包一涵 蔡明 韋衛(wèi)甲

皮耐克人工真皮治療指端缺損的臨床研究

包一涵 蔡明 韋衛(wèi)甲

目的探討應(yīng)用單純皮耐克移植覆蓋和皮耐克聯(lián)合自體薄層皮片移植治療新鮮指端缺損的臨床效果。方法2013年1月～2015年12月，筆者單位收治指端缺損患者61例，手術(shù)方案根據(jù)患者單號雙號入院隨機分為實驗組和對照組。其中實驗組為單純皮耐克移植覆蓋患指殘端和對照組采用皮耐克聯(lián)合自體薄層皮片移植治療患指。所有患者均得到了有效的治療，術(shù)后均定期換藥和按時隨訪。結(jié)果兩組在瘢痕形成、術(shù)后感染、二次手術(shù)、殘端痛溫度覺未見明顯差異（P＞0.05）；而在術(shù)后色澤、彈性、住院時間和治療費用方面皮耐克組要優(yōu)于植自體皮組（P＜0.05），在創(chuàng)面完全愈合時間上植自體皮組優(yōu)于皮耐克組（P＜0.05）。結(jié)論 指端缺損患者選擇單純皮耐克覆蓋治療，在總體治療效果方面與聯(lián)合自體薄層皮片移植治療基本相當，并且在臨床應(yīng)用單純皮耐克覆蓋更加簡單易行，無二次手術(shù)損傷，住院時間及治療費用相對較低，而且外觀飽滿及彈性佳。所以單純應(yīng)用皮耐克在治療指端缺損方面是安全有效及簡單易行的，易于在基層醫(yī)院推廣。

皮耐克；人工真皮；骨外露；指端缺損；自體皮片移植

手指末節(jié)的指端缺損在手外科急診中是比較常見的手部損傷，不當?shù)奶幚斫Y(jié)果會對患指的美觀和功能產(chǎn)生明顯的影響 [1,2]。臨床上治療指端缺損的方法很多，但不同的方法各有利弊 [3-5]。比較常見治療方式主要有 V-Y推進皮瓣、指背部筋膜瓣、指動脈神經(jīng)皮瓣、掌背動脈逆行皮瓣、鄰指皮瓣、魚際皮瓣、腹部帶蒂皮瓣及游離的部分足趾組織瓣移植等等，在治療指端缺損方面都取得了一定療效。但這些術(shù)式仍有很多不足之處，如疤痕攣縮、不耐磨、外觀臃腫、二次肢體損傷、皮瓣固定后手指關(guān)節(jié)僵硬及手術(shù)技術(shù)難度較大,失敗率較高等。更有許多基層醫(yī)院由于多種原因，不能開展顯微外科的皮瓣修復(fù)，而只能采用截指、短縮指骨等簡單方法治療，嚴重影響手指的功能和外觀，給患者帶來巨大的心理創(chuàng)傷。對于創(chuàng)面修復(fù)不僅要滿足簡單的創(chuàng)面覆蓋與皮瓣成活，而且要求最大程度減小創(chuàng)傷，使受損指體獲得滿意外形和功能。因此探索一種治療損傷較小、療效滿意、技術(shù)簡單易于推廣的新方法迫在眉睫。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院骨科于2013年1月～2015年12月手術(shù)治療指端缺損患者61例（指），其中男性40例，女21例，年齡18～57歲，平均（37.3±7.8）歲。受傷手指均為外傷致指端組織缺損，指端缺損面積 0.28 cm2～ 2.6 cm2,平均（1.6±0.6）cm2，均為新鮮外傷，給予急診手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時間平均為（3.0±1.0）小時。其中包括碾壓傷29指，切割傷25指，熱壓傷7指。所選患者清潔傷口為22例，污染傷口39例。61例患者手術(shù)方案根據(jù)患者入院時間分為單號入院為單純皮耐克移植（實驗組）和雙號入院皮耐克聯(lián)合自體薄層皮片移植治療（對照組），全部患者均得到了有效的治療，術(shù)后均定期換藥和按時隨訪。所選患者的一般臨床資料未見明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05）（見表1）。

1.2 手術(shù)方法

實驗組（單純皮耐克）：所有患者均采用指根局部浸潤麻醉，使用3%過氧化氫溶液和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后，碘伏消毒后給予鋪巾，創(chuàng)面給予清創(chuàng)止血，對裸露較多的遠端指骨做適當休整，對游離的小骨塊予去除，遠端尖銳的那部分指骨予戳平，對于指骨遠端外露超過1cm的，予部分切除保留約0.5cm，按指端缺損創(chuàng)面大小修剪人工真皮覆蓋創(chuàng)面并縫合固定及適當加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗感染3天，創(chuàng)面換藥3～5天/次，2周后拆線，2～3周時酌情去除上層硅膠膜，之后定期換藥直至創(chuàng)面愈合，期間傷指可隨意活動鍛煉。人工真皮材料采用產(chǎn)于日本 Gunze株式會社的皮耐克（Pelnac）。

