石勇

掌側(cè)擴(kuò)大橈側(cè)腕屈肌入路治療 C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察

石勇

目的 觀察應(yīng)用掌側(cè)擴(kuò)大橈側(cè)腕屈?。‵CR）入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療 C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法 選取本院2015年1月～2015年12月收治的 C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者52例，其中女41例，男11例，年齡19～68歲，平均（49.74±4.93）歲。應(yīng)用掌側(cè)擴(kuò)大FCR入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療患者，隨訪觀察骨折愈合時間，腕關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果52例患者中50例得到有效隨訪，隨訪時間為3～6個月。所有骨折患者均獲得骨性愈合，按照 Gartland-Weriey腕關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評價，優(yōu)16例，良28例，可4例，差2例，優(yōu)良率89.00%，并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%；手術(shù)后，患者橈骨莖突長度、尺偏角、掌傾角和掌側(cè)成角均優(yōu)于手術(shù)前[（11.13±2.27）mm vs（7.02±2.85）mm，（22.56±2.65）°vs（16.94±4.71）°，（10.33±6.68）°vs（-17.02±9.75）°，（1.68±2.33）°vs（20.42±6.94）°]，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 掌側(cè)擴(kuò)大 FCR 入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法，療效顯著，值得推廣和應(yīng)用。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；掌側(cè)擴(kuò)大FCR入路；C3型；療效觀察

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨折中的一種常見的骨科疾病，發(fā)病率約占全身骨折的20%。其中簡單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折或是部分的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可采取保守治療 [1]。但是對于因高能量損傷等引起的橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性或多段粉碎性骨折，骨折斷端極其不穩(wěn)定，橈骨遠(yuǎn)端骨折累及關(guān)節(jié)面，傳統(tǒng)的保守治療方法無法恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系，常常需要手術(shù)治療。我院自2015年1月～2015年12月采用掌側(cè)入路手術(shù)治療了52例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月～2015年12月收治的 C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者52例為研究對象，其中女41例，男11例，年齡19～68歲，平均（49.74±4.93）歲。骨折原因：交通意外傷15例，摔傷15例，打架傷15例，高處墜落傷7例；傷后至手術(shù)時間 2～ 7天，平均 5.04天。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；符合AO分型中的C3型；病程在3周內(nèi)的新鮮閉合性骨折；行掌側(cè)擴(kuò)大FCR入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：橈骨遠(yuǎn)端開放性或病理性骨折；意識障礙者；其他代謝性、內(nèi)分泌性骨病等；臨床資料不全者。

1.2 方法

入院時行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室及其他相關(guān)體格檢查，術(shù)前24小時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，同時配合其他消腫、活血等對癥藥物治療。52例患者均采用全身麻醉，仰臥于手術(shù)臺上，上肢呈外展?fàn)?，上臂充氣式壓脈帶壓力40kpa，時間60分鐘。采用Henry切口，在在橈神經(jīng)與正中神經(jīng)神經(jīng)界面顯露，遠(yuǎn)端位于肱橈?。锷窠?jīng)）和橈側(cè)腕屈肌（正中神經(jīng)）之間，近端位于肱橈?。锷窠?jīng)）和旋前圓肌（正中神經(jīng)）之間作一縱形切口，切開皮膚及皮下組織，顯露病人的旋前方肌，并將其切開露出骨折處的位置 [3]。直視下修復(fù)骨折，恢復(fù)橈骨的長度，填入人工納米補(bǔ)充骨缺損；恢復(fù)掌傾角以及尺偏角。選擇適合的鎖定加壓鋼板（“T”形鋼板，美國強(qiáng)生公司）于 C臂位置入遠(yuǎn)端掌側(cè)面，確保鎖定鋼板的橫向鎖定釘孔與腕關(guān)節(jié)面的距離在1～2mm范圍內(nèi)，并保證其只穿透掌側(cè)皮質(zhì)，擰入螺釘固定，保證近端有3枚有效的螺釘。修復(fù)旋前方肌，按照要求進(jìn)行沖洗及引流，依次縫合，完成手術(shù) [4]。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)后均選取抗生素感染治療，同時抬高患者的患肢，預(yù)防水腫等配合治療，并于術(shù)后第2～3天指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)性的功能鍛煉康復(fù)。

1.4 評價指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用PACS影像系統(tǒng)進(jìn)行檢查，并在系統(tǒng)上行橈骨莖突的長度以及尺偏角、掌傾角、掌側(cè)成角的度數(shù)的測定。臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)為骨性愈合時間，并參考文獻(xiàn) [5]采用Gartland-Weriey腕關(guān)節(jié)評分法對腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，并發(fā)癥包括骨折復(fù)位不滿意、傷口感染、肌腱斷裂、前臂旋轉(zhuǎn)功能受限、腕管綜合癥、鋼板斷裂等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料經(jīng)單樣本 K-S檢驗(yàn)證實(shí)為正態(tài)分布，以 (±s)表示。計(jì)量資料采用配對本t檢驗(yàn)來比較兩兩的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果分析

