魏嬌++程培華++蔣增瓊++李年珍

[摘要]果酸（又稱羥基乙酸，AHA）是指一系列α位有羥基的羧酸的統(tǒng)稱。果酸通過使表皮重塑、脫落加速、促正常角化和抑制黑素形成等生物學(xué)效應(yīng)而在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。果酸可用于痤瘡、黃褐斑、光老化等疾病的治療。果酸最常見的不良反應(yīng)為局部刺激和過敏反應(yīng)，可使患者依從性下降。在臨床應(yīng)用中需嚴(yán)格掌握果酸治療所需濃度及治療持續(xù)時(shí)間，積極預(yù)防相關(guān)不良反應(yīng)。本文就果酸的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]果酸；臨床應(yīng)用；皮膚美容；不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)]R758 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）09-0125-03

The Clinical Application of Alpha Hydroxy Acids in Cosmetic Dermatology

WEI Jiao1，CHENG Pei-hua2，JIANG Zeng-qiong2，LI Nian-zhen2

（1. Guilin Medical University，Guilin 541001， Guangxi， China；2.Department of Dermatology，Affliated Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541001，Guangxi，China）

Abstract： Alpha hydroxy acids（AHA） is the mutual name of a series of carboxylic acid with hydroxy in α-position.The biological effects of AHA are to make the epidermis reshape，peel off，accelerate，promote normal keratinization and inhibit the formation of melanin.It is the most popular chemical compounds for chemical peels in the present.It can be used for the treatment of acne，melasma，photoaging and so on. The most common adverse effects of AHA are local irritation and anaphylaxis，which can decrease the compliance of patients.In the clinical application，we need to strictly control the concentration and duration of the treatment，and prevent the adverse reactions.In this review，we discussed the clinical application of AHA.

Key words： alpha hydroxy acids； clinical application； cosmetic dermatology； adverse reactions

果酸是從植物中提煉的一組化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的化合物，早在20世紀(jì)70年代，被名為“果酸之父”的Dr. Van Scott和Dr.Ruey Yu發(fā)現(xiàn)并不斷在臨床實(shí)踐中使用[1]。果酸的結(jié)構(gòu)簡單，具有較強(qiáng)的滲透性，透過皮膚被吸收后，加速表皮角質(zhì)形成細(xì)胞更新、刺激真皮層膠原和粘多糖的生成，最終有效改善皮膚各種問題。在實(shí)際應(yīng)用中果酸可用于治療痤瘡、黃褐斑、皮膚光老化、炎癥后色素沉著（post-inflammatory hyperpigmentation，PIH）等疾病[2]，近年來果酸換膚已成為一種美容護(hù)膚的新趨勢。

果酸（Alpha hydroxy acids，AHA），是指在羧基（-COOH）面第一個(gè)（α）碳原子位置上有一個(gè)羥基（-OH），故又稱α一羥酸，按照相對(duì)分子量的大小排列依次為：甘醇酸、乳酸、蘋果酸、酒石酸、枸櫞酸等，具有水溶性，相對(duì)分子質(zhì)量小，滲透力強(qiáng)[3]。其中甘醇酸，又名乙醇酸、羥基乙酸、羥基醋酸，相對(duì)分子質(zhì)量也是最小的，易滲透皮膚的表層，吸收效果明顯，在皮膚美容科臨床應(yīng)用中最廣泛[4]。

1 果酸的作用機(jī)制

1.1 表皮效應(yīng)：通過活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶降解橋粒，降低表皮主要組成細(xì)胞的粘連性，調(diào)節(jié)角質(zhì)形成過程，促使老化角質(zhì)層脫落，避免角質(zhì)層過度堆積，從而做到更精準(zhǔn)地剝脫[5]。能去除存積于皮脂腺開口處無效的死亡細(xì)胞，使皮脂腺的排泄更通暢，以免毛孔被皮脂堵塞，使毛囊導(dǎo)管口角化趨于正常。促使表皮細(xì)胞更新時(shí)間及速率增加，從而促進(jìn)皮膚更新，在皮膚表面的皮脂、表皮汗腺液和水分經(jīng)乳化作用后形成皮脂膜，最終達(dá)到保濕作用，即形成皮膚保護(hù)屏障，因此可讓皮內(nèi)水分不被過多的蒸發(fā)掉，也可防止皮膚被細(xì)菌侵襲。通過調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞，使角化過程正常、角質(zhì)層致密光滑和表皮增厚，使皮膚表層細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常排列，達(dá)到更新且重建表皮的作用，進(jìn)而改善皮膚的外觀[6]。