對照組（皮耐克聯(lián)合植皮）：一期行手術(shù)清創(chuàng)和移植人工真皮，處理方式和實驗組一致。在一期術(shù)后2～3周間，在觀察到硅膠膜下面肉芽組織生長情況，酌情移除硅膠膜，二期手術(shù)給予自體薄層皮片移植。筆者選擇同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)取約創(chuàng)面大小并修整成薄層皮片與殘端創(chuàng)面間斷縫合固定并加壓打包，術(shù)后7天拆開植皮區(qū)加壓包，之后創(chuàng)面常規(guī)換藥3～5天/次，術(shù)后2周拆線。

1.3 療效評定及隨訪方法

兩組患者術(shù)后3個月隨訪（見圖1-6），主要是依據(jù)植入物的殘端上皮化、感覺、皮膚色澤、彈性、瘢痕、感染以及二次手術(shù)來判斷 [2]。其中瘢痕分為明顯瘢痕、輕度瘢痕和無瘢痕；感染分為有感染和無感染以及有無二次手術(shù)。無瘢痕：定義為創(chuàng)面的修復(fù)基本完全上皮化，與正常組織無明顯差異；輕度瘢痕：定義為創(chuàng)面修復(fù)由部分瘢痕組織和部分上皮化共同完成；明顯瘢痕：定義為創(chuàng)面的修復(fù)主要由瘢痕愈合及少量的上皮化完成。

術(shù)后3個月指端感覺的恢復(fù)，主要是考慮溫痛覺的恢復(fù)情況，判斷依據(jù)是完全恢復(fù)、部分恢復(fù)和無恢復(fù)。術(shù)后指端功能恢復(fù)情況，按照皮溫、色澤、彈性、疼痛及活動功能進行評價 [2]，其中皮溫、色澤和彈性評價標準分為良好、一般和較差，疼痛及活動功能的評價標準分為有影響和無影響。

完全恢復(fù)：定義為與健側(cè)（指）無明顯差別；部分恢復(fù)：定義為較健側(cè)（指）存在較明顯分別；無恢復(fù)：定義為無感知，即完全失神經(jīng)支配。

統(tǒng)計和分析兩組在創(chuàng)面完全愈合時間、住院時間、治療費用等一般臨床指標，兩組進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩兩比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采Wilcoxon秩和檢驗及2檢驗；檢驗水準a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 生長情況

兩組在術(shù)后瘢痕形成方面未見明顯差異，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在術(shù)后感染方面兩組未見明顯差異，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在術(shù)后二次手術(shù)率方面兩組未見明顯差異，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表 2）。

表2 兩組患者術(shù)后指端植入物的生長情況

2.2 溫痛覺的恢復(fù)情況

兩組患者在術(shù)后疼痛覺方面未體現(xiàn)出明顯差異，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組在溫度覺方面未體現(xiàn)出明顯差異，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表3）。

表3 兩組患者術(shù)后指端溫痛覺的恢復(fù)情況

2.3 功能恢復(fù)情況

兩組患者術(shù)后植入物在皮溫方面未體現(xiàn)出明顯差異，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組植入物在色澤和彈性方面皮耐克組要優(yōu)于植自體皮組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在術(shù)后手指殘端疼痛和活動方面，兩組均未體現(xiàn)出明顯差異，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表4）。

表4 兩組患者術(shù)后指端功能恢復(fù)情況

2.4 一般臨床指標

兩組患者在住院時間、治療費用和方面，實驗組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），完全愈合時間，對照組優(yōu)于實驗組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表5）。

表5 兩組患者一般臨床指標情況

圖A患者機械切割傷1小時入院，創(chuàng)面較為清潔；圖B術(shù)中給予清創(chuàng)和止血；圖C移植皮耐克給予創(chuàng)面的覆蓋；圖D術(shù)后2周返院拆線，見皮耐克和自體組織融合良好，可見皮耐克下有良好的肉芽組織生成；圖E術(shù)后1月創(chuàng)面恢復(fù)情況，可見創(chuàng)面基本達到了完全愈合；圖F術(shù)后3月創(chuàng)面恢復(fù)情況，可見創(chuàng)面恢復(fù)良好，局部色澤、感覺及功能恢復(fù)良好。

