiàn)的骨折之一 [8]。目前 PKP手術(shù)能恢復(fù)椎體高度，同時(shí)可在短時(shí)間內(nèi)緩解患者的腰背疼痛癥狀，在臨床上已經(jīng)取得了良好的療效[9]。但有研究指出，對(duì)于PKP患者術(shù)后，不少患者容易出現(xiàn)椎體的再骨折，導(dǎo)致了患者的生活質(zhì)量下降和治療難度的增加 [10]。PKP術(shù)后3年內(nèi)的發(fā)生幾率可達(dá)15%以上 [11]，目前對(duì)于PKP術(shù)后再發(fā)骨折的具體機(jī)制仍未完全明確，因此明確PKP術(shù)后再發(fā)骨折的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防PKP術(shù)后再發(fā)骨折具有重要的意義。

在本研究中，回顧性分析了于我院行PKP術(shù)的214例患者，其中隨訪10月～5年的結(jié)果顯示31例發(fā)生骨折，PKP術(shù)后再發(fā)骨折的概率為14.5%。分析其一般資料如年齡、體重指數(shù)、性別和骨密度對(duì)再發(fā)骨折的影響，其中年齡和骨密度在兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步的多因素分析中顯示年齡和骨密度均為PKP術(shù)后再發(fā)骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。其主要原因可能為隨著年齡的增加，患者的骨密度和骨的強(qiáng)度逐漸下降，骨折后愈合速度緩慢，因此在活動(dòng)的過(guò)程中容易再發(fā)生骨折 [13]。

對(duì)于手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的因素進(jìn)行分析中發(fā)現(xiàn)，其中骨折組患者的手術(shù)椎體數(shù)顯著高于正常組，手術(shù)的椎體數(shù)對(duì)手術(shù)的成功和預(yù)后具有重要影響 [14]，當(dāng)手術(shù)椎體數(shù)大于2個(gè)時(shí)，其 PKP術(shù)后再發(fā)生骨折的幾率是手術(shù)椎體數(shù)小于2個(gè)的7倍。因此，對(duì)于骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的患者，在臨床術(shù)前評(píng)估中不能過(guò)度地增加手術(shù)椎體的數(shù)量，同時(shí)對(duì)于手術(shù)椎體數(shù)較多的患者，需要在術(shù)后做好相關(guān)的防護(hù)措施，預(yù)防椎體的再發(fā)骨折 [15]。本研究發(fā)現(xiàn)，單節(jié)骨水泥量同樣是影響椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，骨折組患者的骨水泥使用量顯著高于正常組。研究指出，對(duì)于胸腰椎椎體壓縮性骨折，一般使用骨水泥的劑量在椎體體積的15%即可恢復(fù)椎體所需的剛度，大量注射骨水泥可能導(dǎo)致椎體的力學(xué)失衡，椎體的力學(xué)平衡主要依靠于骨水泥在椎體內(nèi)的均衡分布 [15]。同時(shí)手術(shù)前后的高度變化和后凸角變化也影響了椎體PKP術(shù)后的再發(fā)骨折，骨折組患者手術(shù)前后的高度變化和后凸角變化均大于正常組患者，因椎體高度和角度變化過(guò)大將影響椎體的應(yīng)力負(fù)荷，同時(shí)也可進(jìn)一步促進(jìn)椎體發(fā)生退變，增加了再骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) [16]。本研究顯示，骨水泥滲漏是 PKP術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，其主要依據(jù)可能為滲漏在脊柱局部的骨水泥可造成脊柱的僵硬，可能影響了脊柱關(guān)節(jié)的活動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致了脊柱結(jié)構(gòu)和受力的影響，因此再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高。

綜合上述，年齡、骨密度、手術(shù)椎體數(shù)、單節(jié)骨水泥量、骨水泥滲漏、手術(shù)前后的高度和后凸角變化是PKP術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)關(guān)注以上風(fēng)險(xiǎn)因素，積極預(yù)防PKP術(shù)后的再發(fā)骨折。

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The risk factors analysis of postoperative fracture for osteoporosis patients with thoracolumbar compression fractures underwent PKP

Hu Yiwen.Department of surgery two,Tongcheng People's Hospital,Xianning Hubei,437400，China

Objective To study the risk factors of postoperative fracture for osteoporosis patients with thoracolumbar compression fractures underwent PKP.Methods A retrospective analysis from Mar 2011 to Jan 2016 in our hospital for thoracolumbar compression fractures of osteoporosis patients,which underwent the treatment of PKP.A total of 214 cases were includedin this study,according to the results that whether vertebral fracture of follow-up,the paitents were divided into the fracture group and the normal group,to analysis the risk factors of two groups of patients with general information and relevant test.Results A total of 31 vertebral fracture in the fracture group,PKP the recurrence rate was 14.5%,the age(OR:3.512,95%CI:1.452-4.243),the bone mineral density(OR:4.952,95%CI:1.832-7.523),the number of surgical vertebral body(OR:5.642,95%CI:1.677-6.672),the single section of bone cement volume(OR:4.576,95%CI:1.434-5.185),the height and the convex Angle of the change before and after surgery(OR:2.752,95%CI:0.742 3.532),(OR:3.421,95%CI:0.8763.014),the leakage of bone cement(OR:6.562,95%CI:1.522 7.524)were independent risk factors for postoperative fractures of PKP. Conclusion The age, the bone mineral density, the surgical vertebral body number, the single section of bone cement volume, the height and the convex Angle of the change before and after surgery and the leakage of bone cement of PKP paitients are the risk factors for postoperative of fracture.

Percutaneous kyphoplasty;Osteoporosis;Thoracolumbar compression fractures;Recurrence fracture;Risk factors.

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.014

swgk2016-12-00302

R681.5

B

通城縣人民醫(yī)院外二科，湖北咸寧437400