B超探頭壓迫法預(yù)防經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的效果

何燕嫻張藝軍李平

超聲引導(dǎo)下行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管技術(shù)較傳統(tǒng)PICC置管技術(shù)在提高穿刺及置管成功率和降低靜脈炎、血栓、感染的發(fā)生率方面具有明顯優(yōu)勢[1]。但由于解剖的原因,在置管過程中PICC極易異位入頸內(nèi)靜脈,發(fā)生率高達(dá)3%～37%[2],若不及時糾正,可增加并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床上常用轉(zhuǎn)頭法進(jìn)行預(yù)防,即在置管過程中協(xié)助或病人自主向置管側(cè)轉(zhuǎn)頭并使下頜貼近肩部,以減少頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈交會處形成的靜脈角的角度,從而阻礙PICC異位入頸內(nèi)靜脈。但老年頸部活動受限的病人無法完成此動作。臨床上此類病人常規(guī)應(yīng)用指壓法,但存在一次送管成功率較低、有壓迫頸動脈風(fēng)險及需要助手協(xié)助等弊端。本研究旨在探討運用B超探頭壓迫法預(yù)防PICC異位入頸內(nèi)靜脈的效果。

1 對象與方法

1.1 對象及分組 選擇2010年2月至2016年6月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院實施超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管的老年頸部活動受限病人192例,其中男134例,女58例,年齡62～102歲,平均(82.70±9.19)歲。入組標(biāo)準(zhǔn):神志清楚、對答切題、或能夠運用身體或書面語言進(jìn)行溝通交流,自主或經(jīng)護(hù)理人員協(xié)助不能完成轉(zhuǎn)頭法動作的病人。本研究經(jīng)病人或家屬同意并簽署知情同意書。

采用隨機(jī)數(shù)字表法,將病人隨機(jī)分為觀察組(B超探頭壓迫法組)及對照組(指壓法組)。其中觀察組97例,對照組95例,2組病人在年齡[(82.74±9.09)歲比(82.65±9.34)歲]、男女性別比(68/29比66/29)、PICC置管靜脈入路方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

表1 2組病人PICC置管靜脈入路情況(n)

1.2 方法

1.2.1 置管材料及儀器:采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC管,導(dǎo)針器、改良塞丁格套件(穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)皮刀、微插管鞘)。Site Rite5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)(中心靜脈置管專用的血管超聲儀)。

1.2.2 操作方法:醫(yī)生下達(dá)PICC置管醫(yī)囑,病人簽署置管同意書。由具有PICC置管資質(zhì)的護(hù)士擔(dān)任操作者及助手,并固定人員以減少差異。置管前評估病人頸部活動情況。2組病人均取平臥位,采用 Site Rite5 超聲引導(dǎo)系統(tǒng)定位靶向靜脈及穿刺點,按照PICC置管操作規(guī)范測量預(yù)置管長度及消毒穿刺部位。觀察組同時消毒置管側(cè)胸部及頸部皮膚,鋪無菌巾時暴露已消毒的胸部及頸部。對照組按照常規(guī)鋪無菌巾。2組均在B超直視下行靶向靜脈穿刺,見回血后送入導(dǎo)絲,撤去穿刺針,采用改良塞丁格技術(shù)送入微插管鞘后,把擴(kuò)張器與導(dǎo)絲一并撤出,沿微插管鞘把PICC勻速、緩慢送入靜脈。對照組采用指壓法,當(dāng)導(dǎo)管送至15～20 cm時,助手用食指、中指及無名指并攏后在置管同側(cè)鎖骨上緣內(nèi)1/2段用力向下按壓鎖骨上窩至底部[3],操作者把PICC送達(dá)預(yù)置管長度后助手撤除壓迫。觀察組采用B超探頭壓迫法,即當(dāng)導(dǎo)管送至15～20 cm時,操作者一手持B超探頭在置管同側(cè)鎖骨上緣內(nèi)1/2段掃查頸動脈及頸內(nèi)靜脈的橫截面圖像,在B超直視下避開頸動脈,持B超探頭向下壓閉頸內(nèi)靜脈,另一手把PICC送達(dá)預(yù)置管長度后撤除B超探頭壓迫。2組均用B超橫向及縱向反復(fù)掃查置管同側(cè)頸部,如頸內(nèi)靜脈的橫截面或縱截面可見強(qiáng)回聲點或強(qiáng)回聲線,為PICC異位入頸內(nèi)靜脈[4],即將PICC外撤8～10 cm,2組分別按上述方法再次送入導(dǎo)管。確定PICC無異位入頸內(nèi)靜脈后,按PICC置管操作規(guī)范完成后續(xù)的操作。置管后2組病人均通過X線胸片確定導(dǎo)管尖端位置,詢問病人對置管過程的滿意情況。