3 討論

近年來皮膚組織工程技術(shù)發(fā)展迅速，皮膚創(chuàng)傷的治療選擇方式和治療理念也逐漸增多，直接影響到創(chuàng)面愈合的效果，有機會擺脫對于自體皮膚移植的依賴。在人工真皮替代物的研究中，植入式人工真皮（皮耐克）的應(yīng)用取得較好效果，皮耐克是一種新型人工真皮材料，由日本 Gunze株式會社生產(chǎn) [3,4]。皮耐克的主要成分是膠原蛋白海綿和硅膠膜構(gòu)成的雙層結(jié)構(gòu)。上層的硅膠膜主要起保護創(chuàng)面和防止水份過度蒸發(fā)的作用；下層的膠原蛋白海綿層是多孔的三維支架結(jié)構(gòu)，孔徑70m～110m，有利于纖維母細胞和毛細血管（毛細血管的粗細約為10 m，纖維母細胞的大小約為20 m）向里面侵入生長。它可覆蓋原先裸露的肌腱骨，可以形成用于二次植入表皮的基底。近幾年其在深度燒創(chuàng)傷尤其是骨骼、肌腱、血管等深部功能性組織外露的深度創(chuàng)面修復(fù)上顯示出良好的療效，使得很多原來只能通過皮瓣、肌皮瓣覆蓋的深度創(chuàng)面有了良好的替代方法，減少了健康供區(qū)的外觀和功能損毀，降低了手術(shù)難度和風險 [5-8]。

在臨床中使用時，覆蓋皮耐克后根據(jù)硅膠膜下膠原蛋白海綿層內(nèi)新生肉芽組織的生長情況，一般在2～3周時，最長不超過36天，撕開上層硅膠膜，可見在真皮缺損部位形成肉芽樣組織，再在新生的肉芽組織上植入薄層表皮，操作方法同常規(guī)植皮的方法。不過二期植皮修復(fù)手術(shù)常因二次手術(shù)創(chuàng)傷及副損傷、治療程序繁瑣，瘢痕形成，修復(fù)后創(chuàng)面植皮區(qū)收縮導致功能和外觀相對較差，甚至因創(chuàng)面感染植皮區(qū)壞死，肉芽組織生長不良，不能有效覆蓋深部組織，最終仍需采取其它補救方法修復(fù)。在本研究中，單純應(yīng)用皮耐克基本可以解決手指遠端缺損的問題，均可以有效閉合創(chuàng)面，而且外觀、痛溫覺、色澤等方面效果較好。

本研究對指端缺損的患者使用單純植入式皮耐克治療，對手術(shù)后療效進行分析，旨在探索一種指端缺損新的治療方式，為臨床研究提供可靠的依據(jù)。筆者設(shè)計兩組手術(shù)方案，一組是皮耐克聯(lián)合自體皮膚移植，而另一組為單純的給予皮耐克覆蓋，對兩組患者術(shù)后的臨床效果進行比較。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在瘢痕形成、術(shù)后感染、二次手術(shù)痛溫度覺方面未體現(xiàn)出明顯差異（P＞0.05）；在術(shù)后色澤、彈性方面、住院時間和治療費用和方面皮耐克組要優(yōu)于植自體皮組（P＜0.05），但在創(chuàng)面完全愈合時間上植自體皮組優(yōu)于皮耐克組（P＜0.05）。

在臨床具體操作中，筆者發(fā)現(xiàn)不論是皮耐克組還是自體皮組，在術(shù)中均需徹底清創(chuàng)，早期進行徹底清創(chuàng)和合理應(yīng)用抗生素。在具體的手術(shù)過程中要把創(chuàng)面清創(chuàng)、控制污染、保全殘指和創(chuàng)面止血作為主要的目標，爭取縮短受傷至手術(shù)時間 [9]。國內(nèi)有研究指出 [10]，皮耐克在移植后感染仍是影響其成活率的主要原因，尤其是當創(chuàng)面組織被皮耐克封閉后如果清創(chuàng)不徹底，殘留的病原菌繁殖容易引發(fā)感染易導致移植失敗。

