樊金汶

改良的骨通道補(bǔ)液在急診救治中的應(yīng)用價(jià)值

樊金汶

目的探討改良骨通道補(bǔ)液技術(shù)在創(chuàng)傷失血性休克患者急診救治中的應(yīng)用價(jià)值。方法搜集本院收治的創(chuàng)傷失血性休克患者54例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均通過補(bǔ)液治療進(jìn)行液體復(fù)蘇，其中23例進(jìn)行常規(guī)外周靜脈輸液治療，作為外周靜脈通路組；另31例進(jìn)行骨髓腔輸液治療，作為骨髓腔通路組。對(duì)比兩組穿刺成功率及救治成功率，比較輸液通道建立時(shí)間、血壓回升時(shí)間、輸液速度；分別于復(fù)蘇前及復(fù)蘇后0．5 h、1 h檢測(cè)兩組平均動(dòng)脈壓及電解質(zhì)水平的變化；統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果骨髓腔通路組1次穿刺成功率（93．54%）高于外周靜脈通路組（78．26%）（P＜ 0．05）；但兩組間救治成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；骨髓腔通路組輸液通道建立時(shí)間較外周靜脈通路組短（P＜0．01）；但兩組間血壓回升時(shí)間及正常壓力與輸液泵加壓情況下的輸液速度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；與復(fù)蘇前比較，復(fù)蘇后0．5 h至復(fù)蘇后1 h兩組平均動(dòng)脈壓及Na+水平呈先升高后降低趨勢(shì)（P＜0．01），但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；而復(fù)蘇前至復(fù)蘇后1 h兩組K+水平均無變化，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；骨髓腔通路組并發(fā)癥發(fā)生率（17．39%）低于外周靜脈通路組（48．39%）（P＜0．01）。結(jié)論骨髓腔通路救治創(chuàng)傷失血性休克與常規(guī)外周靜脈通路療效相當(dāng)，但其穿刺成功率高，并具有更高的安全性。

創(chuàng)傷失血性休克；外周靜脈輸液；骨髓腔輸液

創(chuàng)傷失血性休克是指由于機(jī)體有效循環(huán)血量不足，引起機(jī)體組織器官灌注量降低，并伴有細(xì)胞代謝紊亂等病理變化，呈全身性、高危險(xiǎn)性等特點(diǎn)，若得不到及時(shí)糾正，可能會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至危及生命。血容量的快速恢復(fù)是保證創(chuàng)傷失血性休克患者預(yù)后的關(guān)鍵，因此必須尋找快速、有效且安全的輸液通道，達(dá)到急診救治的目的[1]。外周靜脈液體復(fù)蘇是早期救治創(chuàng)傷失血性休克患者一直沿用的方式，但由于創(chuàng)傷失血性休克患者淺靜脈收縮塌陷，穿刺難度大，易誤失搶救時(shí)間[2]。骨髓腔通路可大大降低穿刺難度，縮短通道建立時(shí)間，并與外周靜脈通路輸注具有相同的給藥劑量及輸液速度，其作為一種改良的骨通道補(bǔ)液技術(shù)逐漸應(yīng)用于創(chuàng)傷失血性休克患者的急診救治中[3]。但目前有關(guān)骨髓腔內(nèi)輸注技術(shù)的臨床研究并不多見。本研究旨在對(duì)比分析外周靜脈通路與骨髓腔通路在創(chuàng)傷失血性休克患者急診救治中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2016年11月本院創(chuàng)傷失血性休克患者54例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。均符合《低血容量休克復(fù)蘇指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行休克程度判定。納入標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓為70～90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低40 mmHg以上者；心率大于108次/min；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：接診后1 h內(nèi)治療無效死亡者；近期進(jìn)行過輸血、膠體液或血管活性藥物治療者；伴有雙下肢骨折或骨髓腔穿刺部位開放性外傷者；合并血液系統(tǒng)疾病或骨髓炎等病史者等。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。據(jù)補(bǔ)液通道的不同將患者分為外周靜脈通路組（n=23），其中男14例，女9例；平均年齡（30.7±10.1）歲；發(fā)病至搶救時(shí)間（41.3±5.1）min；致傷原因：銳器傷4例，交通事故15例，高處墜落3例，其他1例；休克程度：輕13例，中6例，重4例。骨髓腔通路組（n=31），其中男19例，女12例；平均年齡（30.1±9.5）歲；發(fā)病至搶救時(shí)間（43.2±5.6）min；致傷原因：銳器傷5例，交通事故17例，高處墜落6例，其他3例；休克程度：輕17例，中9例，重5例。兩組患者主要基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間有可比性。