52例患者中，有50例患者隨訪3～6個月，2例因電話無人接通而失訪。所有的入組者治療后均骨性愈合，骨折的愈合時間為 2～ 4個月，平均為（3.31±0.88）個月。Gartland-Weriey腕關(guān)節(jié)的評分顯示：優(yōu)16例，占32.00%，良28例，占56.00%，可4例，占8.00%，差2例，占4.00%，優(yōu)良率89.00%。手術(shù)前后照片圖1、2。

圖1 術(shù)前照片

圖2 術(shù)后照片

2.2 PACS影像系統(tǒng)測量結(jié)果

術(shù)后50例患者橈骨莖突的長度較術(shù)前大，而尺偏角、掌傾角度數(shù)高于術(shù)前，掌側(cè)成角度數(shù)低于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見表1）。

表1 術(shù)前后PACS影像系統(tǒng)測量結(jié)果比較

2.3 并發(fā)癥比較

50例患者中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例，其中腕管綜合征2例，肌腱斷裂1例，腱鞘囊腫1例。根據(jù)患者情況給予相應(yīng)治療后，癥狀均得以緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%。無手術(shù)切口感染、骨折復(fù)位不佳、前臂旋轉(zhuǎn)功能受抵制及鋼板斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

在橈骨遠(yuǎn)端骨折中C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種復(fù)雜的粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)病率約占全身骨折的16%，且常在橈骨的掌側(cè)關(guān)節(jié)面和背側(cè)關(guān)節(jié)面有明顯移位的骨折塊，以及發(fā)病時常同時伴有橈骨短縮及關(guān)節(jié)面塌陷 [6]。這一類型骨折的臨床治療極為棘手，對醫(yī)生醫(yī)術(shù)水平要求也較高。如果采用保守治療方法不能做到關(guān)節(jié)面以及橈骨骨折的精確復(fù)位，不僅影響治療效果，而且有損患者的預(yù)后效果。而手術(shù)能夠較好彌補(bǔ)上述方法骨折復(fù)位的不足，更佳有利于提高患者的康復(fù)效果，因此手術(shù)現(xiàn)成為治療C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選方法 [7]。自Rikli＆Regazzoni三柱理論提出后，三柱理論一直是臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的理論基礎(chǔ)，其指出中柱發(fā)揮主要的力學(xué)傳導(dǎo)作用，尺側(cè)柱主要起到次要的力學(xué)傳導(dǎo)作用[8]。在三柱理論的指引下，在進(jìn)行橈骨長度及關(guān)節(jié)面的恢復(fù)以及尺偏角及掌傾角糾正的同時，加強(qiáng)了對橈側(cè)柱以及中間柱的固定，從而保證了橈腕及下尺橈關(guān)節(jié)的復(fù)位效果[9]。

近年來，醫(yī)學(xué)技術(shù)水平進(jìn)步顯著，C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療方法現(xiàn)已基本被遺棄，而手術(shù)、切開復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以及早期功能鍛煉越來越受到重視 [10]。橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨折中常見的類型之一，多由外傷導(dǎo)致，好發(fā)于老年人群中。臨床調(diào)查顯示 [11]，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者女性多于男性，本研究結(jié)果與之一致。本研究共52例患者，其中女41例，占78.85%，男11例，占21.25%，女性明顯多于男性，這主要是由于女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯升高，骨質(zhì)疏松發(fā)生后，骨骼中骨礦物質(zhì)和骨基質(zhì)大量丟失，骨硬度降低，從而易導(dǎo)致骨折的發(fā)生。

掌側(cè)擴(kuò)大入路是指從尺動靜脈與掌長肌腱之間進(jìn)入，選取此入路的好處主要是該入路可行腕管減壓并充分暴露橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)區(qū)域及下尺橈關(guān)節(jié)，有利于骨折復(fù)位的穩(wěn)定性。橈骨掌側(cè)面尺側(cè)骨折塊的對合對橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位非常重要，術(shù)中需要達(dá)到良好的解剖對合 [12]。但相關(guān)研究顯示 [13]，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面相對平坦寬大，表面由旋前方肌覆蓋旋前方肌與橈腕掌側(cè)韌帶的交界處形成一個分水嶺。因而，在放置掌側(cè)鋼板時須要特別注意，如若超過該點(diǎn)則有激惹掌側(cè)屈肌腱導(dǎo)致肌腱斷裂的危險 [14]，故本手術(shù)方式對于操作技術(shù)要求較高。本組52例患者有效隨訪50例，采用掌側(cè)擴(kuò)大FCR入路治療后，50例患者均骨性愈合，骨折愈合時間（3.22±0.96）個月。腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)16例，良28例，可4例，差2例，優(yōu)良率89.00%。且術(shù)后患者橈骨莖突長度、尺偏角、掌傾角及掌側(cè)成角均優(yōu)于手術(shù)前 （P＜0.01），并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，表明其療效好，安全性高。這可能是由于：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)附著堅(jiān)韌的橈腕韌帶，對橈腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性維持有重要作用。掌側(cè)擴(kuò)大入路可充分暴露橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)區(qū)域及下尺橈關(guān)節(jié)，行鋼板固定時對橈骨掌面提供強(qiáng)有力的支撐；掌側(cè)為一凹面，生理性存在較為疏松的組織間隙，并且橈骨表面的旋前方肌，可將接骨板與屈肌腱隔開，故掌側(cè)擴(kuò)大入路并發(fā)癥相對較少。

