劉俊濤 陳田希 莊培峰 王小勇

經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥

劉俊濤1陳田希2莊培峰1王小勇1

目的 分析經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 采用經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合椎間盤鏡手術(shù)治療23例腰椎間盤突出癥患者（微創(chuàng)組），并與同期傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療的22例腰椎間盤突出癥患者（開放組）進(jìn)行比較。結(jié)果 微創(chuàng)組與開放組在手術(shù)時(shí)間上對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量方面，微創(chuàng)組優(yōu)于開放組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微創(chuàng)組術(shù)后1天及術(shù)后2周VAS評(píng)分低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均未出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)根及馬尾損傷、腦脊液漏、術(shù)后感染等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合椎間盤鏡治療與傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療腰椎間盤突出癥遠(yuǎn)期的療效相似，但微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快、早期可康復(fù)功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。

椎間盤鏡；椎弓根釘；腰椎間盤突出癥

隨著人口老齡化及工作方式改變，腰椎間盤突出癥患者有逐年增多趨勢(shì)。近年來手術(shù)技術(shù)有了很大進(jìn)步，外科微小創(chuàng)傷手術(shù)技術(shù)是當(dāng)今骨科手術(shù)的發(fā)展方向，手術(shù)方式、方法也隨之不斷創(chuàng)新。目前腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療仍以開放式手術(shù)減壓為主，開放性手術(shù)存在諸多缺點(diǎn)，如創(chuàng)傷大、出血多、破壞脊柱穩(wěn)定性等缺點(diǎn)[1-3]。椎間盤鏡下減壓、椎間融合結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎間盤突出癥，具有腰骶肌肉剝離范圍小、出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年1—6月在福建省寧德市醫(yī)院收治腰椎間盤突出癥患者45例，微創(chuàng)組23例，開放組22例，其中男24 例，女21 例；年齡51～79歲，平均（64±15）歲。病史12～77個(gè)月，平均19±8個(gè)月；所有患者均經(jīng)過牽引、臥床等嚴(yán)格非手術(shù)治療無效。本組患者中單間隙突出41例，其中L2-32例、L3-47例、L4-515例、L5-S117例；雙間隙突出4例，L3-4與 L4-51例，L4-5與L5-S13例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合椎間盤鏡術(shù) 全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空。C臂機(jī)下定位椎間系上下椎體的椎弓根體表投影，做好體表標(biāo)記。在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下開口器定位進(jìn)釘點(diǎn)并開口，開路器經(jīng)椎弓根插入椎體后緣，經(jīng)中空開路器插入導(dǎo)絲至椎體前中柱，置入導(dǎo)針后，5級(jí)擴(kuò)張管依次擴(kuò)張椎板后軟組織，建立工作通道。沿導(dǎo)針使用空心攻絲攻到椎體前中柱，然后拔除導(dǎo)針，退出攻絲，延順工作通道置入相應(yīng)長度椎弓根釘。C形臂X線機(jī)確定病變椎間隙，并在椎間隙穿刺針處作長度為1.5～2.0 cm切口，擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張椎板后方軟組織，建立工作通道，髓核鉗清理椎板附著軟組織，連接顯示及攝像系統(tǒng)。顯露椎間隙及黃韌帶，適當(dāng)咬除上位椎體椎板下緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，顯露黃韌帶與上位椎體椎板下緣的連接處，鈍性剝離黃韌帶止點(diǎn)，咬除黃韌帶暴露硬脊膜。神經(jīng)剝離指游離神經(jīng)根和硬脊膜，神經(jīng)拉鉤將脊髓拉向內(nèi)側(cè)，暴露病變椎間隙，切開后縱韌帶和纖維環(huán)，用髓核鉗取出髓核。體外撐開器撐開椎間隙，試模植入選擇適合型號(hào)，植入椎間融合器。檢查神經(jīng)根管是否存在狹窄，如有狹窄可進(jìn)行擴(kuò)大。預(yù)彎相應(yīng)長度的固定棒，將其通過下位椎體螺釘對(duì)應(yīng)的皮膚切口，延椎板插入固定棒（注意避免損傷脊髓及神經(jīng)根），體外加壓后鎖定固定棒。

1.2.2 后路傳統(tǒng)開放性手術(shù) 全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，腰橋稍前屈。取后正中切口，分別剝離兩側(cè)豎脊肌，顯露病椎間隙上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，咬除上位椎體椎板下緣及下位椎體椎板上緣（咬除的骨粒備用）。咬除黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，神經(jīng)拉鉤牽開硬膜囊和神經(jīng)根。顯露突出的椎間盤，切開后縱韌帶及纖維環(huán)，髓核鉗取髓核組織，刮除上、下終板。將上述部分骨粒植入病椎間隙前側(cè)。雙側(cè)減壓者于兩側(cè)各放置1枚椎間融合器，C臂機(jī)透視位置滿意后，探查側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，如有狹窄，則行擴(kuò)大減壓。定位椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，順椎弓根方向旋入椎弓根螺釘，選擇適當(dāng)長度的固定棒，并作預(yù)彎后安裝。

