老年急性腦梗死中醫(yī)癥狀與認知損傷的關系

莫慧吳明華

腦梗死可造成運動、語言、認知等功能損傷,可表現為半身不遂、言語不利、精神不振、動作遲緩、頭暈頭曚、思維反應遲鈍等癥狀。有研究表明，腦梗死急性期有70%～78%的病人出現認知受損[1-4],其中約10%為血管性癡呆[5],老年病人發(fā)病率更高，認知受損更明顯,因此早期診斷尤為重要。目前采用的簡明精神狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination, MMSE)、蒙特利爾認知評估表(Montreal cognitive assessment, MoCA)均受意識、語言、聽力、教育程度等因素的影響,用于腦梗死急性期時受限明顯。中醫(yī)癥狀的輕重能否反映認知下降,兩者之間是否存在相關性,目前相關研究未涉及此方面內容,本文對此進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我科2016年3～8月住院治療的急性腦梗死病人74例,均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[6]及《中醫(yī)內科學》[7]中風病診斷標準,并經頭顱CT或MRI證實。男45例,女29例,年齡60～83歲,平均(70.6±7.6)歲。排除非腦血管疾病導致的認知損傷;抑郁癥[漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥17分];非血管性因素導致的癡呆(Hachinski缺血指數<7分);有明顯意識障礙、失明、失語、失用、精神癥狀或其他軀體疾病,不能完成神經心理學檢測者。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 評價指標 采用通用的MMSE量表、MoCA量表(中文版)、中醫(yī)癥狀表、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)、Barthel指數(the Barthel index of ADL,BI)對發(fā)病0～7 d內病人進行評估,所有測試均1次完成。中醫(yī)癥狀表是根據《中醫(yī)內科學》[7]中關于中風、癡呆、健忘的描述及中醫(yī)整體觀的角度制定的中醫(yī)臨床療效觀察量表,包括7個方面,具體為精神(神疲、懶動嗜臥2分,神情淡漠2分,心神不寧1分,急躁易怒1分)、語言(懶言少語1分,語速遲緩1分,詞語匱乏1分,言語欠清1分,胡言亂語1分,喃喃自語1分)、思維(神思欠敏、遲鈍2分,持帷幄、計算差2分,應答錯亂1分,多疑多慮1分)、記憶(遇事善忘2分,不辨常識2分,不辨親疏2分)、動作(偏身活動不利2分,動作遲緩1分,不自主活動1分)、其他(不思飲食1分,便秘或腹瀉1分,失眠1分,盜汗1分,胸悶、心悸1分,頭昏、頭暈1分,肢體麻木1分),共35分。各癥狀根據程度不同評分。

1.3 分組 依據中醫(yī)癥狀評分分為3組:癥狀輕組≤11分,11分<癥狀明顯組≤22分,22分<癥狀重組≤35分。認知障礙診斷采用教育程度矯正后標準:MoCA<26分(教育年限<12年加1分);MMSE:文盲≤17分、小學≤20分、中學(包括中專)≤24分、大學(包括大專)≤27分。綜合MMSE、MoCA評分分為3組,認知正常組:MoCA、MMSE均正常;認知障礙組:MoCA異常、MMSE正常;癡呆組:MoCA、MMSE均異常。

2 結果

2.1 一般情況比較 癥狀輕組38.46%病人認知功能正常;癥狀明顯組均有不同程度認知障礙,其中55.6%病人表現為癡呆;癥狀重組90%以上為癡呆。3組間認知障礙程度差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組在年齡、教育年限上差異沒有統(tǒng)計學意義,但3組間NIHSS、BI評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),癥狀越重,認知損傷越重,神經功能缺失越明顯且日常生活受損越明顯。見表1。

表1 中醫(yī)癥狀評分3組間一般情況比較

注：與癥狀輕組相比,*P<0.05;與癥狀明顯組比較,△P<0.05

2.2 不同程度認知損傷組的中醫(yī)癥狀評分比較 不同程度的認知損傷組在中醫(yī)癥狀評分的精神、語言、思維、記憶方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),損傷越重,癥狀越明顯;在動作、其他癥狀評分上差異沒有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 不同程度認知損傷組的中醫(yī)癥狀評分比較分)