總之，掌側(cè)擴(kuò)大FCR入路切開復(fù)位鎖定鋼板固定治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折可行性強(qiáng)，能較好地復(fù)位掌側(cè)及背側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊，有利于患者早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉，盡早促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

[1]王華，段楊，何其俊，等.掌側(cè)入路角度固定鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18(2):223-224.

[2] Uzel AP,Bulla A,Tchero H,et al.Intra-articular distal radial fracture withlunate fossarotated,about 4cases:interestofsurgical procedure by volar medial approach[J].Chir Main,2013,32(1):37-43.

[3] KHAMAISY S,WEIL Y A,SAF R AN O,et al.Outcome of dorsally comminuted versus intact distal radius fracture fixed with volar locking plates[J].Injury,2011,42(4):393-396.

[4] 姜新華，禹寶慶，王永安，等.掌側(cè)柱鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效分析[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015，8(2):157-160.

[5]李燦楊，潘志雄，朱永展，等.陳舊性橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折畸形愈合手術(shù)分析[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，(2):119-121.

[6] 王爾天，易偉宏，王敏，等.經(jīng)掌側(cè)入路斜T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(11):1705-1707.

[7] 付剛.掌側(cè)入路切開內(nèi)固定術(shù)治療橈骨干骺端骨折22例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42(11):1505-1506.

[8] 張屹，楊拓，李輝，等.掌側(cè)與背側(cè)入路鋼板置入固定修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥的Meta分析[J].中國組織工程研究，2014，18(22):3560-3566.

[9] Lebailly F,Zemirline A,Facca S,et al.Distal radius fixation through a mini-invasive approach of 15 mm.PART 1:a series of 144 cases[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2014,24(6):877-890.

[10]Zemirline A,Taleb C,Facea S,et al.Minimally invasive surgery of distal radius fractures:a series of 20 cases using a 15 mm anteriorapproach and arthroscopy[J].ChirMain,2014,33(4):263-271.

[11] FiglM,Weninger P,JurkowitschJ,et al.Unstable distal radius fractures in the elderly patient-volar fixed-angle plate osteosynthesis prevents secondary loss of reduction[J].J Trauma,2010,68(4):992-998.

[12]曾林如，湯樣華，徐燦達(dá).解剖鎖定鋼板治療C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].中華手外科雜志，2014，30(3):226-228.

[13] 李強(qiáng)，劉國輝，楊述華，等.掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16(2):217-218.

[14]姜新華，禹寶慶，王永安，等.掌側(cè)柱鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端

Efficacy of extended FCR approach in the treatment of type C3 distal radius fractures

ShiYong.The First Department of Orthopedics,Hospital of TCM and Western Medicine of Hubei Province,Wuhan Hubei,430015,China

Objective To observe the application of volar expand the flexor carpi radialis(FCR)approach effect of open reduction and internal fixation in the treatment of C3 Type of distal radius fracture.Methods 52 patients with C3 distal radius fractures were selected and admitted to our hospital from Jan 2015 to Dec 2015,including 41 males and 11 males,aged 19 to 68 years(mean,49.74±4.93years).52 cases of type C3 distal radius fractures were treated by open reduction and internal fixation with extended FCR approach.The patients were followed up to observe the fracture healing time,wrist joint function and the incidence of complications.Results 52 cases,50 cases were followed up for 6 to 3 months.（89.00%function of functional wrist fracture patients obtained bone healing.According to Gartland-Weriey joint evaluation standard evaluation,excellent in 16 cases,good in 28 cases,4 cases,poor in 2 cases,the excellent and good rate and complication incidence was 8.00%.After surgery,the patient radial styloid process length,ulnar deviation,palm inclination and volar angulation were better than before surgery[（11.13±2.27）mmvs（7.02±2.85）mm,（22.56±2.65）°vs(16.94±4.71) °, (10.33±6.68) °vs(-17.02±9.75) °,(1.68±2.33) °vs(20.42±6.94) °], the difference was significant(P＜0.01).Conclusion Open reduction and internal fixation with expanded FCR approach is an effective method for the treatment of type C3 distal radius fractures,which is significant and worthy of popularization and application.

Distal radius fracture; Expanded FCR approach;C3 type; Curative effect observation

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.015

swgk2016-08-00202

R683

B

湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷1科，湖北武漢430015