1.3 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院天數(shù)等指標(biāo)。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后1天及術(shù)后2 周時(shí)的疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

微創(chuàng)組與開放組在手術(shù)時(shí)間上對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量方面，微創(chuàng)組優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。微創(chuàng)組術(shù)后1天及術(shù)后2周VAS評(píng)分低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者均未出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)根及馬尾損傷、腦脊液漏、術(shù)后感染等并發(fā)癥。見表1。

3 討論

腰椎間盤突出癥是常見病和多發(fā)病。大部分患者經(jīng)保守治療可緩解，但仍有一部分患者需手術(shù)治療[4]。在徹底解除壓迫的前提下，如何減少脊柱結(jié)構(gòu)的破壞，減少軟組織剝離，一直是脊柱外科努力的方向[5]。腰椎間盤突出癥為腰椎退變性疾病，已存在腰椎不穩(wěn)。椎間盤鏡手術(shù)中需咬除部分椎板、黃韌帶，切開部分纖維環(huán)，甚至需切除部分小關(guān)節(jié)，如進(jìn)行多間隙椎間盤鏡神經(jīng)根管減壓及椎間植骨融合操作，對(duì)腰椎穩(wěn)定性產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6-9]。撐開-壓縮穩(wěn)定效應(yīng)是指椎間盤摘除后，病椎間隙水平的肌肉、纖維環(huán)和前、后縱韌帶產(chǎn)生的張力，使椎間融合器與椎體終板間形成壓力及摩擦力，從而使得椎間隙達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)椎間融合[7-9]，其穩(wěn)定性不夠確切，可能引起椎間軟組織牽拉損傷、松弛，從而影響中、遠(yuǎn)期椎間植骨融合效果，增加術(shù)后疼痛。椎間盤鏡手術(shù)技術(shù)及經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)椎旁肌肌纖維間進(jìn)入，無需剝離椎旁肌，不易導(dǎo)致脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支的損傷。椎間盤鏡手術(shù)技術(shù)與經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)同屬微創(chuàng)技術(shù)，符合脊柱外科手術(shù)微創(chuàng)理念及趨勢(shì)，相互協(xié)同，互相彌補(bǔ)不足，可能進(jìn)一步擴(kuò)大微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)適應(yīng)證[6]。椎間盤鏡結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)存在以下優(yōu)勢(shì)：（1）顯著減少軟組織及脊柱骨性結(jié)構(gòu)破壞，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)脊髓及周圍軟組織血運(yùn)及脊柱穩(wěn)定性影響小。（2）術(shù)中、術(shù)后出血少；（3）術(shù)后疼痛輕、早期功能鍛煉和恢復(fù)快；（4）減少住院時(shí)間；（5）切口小，對(duì)皮膚保護(hù)屏障影響小，感染率低。（6）椎弓根螺釘固定能夠提供即刻的穩(wěn)定，提高中遠(yuǎn)期臨床效果，為植入椎間融合器提供長期穩(wěn)定，減少了融合節(jié)段不融合率[10-15]。

表1 微創(chuàng)組與開放組觀察指標(biāo)比較

表1 微創(chuàng)組與開放組觀察指標(biāo)比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 住院時(shí)間（d） VAS評(píng)分（分）術(shù)后1天 術(shù)后2周微創(chuàng)組開放組t值P值23 23--115．23±72．63 127．61±54．14 1．13＞ 0．05 130．75±90．87 465．74±286．25 7．25＜ 0．05 52．36±22．47 245．56±89．64 8．02＜ 0．05 8．17±5．42 14．54±7．33 2．43＜ 0．05 4．28±2．48 7．09±2．66 2．71＜ 0．05 1．77±0．68 3．05±1．53 2．38＜ 0．05

椎間盤鏡結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)實(shí)現(xiàn)了從減壓、融合到固定的全微創(chuàng)技術(shù)，效果好。

[1] 溫冰濤，張西峰，王巖，等． 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的并發(fā)癥及其處理[J]． 中華外科雜志，2011，49（12）：1091-1095．

[2] 楊進(jìn)，孔清泉，宋躍明． 三種經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤髓核摘除術(shù)治療伴有高髂嵴的L5～S1椎間盤突出癥[J]． 中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2014，3（8）：608-614．