1.3 評價指標(biāo) (1)置管過程中PICC異位入頸內(nèi)靜脈情況。(2)置管時間,即PICC送入靜脈至B超確定PICC沒有異位到頸內(nèi)靜脈的時間。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)置管后X線胸片檢查PICC尖端位置正確率,PICC尖端位于上腔靜脈下1/3,靠近上腔靜脈與右心房交界處,為位置正確。若位于頸內(nèi)靜脈解剖走行,為導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈。(5)病人滿意率。

2 結(jié)果

置管過程中,觀察組PICC異位入頸內(nèi)靜脈發(fā)生率為2.1%(2/97),低于對照組的35.8%(34/95),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=35.838,P<0.001)。觀察組置管時間為(14.82±1.04) s,短于對照組(22.42±1.36) s,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-43.57,P<0.001)。觀察組無并發(fā)癥,對照組6例(6.3%)病人在實施指壓法的過程中主訴頭暈,解除壓迫后癥狀自行緩解,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.324,P=0.012)。置管后2組X線胸片檢查PICC尖端位置正確率均為100%。觀察組病人滿意率100%,高于對照組89.5%(85/95),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.772,P=0.001),見表2。

表2 2組PICC置管過程中PICC異位入頸內(nèi)靜脈的情況(n,%)

3 討論

3.1 頸內(nèi)靜脈與周圍組織的解剖關(guān)系 在頸部,頸內(nèi)靜脈與頸動脈一同包繞在頸動脈鞘內(nèi)且被胸鎖乳頭肌覆蓋,頸內(nèi)靜脈與頸動脈相距很近,存在部分重疊、變異現(xiàn)象。劉敏等[5]對10具標(biāo)本進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn),左右側(cè)頸內(nèi)靜脈與頸總動脈間距分別為(4.38±1.03) mm和(4.87±1.75) mm。周家蕃等[6]研究了226例頸部CT增強(qiáng)掃描病人,發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)靜脈與頸動脈部分重疊率為54.0%,左側(cè)為57.1%,另有2例(0.9%)老年病人完全重疊。杜湘珂等[7]對35具標(biāo)本進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)有2具3側(cè)頸動脈出現(xiàn)變異,呈現(xiàn)重度迂曲延長,2側(cè)從頸內(nèi)靜脈前方壓過,1側(cè)從其后方擠過。頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方交會形成靜脈角并匯入頭臂靜脈。但靜脈角的解剖位置存在較大變異,位于鎖骨上緣者占75%,位于鎖骨的胸骨端后方者占25%,靜脈角距胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)2.1～5.0 cm占90%[8]。

3.2 預(yù)防PICC異位入頸內(nèi)靜脈的重要性 PICC導(dǎo)管尖端的正確位置在上腔靜脈下1/3,靠近上腔靜脈與右心房交界處。由于上腔靜脈粗、血流量大,而且直接注入右心房,可以減少藥物及PICC對血管的刺激,因此可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。如PICC異位入頸內(nèi)靜脈,若不及時糾正,會導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥,增加非計劃拔管率。如置管完成后才通過X線胸片發(fā)現(xiàn)PICC異位入頸內(nèi)靜脈,再進(jìn)行正位處理,一是不能保證正位的成功率,二是增加了感染機(jī)會,三是增加護(hù)士的工作量和勞累程度,因此預(yù)防PICC異位入頸內(nèi)靜脈尤為重要。