注：與認知正常組比較,*P<0.05;與認知障礙組比較,△P<0.05。

2.3 中醫(yī)癥狀評分與MMSE、MoCA評分相關性分析 MMSE與MoCA評分均與中醫(yī)癥狀總分呈負相關關系(r=-0.7,-0.7,P<0.001)。

3 討論

腦梗死后認知障礙屬于中醫(yī)學“中風”“癡呆”“健忘”的范疇,病機與中風、癡呆或健忘密切相關,中風是誘因,健忘或癡呆是臨床癥狀,輕者為健忘,重者為癡呆。癡呆的發(fā)病以心肝腎虧虛、髓減腦消為本,痰濁、瘀血阻滯為標[7]。急性期認知障礙的病機,中醫(yī)認為與“陰虛陽浮”有關[8],西醫(yī)研究目前尚不十分明確,可能與梗死部位、梗死大小、周圍組織低灌注等因素有關[9],其表現及預后與人口統(tǒng)計學差異、卒中前認知水平、梗死特點、腦血管因素、非腦血管病因素和其他因素有關[10]。

隨著對腦梗死及認知障礙的研究深入,諸多文獻認為未來卒中的研究中應包括對認知功能的評估[11-12]。目前國內外最廣泛應用的評估量表為MMSE,敏感度和特異度分別為77%、89.9%[13],但結果受年齡、教育程度、情緒等因素的影響,對文化程度較高的病人易出現假陽性;同時對評估局灶性的認知損傷和額葉功能的敏感性較低[14]。近來臨床多采用MoCA作為認知篩選的工具,尤其適用于輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment, MCI)病人的篩查,較MMSE而言評估內容更細致,在識別MCI上MoCA顯著優(yōu)于MMSE,其靈敏度、特異度分別為92.4%、24.2%[15]。兩者均用于癡呆的評估,且均要求病人意識水平清楚、上肢活動正常,能完成問答,因此在對卒中后病人認知功能評估時明顯受限制,目前尚沒有針對性的卒中后認知功能量表。

鑒于卒中后認知障礙的特殊性和目前常用量表的局限性,本研究根據卒中后常見癥狀及程度設計中醫(yī)癥狀量表,對卒中后認知功能進行評估。研究認為急性腦梗死中醫(yī)癥狀與認知表現有一定的相似性,均涉及腦梗死后記憶力、計算力、言語等,但角度不同、深度和方式有一定的差異。中醫(yī)涉及動作、精神等表現,神經心理量表涉及視空間執(zhí)行、抽象等能力。中醫(yī)癥狀的評估相對較廣泛,但缺乏精確性,而神經心理學量表精確性強,廣泛性較差。同時針對卒中后的特殊性,神經心理學量表經常受意識水平和肢體活動的限制,而中醫(yī)癥狀量表少有限制。

本研究對中醫(yī)癥狀和MMSE、MoCA進行研究分析,發(fā)現急性腦梗死后中醫(yī)癥狀評分與MMSE或MoCA均呈負相關(r=-0.7),癥狀輕病人少有認知障礙,癥狀明顯及癥狀重病人均有不同程度的認知損失,癥狀越重,認知障礙的程度越重;癥狀的輕重與NIHSS、BI有關,而與年齡、教育年限無關。比較癥狀與MMSE、MoCA各項,發(fā)現出現精神(神疲、嗜臥懶動和神情淡漠)、語言(懶言少語、語速遲緩、言語不清)、思維(反應遲鈍、計算差)、記憶癥狀損傷表現時,更可能有認知損失,而動作、其他癥狀損傷的輕重不影響認知功能。以往的研究對癥狀涉及較少,僅有部分研究涉及認知障礙的癥候及證型。在癥候上,癡呆及MCI病人均以健忘、神情呆滯、頭暈、視物昏花、腰膝酸軟為常見[16-17]。而在證型上,急性腦梗死后認知障礙的病人以腎精虧虛、痰濁阻竅、腑滯濁留證為常見[18]。癥候及證型是在癥狀的基礎上分析而來,有一定的相關性,癥狀的分析可直接觀察病人的臨床表現,為癥候和證型的分析提供借鑒。