在皮耐克覆蓋指端缺損患者中，部分患者存在指骨外露情況，對于該部分患者，筆者的處理原則是首先進行周圍組織徹底清創(chuàng)，對裸露較多的遠端指骨做適當休整，去除游離的小骨塊，遠端尖銳的那部分指骨予以戳平，對于指骨遠端外露超過1 cm的，部分切除保留約0.5 cm，最后皮耐克覆蓋創(chuàng)面，最終均能夠有效存活。目前關(guān)于皮耐克對于骨外露直接覆蓋的治療效果未見報道，筆者在處理指骨缺損骨外露時，皮耐克覆蓋治療效果良好，可能是由于本身指骨橫截面積較小，周圍肌肉組織豐富，血運較好，植入組織易于存活有關(guān)。在治療中筆者發(fā)現(xiàn)，皮耐克在軟組織修復(fù)中，能夠和周圍組織充分生長融合，植入后外觀和正常皮膚差異較小，痛溫覺恢復(fù)較好。

在皮耐克治療皮膚缺損的研究中 [3,4]，達成共識的明確禁忌癥有：創(chuàng)面存在明顯感染，周圍軟組織血運較差，創(chuàng)面有明顯活動性滲血。在本研究中，均為急診創(chuàng)傷患者，創(chuàng)面較干凈，指端處創(chuàng)面出血不明顯，指端周圍血運良好。皮耐克能夠起到真皮支架的作用，能夠在局部骨外露及肌腱外露處生長真皮層，因此適用于軟組織缺損創(chuàng)面的真皮層修復(fù)，適用任何真皮缺損的創(chuàng)面，但在骨、肌腱、及血管神經(jīng)外露創(chuàng)面的研究上較少，也未達成共識。皮耐克能夠在多大的骨外露面積上完全建立真皮支架，目前還未知，但在本研究中最大的骨外露面積為一個指節(jié)掌側(cè)或背側(cè)骨外露，皮耐克均能建立良好的真皮支架并逐漸上皮化。但究竟能覆蓋多大面積的骨外露還有待進一步的研究。

總之，在臨床效果方面，兩組相比皮耐克聯(lián)合自體薄層皮片組在術(shù)后的創(chuàng)面完全愈合時間方面有優(yōu)勢，除此之外的大部分的患指術(shù)后的效果指標是基本一致的。而單純的皮耐克覆蓋組在住院時間、治療費用和皮膚色澤及彈性方面有優(yōu)勢。由此可見。單純應(yīng)用皮耐克在治療指端缺損方面臨床療效滿意，而且安全有效及簡單易行，易于在基層醫(yī)院推廣。

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Clinical research on the artificial dermis Pelnac for the treatment of distal finger defect

Bao Yihan,Cai Ming,Wei Weijia.Department of Trauma Hand Surgery,Laibin People's Hospital,Laibin Guangxi,546100,China

Objective To investigate the clinical effect of the application of simple Pelnac skin grafting and Pelnac combined with autologous skin grafting for the treatment of fresh fingertip defects.Methods Between Jan 2013 and Dec 2015,61 patients with fingertip defects were randomly divided into experimental group and control group according to the patients’admission time odd numbers and even numbers,patients in the experimental group were treated with skin grafting of Pelnac,and the control group was treated with Pelnac combined with autologous thin skin grafting for the treatment of fingertip defects.All patients were given effective treatment,regular dressing and scheduled follow-up.Results In scar formation,postoperative infection,secondary operation,pain and warm sonse,there were no significance diffevence between the two groups(P＞0.05).While,comparing the color,elasticity,lengthof hospital stay and cost of treatment,there was statistical difference in the Pelnac group than in the autologous skin group(P＜0.05),the Pelnac group was superior than the autologous skin group,however,the healing time of the autologous skin group was shorter than that of the Pelnac group(P＜0.05).Conclusion In terms of the overall therapeutic effect,the two groups were similar.The use of Pelnac in clinical application is simpler,without re-operation injuries,with shorter length of hospital stay and low treatment cost,and the appearance was ample and flexible.Pelnac in the treatment of fingertip defect is effective and safe,and easy to popularize in the grass-roots level hospital.

Pelnac;Artificial dermis;Bone exposure;Fingertip defect;Autologous skin graft

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.016

swgk2016-10-00234

R658

B

廣西來賓市人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，廣西來賓546100

皮耐克（Pelnac）是目前臨床上采用的一種新型人工真皮材料，主要是兩層結(jié)構(gòu)組成，分別為下層的無末端膠原蛋白海綿和上層的硅膠膜，下層的膠原蛋白海綿層能夠起到真皮支架的作用，能夠在局部骨外露級肌腱外露處生長真皮及利于周圍上皮爬行生長，形成的良好的基底有利于二次植入自體皮。鑒于目前常規(guī)指端缺損治療方法上存在的不足，本研究旨在探索皮耐克在治療指端缺損上是否可以克服傳統(tǒng)治療方法上的缺陷。

包一涵（1983-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷手外科。

2016-10-11）