1.2 真皮效應(yīng)：果酸換膚通過啟動(dòng)皮膚損傷的重建機(jī)能，活化真皮內(nèi)成纖維細(xì)胞的合成和分泌功能，使黏多糖、膠原纖維、彈力纖維密度增多及重新排列，以此增加真皮的厚度及彈力，其中真皮內(nèi)乳頭數(shù)目及厚度的增加最為突出[4]。果酸可以激活內(nèi)聚葡萄糖胺與其他細(xì)胞間基質(zhì)的合成，刺激真皮層內(nèi)合成更多的透明質(zhì)酸，同時(shí)使真皮內(nèi)乳頭層的結(jié)締組織變薄，達(dá)到增強(qiáng)皮膚保水能力的效應(yīng)，使皮膚中的水分含量增多，起到嫩膚、滋潤的結(jié)果。

1.3 色素效應(yīng)改善過度堆積的角質(zhì)細(xì)胞，加快黑色素細(xì)胞脫落，使色素減退，從而淡化色斑、提亮膚色。endprint

2 果酸在皮膚科主要的臨床應(yīng)用

果酸換膚屬于淺中層化學(xué)換膚，根據(jù)果酸種類、PH值、游離酸的濃度、皮膚中應(yīng)用的量，以及在藥劑被中和前與皮膚接觸的持續(xù)時(shí)間或停留于皮膚表面的時(shí)間，滲透深度可從表皮全層至真皮乳頭層（平均厚度0.06mm），是目前最常用的換膚劑[7]。目前在臨床上可用于以下疾病的治療：

2.1 痤瘡（acne）：痤瘡是一種發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，可導(dǎo)致PIH和永久性瘢痕，影響美觀[8-9]。果酸可使皮膚毛囊漏斗部的皮脂排泄順利，防止皮脂堆積在毛孔中；且果酸是常見的弱酸之一，絕大多數(shù)細(xì)菌在酸性環(huán)境中無法正常的生長，故能夠通過抑制痤瘡丙酸桿菌的生長繁殖[9]，果酸換膚從發(fā)病機(jī)制出發(fā)，臨床應(yīng)用到對(duì)各種類型痤瘡的治療中。此外果酸對(duì)真皮的作用，即加速皮膚更新，因此對(duì)痤瘡患者遺留的瘢痕和色素沉著問題能起到一定的療效[10]。

目前對(duì)果酸治療各種痤瘡的相關(guān)臨床研究多為前瞻性研究。李詠[11]等通過研究提示果酸治療有色人種的痤瘡是安全有效的。屈圓圓[12]等研究發(fā)現(xiàn)5%果酸可促進(jìn)炎性皮疹的消退，但對(duì)色素斑、遺留的瘢痕的療效較慢，且長期應(yīng)用低濃度果酸可預(yù)防和治療痤瘡遺留的色素沉著，并隨著治療時(shí)間延長效果會(huì)越顯著。但Kaminaka[13]等人通過一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑分組對(duì)照試驗(yàn)，研究40%果酸對(duì) 26 例中度痤瘡患者治療效果，發(fā)現(xiàn)每次間隔2周，5次系統(tǒng)治療后達(dá)到中效和顯效結(jié)果的患者有92%，通過分析得出其非炎癥痤瘡的療效最快，炎性皮損消退相對(duì)較慢。這與屈圓圓等研究結(jié)果不一致，可能是果酸不同濃度其對(duì)炎癥性皮疹作用效果有差異。林中梅[14]等研究果酸換膚聯(lián)合克林霉素凝膠治療輕中度痤瘡的療效，治療總有效率達(dá) 91.4%，指出該方案效果顯著，安全可靠。對(duì)于妊娠期的痤瘡，使用果酸是安全的[15]。針對(duì)中重度痤瘡，果酸聯(lián)合其他方法聯(lián)合治療均可取得較好效果[16-19]。果酸是治療和預(yù)防痤瘡的有效方法，但仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，并制定出更細(xì)致、全面的使用方案[20]。

2.2 黃褐斑：黃褐斑是一種常見的色素沉著性皮膚病，大多藥物治療機(jī)制主要通過抑制黑素細(xì)胞活性及增殖、防止黑素形成及加速黑素降解等方面。臨床治療發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)用藥或外用藥物治療見效慢，總體療效不太令人滿意。低濃度的果酸可降低表皮角質(zhì)細(xì)胞的黏連性，高濃度時(shí)促進(jìn)表皮剝脫及皮膚新陳代謝，通過激活皮膚的損傷機(jī)制和抑制黑素的形成，從而去除色素，是一種安全有效的治療手段[21]。Gita Faghihi[22]等比較了包含20%壬二酸、10%間苯二酚及6%植酸的溶液與50%果酸治療黃褐斑的效果，每2周一次，連續(xù)6次治療后，兩者療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但果酸不良反應(yīng)更常見。Grover C[23]等人通過對(duì)不同類型的黃褐斑患者（表皮80%，真皮13.3%，混合型6.6%）使用52.5%的甘醇酸治療，時(shí)間為3min，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)真皮黃褐斑的療效不明顯，然而果酸治療對(duì)表皮和混合型黃褐斑有顯著的改善。Sarkar R[24]等報(bào)道化學(xué)換膚對(duì)真皮型黃褐斑治療會(huì)引起一些不必要的并發(fā)癥，如增生性瘢痕或永久性色素脫失。果酸亦可聯(lián)合其他治療方法，如口服氨甲環(huán)酸及外用左旋維生素C等，對(duì)黃褐斑的有一定的治療效果[5，25]。