由此可見,中醫(yī)癥狀量表用于卒中后認知功能評估時,與MMSE、MoCA量表相比,該量表不受思維、肢體活動限制,可在腦梗死急性期進行認知功能評估,彌補MMSE、MoCA的不足,對腦梗死急性期的認知受損篩查有重要意義。

本研究排除了嚴重精神癥狀、失語、失用、失聽及軀體癥狀不能配合神經心理學量表檢查,這部分中可能存在明顯認知障礙的病人,同時研究僅為一家醫(yī)院,病例數偏少,沒有后期隨訪,數據有一定局限性,研究有待進一步改進。

[1] Chan E,Khan S,Oliver R.Underestimation of cognitive impairments by the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in an acute stroke unit population[J].J Neurol Sci, 2014, 343(1/2):176-179.

[2] Park YH,Janq JW,Park SY,et al. Executive function as a strong predictor of recovery from disability in patients with acute stroke:a preliminary study[J].J Stroke Cerebrovasc Dis, 2015, 24(3):554-561.

[3] Renjen PN,Gauba C,Chaudhari D.Cognitive impairment after stroke[J].Cureus,2015,7(9):e335.

[4] Hillis AE, Kleinman JT, Newhart M, et al. Restoring cerebral blood flow reveals neural regions critical for naming[J]. J Neurosci, 2006, 26(31):8069-8073.

[5] Pendlebury ST,Rothwell PM. Prevalence,incidence,and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Neurol, 2009, 8(11):1006-1018.

[6] 中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[7] 周仲瑛.中醫(yī)內科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2011,8:307.

[8] 繆曉路,寧為民, 何炎燊.何炎燊主任中醫(yī)師對腦梗死后認知功能損害診治的經驗介紹[J].新中醫(yī),2009,5(41):7-8.

[9] Nys GM,van Zandvoort MJ,de Kort PL,et al.Cognitive disorders in acute stroke: Prevalence and clinical determinants[J].Cerebrovasc Dis, 2007,23(5/6):408-416.

[10] 莫慧,吳明華,徐萍,等.急性缺血性卒中患者認知損害的危險因素[J].國際腦血管病雜志,2016,24(9):850-855.

[11] Croquelois A,Bogousslavsky J. Cognitive deficits in hyperacute stroke[J]. Stroke,2004,35(2):e25.

[12] Merino JG, Heilman KM.Measurement of cognitive deficits in acute stroke [J]. Stroke, 2003, 34(10):2396-2398.

[13] 賈建平,王蔭華,張振馨.中國癡呆與認知障礙診治指南(三):神經心理評估的量表選擇[J].中華醫(yī)學雜志,2011,3(11):735.

[14] Tatemichi TK,Desmond DW,Stern Y,et al.Cognitive impairment after stroke:frequency,patterns,and relationship to functional abilities[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1994,57(2):202-207.

[15] 溫洪波,張振馨,牛富生,等.北京地區(qū)蒙特利爾認知量表的應用研究[J].中華內科雜志, 2008,47(1):36-39.

[16] 李帥, 袁曉霞, 于福鑫,等. 老年性癡呆中醫(yī)證候要素及分布規(guī)律[J]. 遼寧中醫(yī)雜志, 2014,41(9):1888-1891.

[17] 張艷萍, 吳正治, 鐘琪,等. 輕度認知障礙的中醫(yī)證候分布規(guī)律研究[J]. 中醫(yī)藥導報, 2010, 16(5):1-3.

[18] 趙虹, 張秋娟, 周洋,等. 急性腦梗死后認知障礙與中醫(yī)證型的相關分析[J]. 中國組織工程研究, 2005, 9(9):1-3.

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.028

2016-11-22)