1.2 方法

兩組均通過補(bǔ)液治療進(jìn)行液體復(fù)蘇，首先進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)連接，檢測(cè)患者生命體征等。骨髓腔通路組通過驅(qū)動(dòng)器穿刺置入骨髓腔內(nèi)，固定連通器，連接輸液管；外周靜脈通路組行外周淺表靜脈穿刺，穿刺成功后連接輸液器。兩組均輸注腎上腺素、血凝酶、阿托品、乳酸林格液、利多卡因、20%甘露醇及葡萄糖酸鈣等藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組1次穿刺成功率及急救成功率。（2）記錄兩組輸液通道建立時(shí)間，血壓回升時(shí)間及于正常壓力/輸液泵加壓情況下的輸液速度。（3）檢測(cè)并比較復(fù)蘇前及復(fù)蘇后0.5 h、1 h兩組平均動(dòng)脈壓及電解質(zhì)水平。（4）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組1次穿刺成功率及救治成功率比較

急診救治中骨髓腔通路組及外周靜脈通路組分別有29例（93.54%）及18例（78.26%）1次穿刺成功；骨髓腔通路組及外周靜脈通路組分別救治成功21例（67.74%）及15例（65.22%）；骨髓腔通路組1次穿刺成功率高于外周靜脈通路組（P＜0.05），但兩組間救治成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組補(bǔ)液情況比較

骨髓腔通路組輸液通道建立時(shí)間較外周靜脈通路組短（P＜0.01）；但兩組間血壓回升時(shí)間及正常壓力與輸液泵加壓情況下的輸液速度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組補(bǔ)液情況比較（ ±s）

表1 兩組補(bǔ)液情況比較（ ±s）

注：與外周靜脈通路組比較，*P ＜0．01

組別 輸液通道建立時(shí)間/min 血壓回升時(shí)間/min 輸液速度/（ml/min）正常壓力 輸液泵加壓外周靜脈通路組（n=23） 5．83±1．41 9．15±2．01 11．04±2．54 28．79±4．31骨髓腔通路組（n=31） 1．98±0．96** 9．36±1．97 9．89±2．98 31．36±3．95 t 11．940 0．384 1．491 2．115

2.3 兩組復(fù)蘇前后平均動(dòng)脈壓及電解質(zhì)水平比較

與復(fù)蘇前比較，復(fù)蘇后0.5 h至復(fù)蘇后1 h兩組平均動(dòng)脈壓及Na+水平呈先升高后降低趨勢(shì)（P＜0.01），但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而復(fù)蘇前至復(fù)蘇后1 h 兩組K+水平均無變化，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

隨訪期間骨髓腔通路組有1例局部腫脹，1例心慌，2例MODS，但未見骨髓炎及骨折發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%；外周靜脈通路組有7例局部腫脹，5例心慌，3例MODS，但未見氣胸、血栓、靜脈炎等發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為48.39%；骨髓腔通路組并發(fā)癥發(fā)生率低于外周靜脈通路組（P＜0.01）。