3.3 指壓法與B超探頭壓迫法的優(yōu)缺點比較 老年頸部活動受限病人常見于顱腦、頸部疾病或損傷、阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森病、氣管切開、頸項強(qiáng)直、頸部纖維化、頸部韌帶僵硬、過度消瘦或肥胖、精神高度緊張、語言不通、聽力障礙及不能配合等病人,針對此類病人常用的預(yù)防方法是指壓法。是根據(jù)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方匯入頭臂靜脈的原理,在送入PICC過程中,助手用食、中指及無名指并攏后在鎖骨上緣內(nèi)1/2段用力向下按壓頸內(nèi)靜脈,使之受壓關(guān)閉。其優(yōu)點是無需特殊儀器,便于無B超機(jī)條件的醫(yī)療單位開展。但指壓法也存在弊端,其缺點包括:(1)由于病人頸內(nèi)靜脈深度不等,部分病人頸內(nèi)靜脈或靜脈角解剖位置變異，因此按壓力度或位置不當(dāng)均影響到按壓效果,從而導(dǎo)致PICC反復(fù)異位入頸內(nèi)靜脈,一次送管成功率較低。本組PICC頸內(nèi)靜脈異位的例數(shù)及次數(shù)顯著高于觀察組,雖然最終經(jīng)反復(fù)調(diào)整使PICC處于正確位置。但在糾正過程中,因需反復(fù)外拔及送入導(dǎo)管,易致血管內(nèi)膜損傷,增加并發(fā)癥的發(fā)生率,而且導(dǎo)管的反復(fù)刺激既使血管收縮,又加重了病人的緊張情緒,增加送管難度,甚至送管失敗[9]。(2)頸內(nèi)靜脈與頸動脈相距較近,存在部分重疊、變異現(xiàn)象,Shoja等[10]報道頸內(nèi)靜脈與頸總動脈間的解剖關(guān)系存在年齡相關(guān)性,老年病人在胸鎖乳突肌三角區(qū)內(nèi)頸內(nèi)靜脈更多在頸總動脈前方,若壓迫范圍或力度不當(dāng),在壓閉頸內(nèi)靜脈的同時可能會壓迫頸動脈,引起一過性腦血流灌注量下降。另有調(diào)查顯示,>60歲老年人頸動脈粥樣硬化及頸動脈斑塊發(fā)生率分別為58.1%、52.8%[11],按壓頸動脈使血流動力學(xué)紊亂,引起腦血流灌注量下降,增加發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作及腦卒中的風(fēng)險。因此老年病人運用指壓法的風(fēng)險較年輕人大。本組6例病人在實施指壓法過程中出現(xiàn)頭暈癥狀,解除按壓后癥狀自行緩解。(3)老年病人的忍耐力較弱,較長的置管時間加重了病人的不適、緊張及情緒不穩(wěn)定,本組6例≥3次調(diào)整異位導(dǎo)管的病人,出現(xiàn)掙扎及煩燥等不愿意繼續(xù)配合完成操作的行為,經(jīng)操作人員耐心安撫勸導(dǎo)才完成。(4)置管后詢問病人對置管過程是否滿意,有10例病人表示不滿意,反映在實施指壓法過程中頸部受壓不適,建議我們改進(jìn)方法。B超探頭壓迫法采用超聲無創(chuàng)定位技術(shù),精準(zhǔn)定位頸內(nèi)靜脈及頸動脈,在B超直視下選擇性地壓閉頸內(nèi)靜脈,阻止PICC異位入頸內(nèi)靜脈,具有定位準(zhǔn)確、頸動脈不受壓迫、一次送管成功率高、置管時間短的優(yōu)點。本組2例病人未能1次成功的原因是在運用B超探頭按壓的過程中力度不夠,未能完全壓閉頸內(nèi)靜脈所致,經(jīng)調(diào)整后成功。本組病人無并發(fā)癥及不適癥狀,病人滿意率為100%。B超探頭壓迫法僅需操作者一人完成,不需要助手,減少了護(hù)理人力的消耗。本法適用于運用超聲引導(dǎo)下行PICC置管、且頸部活動受限不能轉(zhuǎn)頭配合完成置管操作的病人,尤以老年病人更為適合。本法的基本要求是需要有B超機(jī),操作者需要具備B超的相關(guān)知識。

綜上所述,B超探頭壓迫法較指壓法能降低老年頸部活動受限病人PICC異位入頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率,且具有置管耗時短、安全、節(jié)省護(hù)理人力、病人滿意度高的優(yōu)點。

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廣州市科技計劃項目科學(xué)研究專項(一般研究)(201510010176)

510010 廣東省廣州市，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院護(hù)理部(何燕嫻);干部病房二科(張藝軍，李平)

R 654.3

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.025

2016-10-12)