2.3 皮膚光老化：光老化是皮膚長期經(jīng)紫外線照射后引起的一系列的慢性皮膚損傷，也稱皮膚的外源性衰老，如皺紋、彈性降低、粗糙、灰暗及色斑等。促進(jìn)膠原纖維的合成是延緩皮膚光老化的關(guān)鍵。果酸可以使表皮層厚度增加、真表皮連接更緊密，促進(jìn)真皮層透明質(zhì)酸含量增加，干預(yù)黑色素的合成與代謝[26]。國外學(xué)者Ditre CM[27]等通過果酸治療伴有皮膚光老化問題的老年患者6個(gè)月后，經(jīng)儀器檢測得出其皮膚厚度平均有25%的增加，并伴有真皮內(nèi)膠原纖維量與質(zhì)的改變。

2.4 其他皮膚?。簢鴥?nèi)有學(xué)者使用不同濃度果酸治療皮膚淀粉樣，通過臨床療效觀察得出，果酸治療皮膚淀粉樣變是安全有效的[28]。此外基于果酸的剝脫作用及抑制黑色素形成，果酸亦被應(yīng)用于PIH[29-30]的治療，取得較好療效。李堃晹[31]等通過采用果酸聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療光老化術(shù)后色素沉著的患者，亦取得滿意療效。果酸具有化學(xué)剝脫的作用，果酸亦可應(yīng)用于治療脂溢性角化病、毛周角化病等表皮增殖性疾病[32]。胡友紅[33]等人臨床研究分別用果酸和冷凍治療兒童甲周疣，果酸有效率高于冷凍治療（有效率分別為84.4%和78.1%）。與冷凍相比，果酸治療該病的不良反應(yīng)更少，目前果酸治療可成為兒童甲周疣治療的新選擇。Grover C[34]等報(bào)道70%甘醇酸可用于改善指甲的干燥、粗糙、變色和角化過度。此外，胡友紅等[35]研究認(rèn)為果酸聯(lián)合糠酸莫米松乳膏比單用糠酸莫米松乳膏治療治療銀屑病效果更為顯著，故果酸可作為銀屑病治療輔助用藥 。此外，果酸換膚術(shù)對(duì)皮膚的萎縮紋、乳頭瘤病及干燥病等有臨床改善的效果[36]。

3 果酸換膚術(shù)的（相對(duì)）禁忌證

首先對(duì)果酸溶液過敏者禁用；近期在治療部位有接受過手術(shù)，如眼瞼成形術(shù)，去皺術(shù)等（有正在愈合的傷口）的患者；治療部位有細(xì)菌或病毒感染性皮膚?。ㄈ鐔渭儼捳?、尋常疣）的患者；需要治療的部位有過敏性皮膚疾病的患者；精神病患者或情緒不穩(wěn)定者慎用，伴有免疫缺陷性疾病的患者盡量避免使用；在6個(gè)月內(nèi)口服或外用過維甲酸類藥物者慎用（注意與患者充分的溝通交流）；對(duì)于部分患者可能伴有皮膚愈合速度慢，不適合做果酸治療，如正在口服抗凝藥或吸煙者慎用；正在接受或者將要接受放射治療的患者禁用；對(duì)光防護(hù)不夠或有日曬傷者慎用；有肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩病史者禁用；近期接受過激光、冷凍及其他形式的皮膚磨削術(shù)者；孕婦；有PIH、色素減退或色素脫失的病史慎用[4]。

4 果酸換膚后常見的不良反應(yīng)及處理

果酸治療后常見的不良反應(yīng)主要與果酸的濃度、換膚后局部感染、接觸性皮炎、愈合過程中的不當(dāng)護(hù)理有相關(guān)性。在果酸換膚過程中，果酸的濃度越低，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)就越低。最常見的不良反應(yīng)可表現(xiàn)為皮膚的刺激癥狀或過敏現(xiàn)象，如腫脹、暫時(shí)性紅斑、刺痛、提高皮膚光敏性、脫屑等[37]，1周內(nèi)一般可漸漸修復(fù)。嚴(yán)重時(shí)囑患者加強(qiáng)皮膚的保濕以快速恢復(fù)其屏障功能，根據(jù)病情需要緊急情況下可予外用短期弱效糖皮質(zhì)激素藥膏或者抗生素藥膏。如出現(xiàn)PIH則需 3～6個(gè)月恢復(fù)[38]。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)及時(shí)停用果酸并對(duì)癥治療。endprint