[3] 王冰，呂國華，李亞偉，等． 完全內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥中期臨床療效[J]． 中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2014，3（8）：603-607．

[4] 周志剛，李志忠，王晶，等． 腰椎問盤鏡單節(jié)段髓核摘除術(shù)遠(yuǎn)期療效分析[J]．中國矯形外科雜志，2011，19（7）：562-564．

[5] 王鵬福，寇劍銘，邵衍林，等． 腰椎間盤突出癥再手術(shù)治療的臨床分析 [J]． 中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（27）：3159-3160．

[6] 劉俊濤，王小勇，黃建軍，等． 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效比較[J]． 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（1）：71-73．

[7] 項(xiàng)良碧，劉軍，陳語，等． 經(jīng)關(guān)節(jié)突髓核摘除植骨融合內(nèi)固定治療胸腰段椎間盤突出癥[J]． 實(shí)用骨科雜志，2011，17（9）：824-826．

[8] Arts M，Brand R，Van Der Kalleb B，et al． Does minimally invasive lumbar disc surgery result in less muscle injury than conventionalsurgery? A mndomized contmlled trial[J]． Eur spine J，2011，20（1）：5l-57．

[9] Adogwa 0，Johnson K，Min ET，et al． Extent of intmoperative muscle dissection does not affect long—term outcomes after minimally invasive surgery versus open—transforaminal lumbar interbody fusion surgery：A prospective longitudinal cohon study[J]． Surg NeumlInt，2012，3（Suppl 5）：S355-S361．

[10] Manin Laez R，Maninez Agueros JA，Suarez Femandez D，et a1．Complications of endoscopic micmdiscectomy using the EASYG0 !system：is there any discence with conventional discectomy during the leanling—curve period? [J]． Acta Neumchir（wien），2012，154（6）：1023-1032．

[11] 馬童，凃意輝，蔡珉?。?復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥[J]． 中國矯形外科雜志，2012，20（5）：425-428．

[12] 李柱海，曾建成，宋躍明，等． 經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥療效分析[J]． 中國修復(fù)重建外科雜志，2015，29（1）：43-47．

[13] 張文武，姚曉光，申勇． 腰椎間盤突出癥二次手術(shù)原因和處理的研究進(jìn)展[J]．中國矯形外科雜志，2014，22（5）：430-433．

[14] 王會(huì)學(xué)，葉曉健，河海龍，等． 兩種術(shù)式治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的療效比較[J]． 中華臨床醫(yī)師雜志電子版，2011，5（2）：139-141．

[15] 王洪偉，李長青，周躍． 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥及其手術(shù)治療進(jìn)展 [J]． 中國脊柱脊髓雜志，2011，21（8）：691-694．

The Technology of Percutaneous Pedicle Screw Combined With Intervertebral Diskoscope in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

LIU Juntao1 CHEN Tianxi2 ZHUANG Peifeng1 WANG Xiaoyong1 1 The Second Department of Orthopaedics, Ningde Hospital (Dongqiao District Hospital), Ningde Fujian 352100, China; 2 Rehabilitation Department,

Ningde Hospital (Jiaocheng District Hospital), Ningde Fujian 352100,China

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of percutaneous pedicle screw combined with disc endoscope in the treatment of lumbar disc herniation.Methods23 patients treated with percutaneous pedicle screw combined with intervertebral diskoscope therapy (minimally invasive group) were contrasted with 22 patients treated with traditional open surgery was performed in the same period.ResultsMinimally invasive had no statistical differences compared with open group with in operation time, but in the intraoperative blood loss, hospital stays, postoperative flow aspects,minimally invasive group was better than the open group, the difference was statistically significant. Minimally invasive group VAS score of 1 day after operation and 2 weeks after operation was lower than that of the open group, and the difference was statistically significant. None of the patients had the complications of iatrogenic nerve root, caudal injury, cerebrospinal fluidleakage or postoperative infection.ConclusionClinical efficacy of percutaneous pedicle screw combined with intervertebral diskoscope therapy was similar with that of traditional open surgery, but minimally invasive surgery has the advantages of small trauma, less hemorrhage, faster postoperative recovery, and early recovery function.

intervertebral diskoscope; percutaneouspedicle screw; lumbar disc herniation

R681

A

1674-9316（2017）21-0033-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．21．015

2016年度福建省寧德市醫(yī)藥衛(wèi)生類科技計(jì)劃項(xiàng)目（名稱：經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合METRx系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥，編號(hào)：20160040）

1寧德市醫(yī)院（東僑院區(qū)）骨二科，福建 寧德 352100；2寧德市醫(yī)院（蕉城院區(qū)）康復(fù)科，福建 寧德 352100