表2 兩組復(fù)蘇前后平均動(dòng)脈壓及電解質(zhì)水平比較（±s）

表2 兩組復(fù)蘇前后平均動(dòng)脈壓及電解質(zhì)水平比較（±s）

注：與復(fù)蘇前比較，**P ＜0．01；與復(fù)蘇后0．5 h比較，##P ＜0．01

組別 時(shí)間 平均動(dòng)脈壓/mmHg 電解質(zhì)/（mmol/L）Na+ K+外周靜脈通路（n=23）骨髓腔通路組（n=31）復(fù)蘇前 50．83±4．37 138．34±4．61 4．09±1．24復(fù)蘇后 0．5 h 67．36±3．89** 145．46±3．95** 4．03±1．31復(fù)蘇后 1 h 59．15±3．44## 140．23±4．53## 4．37±1．18復(fù)蘇前 50．72±4．56 138．15±3．89 4．11±1．23復(fù)蘇后 0．5 h 68．92±4．71** 144．07±3．56** 4．08±1．45復(fù)蘇后 1 h 58．56±4．02## 140．18±4．01## 4．35±1．09

3 討論

創(chuàng)傷失血性休克患者若失血量超過30%，則會(huì)危機(jī)生命，必須及時(shí)有效地建立急救輸液通道進(jìn)行液體復(fù)蘇，挽救患者生命，其是急危重癥患者的“生命通道”[5]。靜脈輸液通道是臨床上最為常用且最為普遍的輸液通道，主要通過靜脈穿刺建立，包括中心靜脈穿刺及外周靜脈穿刺。由于創(chuàng)傷失血性休克患者血液循環(huán)障礙，四肢淺靜脈血供不足，循環(huán)不良，導(dǎo)致外周靜脈收縮，甚至塌陷，因而不易穿刺，很難建立外周靜脈通路；而中心靜脈周圍有毗鄰動(dòng)脈相伴行，故穿刺時(shí)易誤傷毗鄰動(dòng)脈或器官；此外，靜脈穿刺過程中嚴(yán)格要求無菌，否則易引發(fā)感染、栓塞等發(fā)生，甚至危及生命[6]。因此仍需繼續(xù)尋找更加可靠、簡便、安全的輸液通道挽救創(chuàng)傷失血性休克患者的生命。

隨著人們對(duì)休克發(fā)病機(jī)制的深入研究，在其治療方面也有了新的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)一種改良的骨通道補(bǔ)液技術(shù)，即通過骨髓腔通路進(jìn)行補(bǔ)液復(fù)蘇。與外周靜脈通路不同，在休克狀態(tài)下，骨髓腔內(nèi)的骨質(zhì)的存在，致使其內(nèi)靜脈叢不會(huì)塌陷，依然保持一定程度的開放狀態(tài)，因而降低了穿刺難度。本研究中骨髓腔通路組1次穿刺成功率高于外周靜脈通路組；此外，骨髓腔內(nèi)部分布有1～2條比較大的靜脈竇，與全身靜脈回流系及中央靜脈竇相連，故通過骨髓腔通道輸注的液體可快速進(jìn)入機(jī)體血液循環(huán)，并與靜脈通路具有相同的輸液速度。且研究[7]證實(shí)，通過骨髓腔通道可輸注臨床常用的急救藥物及急救液體，故其已經(jīng)成為急救復(fù)蘇的新方法。創(chuàng)傷失血性休克的急診救治中，液體復(fù)蘇是為了維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，保證機(jī)體組織有效灌注，進(jìn)而改善機(jī)體代謝紊亂。呂福林等[8]研究顯示，經(jīng)骨髓腔輸注高滲鹽水治療創(chuàng)傷失血性休克，于給藥前至給藥24 h期間，患者電解質(zhì)水平變化不顯著。本研究結(jié)果顯示，骨髓腔通路組輸液通道建立時(shí)間短于外周靜脈通路組，兩組間血壓回升時(shí)間，正常壓力與輸液泵加壓情況下的輸液速度無差異；兩組救治成功率也無差異。提示骨髓腔通路1次穿刺成功率及通路建立時(shí)間縮短，為搶救贏得了更多時(shí)間；且其與外周靜脈通路具有同樣的給藥劑量及輸液速度，兩者救治成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)蘇效果確切。本研究中復(fù)蘇后0.5 h至復(fù)蘇后1 h兩組平均動(dòng)脈壓及Na+水平呈先升高后降低趨勢(shì)，而復(fù)蘇前至復(fù)蘇后1 h兩組K+水平均無變化，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁怯捎诩痹\搶救中應(yīng)用高滲鹽溶液造成患者血清Na+一過性升高所致，但均不會(huì)引起患者電解質(zhì)紊亂。由于骨髓腔內(nèi)輸注技術(shù)具有簡單、快速、安全、有效的特點(diǎn)，可有效重建血液循環(huán)，并可作為靜脈輸液通道的替補(bǔ)，有效進(jìn)行液體復(fù)蘇而不影響對(duì)患者實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。本研究中骨髓腔通路組并發(fā)癥發(fā)生率17.39%，低于外周靜脈通路組48.39%。提示骨髓腔通路在急診救治創(chuàng)傷失血性休克患者中具有比較高的安全性。

綜上，外周靜脈通路與骨髓腔通路治療創(chuàng)傷失血性休克具有相當(dāng)?shù)木戎纬晒β?，為患者提供生存的機(jī)會(huì)。骨髓腔輸液通道可作為靜脈輸液通道的有效替代途徑，且其通道建立時(shí)間短，并具有更高的安全性。

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The Clinical Application Value of Improved Bone Channel Rehydration in Emergency Care

FAN Jinwen Emergency Department, The Fourth People's Hospital in Guangyuan City, Guangyuan Sichuan 628017, China

ObjectiveTo explore the clinical application value of improved bone channel rehydration in the emergency care of trauma uncontrolled hemorrhagic shock.MethodsClinical data of 54 cases trauma uncontrolled hemorrhagic shock patients in our hospital were elected and collected to carry retrospective analysis. All patients were treated with fl uid resuscitation by fluid replacement therapy, 23 cases among them were treated with conventional peripheral intravenous fl uids and acted as peripheral venous access group; the remaining 31 cases were treated with marrow cavity infusion and acted as marrow cavity access group. The success rate of punctured and emergency care, the infusion channel set up time, blood pressure rising time and infusion speed in two groups were compared; the changes of mean arterial pressure and electrolyte levels before and 0.5, 1 h after fl uid resuscitation in two groups were detected, the occurrence of complications was statisticsed.ResultsThe success rate of punctured in marrow cavity access group (93.54%) was higher than peripheral venous access group (78.26%) (P＜ 0.05), but the success rate of emergency care of two groups had no significant difference (P＞ 0.05). The infusion channel set up time of marrow cavity access group was more shorter than peripheral venous access group (P＜ 0.01), and the blood pressure rising time, the infusion speed under normal pressure and infusion pump pressurized in two groups had no significant difference (P＞ 0.05); compared with before resuscitation, the mean arterial pressure and Na+levels showed a trend of increased at first and then decreased 0.5, 1 h after fl uid resuscitation in two groups (P＜ 0.01), but the difference was no significant between 2 groups (P＞ 0.05); The K+levels had no significant changes from before resuscitation to 1 h after fl uid resuscitation, and the difference was no significant between two groups (P＞ 0.05). The complications incidence of peripheral venous access group (17.39%) was lower than marrow cavity access group (48.39%)(P＜ 0.01).ConclusionThe clinical efficacy of marrow cavity access and peripheral venous access is even in the emergency care of trauma uncontrolled hemorrhagic shock, and the success rate of punctured and security of marrow cavity access are higher.

trauma uncontrolled hemorrhagic shock; peripheral venous infusion; marrow cavity infusion

R605

A

1674-9316（2017）20-0073-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．037

四川省廣元市第四人民醫(yī)院急診科，四川 廣元 628017