王強++項安華++彭友林

[摘要]目的：探究應(yīng)用重組人表皮生長因子凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療壓力性潰瘍的臨床效果。方法：選擇2013年6月-2016年6月于筆者科室治療的103例Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者為研究對象，常規(guī)清創(chuàng)消毒處理，對創(chuàng)面進行藥物覆蓋，隨時清創(chuàng)，更換敷料。按外用藥物的不同分為敷料組（n=35）、凝膠組（n=30）和聯(lián)合組（n=38），定期觀察各組各時間點創(chuàng)面愈合情況，分析比較各組患者創(chuàng)面面積縮小率及深度縮小率。結(jié)果：三組患者治療后1周、2周創(chuàng)面面積縮小率及深度縮小率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；4周、8周時聯(lián)合組明顯優(yōu)于敷料組及凝膠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），敷料組與凝膠組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：重組人表皮生長因子凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療壓力性潰瘍，可促進創(chuàng)面愈合，降低炎癥反應(yīng)，安全有效，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]壓力性潰瘍；表皮生長因子凝膠；銀離子敷料；傷口愈合

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）09-0034-03

Treatment of Pressure Ulcer with Epidermal Growth Factor and Silver Ions Dressing

WANG Qiang，XIANG An-hua，PENG You-lin

（Department of Plastic Surgery，Xiaogan Hospital，Wuhan University of Science and Technology，Xiaogan 432000，Hubei，China）

Abstract： Objective To explore the clinical efficacy of recombinant human epidermal growth factor gel combined with silver ions dressing in the treatment of pressure ulcer. Methods A Total of 103 patients with stage Ⅲ and Ⅳpressure ulcer from June 2013 to June 2016 were selected as the subjects. Then the conventional debridement disinfection was carried out， and the wound was covered. Always clean up and change dressings. They were divided into dressing group（n=35）， gel group（n=30） and combined group （n=38） according to the difference of topical drugs. The wound healing at each time point of each group was observed regularly， and the wound area reduction rate and depth reduction rate were analyzed and compared. Results There was no significant difference between the three groups in the area reduction rate and the depth reduction rate after 1 and 2 weeks（P>0.05）. At 4 and 8 weeks， the combined group was significantly better than the dressing group and gel group， the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the dressing group and the gel group at 4 and 8 weeks（P>0.05）. Conclusion Recombinant human epidermal growth factor gel combined with silver ion dressing for the treatment of pressure ulcer can accelerate the healing of pressure ulcer wounds and reduce inflammation reaction， which is safe and effective. It is worthy of clinical application.

Key words： pressure ulcer；epidermal growth factor gel；silver ions dressing；wound healing

壓瘡，又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于身體局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)性缺血、缺氧而導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷[1-2]，是對患者造成嚴(yán)重傷害的五大常見疾病之一[3]，特別是Ⅲ、Ⅳ期壓瘡可對患者的身心健康造成嚴(yán)重威脅[4]。2013年6月至2016年6月筆者科室對Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者使用重組人表皮生長因子凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療，加速了壓力性潰瘍創(chuàng)面的愈合，安全有效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組病例103例，男性49例，女性54例；其中60～70歲33例，71～80歲61例，81歲以上9例，平均年齡78.5歲；壓瘡部位：骶尾部52例，足跟部34例，大轉(zhuǎn)子處17例；創(chuàng)面大小約2cm×3cm～10cm×12cm。按區(qū)組隨機化原則分為三組，分別為敷料組（銀離子敷料治療）35例、凝膠組（重組人表皮生長因子凝膠治療）30例、聯(lián)合組（重組人表皮生長因子凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療）38例。三組患者的性別、平均年齡、基礎(chǔ)疾病和文化程度等基礎(chǔ)資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料：銀離子敷料（美皮康銀）批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械（進）字2014第3640424號；生產(chǎn)企業(yè)：Molnlycke Health Care AB，用于中度到高度滲液體表傷口的覆蓋，例如腿和足部潰瘍、壓瘡、惡性創(chuàng)面、深二度燒傷、外傷和手術(shù)傷口。美皮康銀在專業(yè)醫(yī)護人員的指導(dǎo)下可用于感染性傷口。美皮康銀也可結(jié)合繃帶加壓包扎使用；重組人表皮生長因子凝膠（易孚）由桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20020112，適用于皮膚燒燙傷創(chuàng)面（淺Ⅱ度～深Ⅱ度燒燙傷創(chuàng)面）、殘余創(chuàng)面、供皮區(qū)創(chuàng)面及慢性潰瘍性創(chuàng)面的治療[5-7]。

1.3 治療方法

1.3.1 一般處理：充分暴露壓瘡創(chuàng)面，按照無菌操作原則，用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面及創(chuàng)面周圍皮膚，清除壞死組織，確保創(chuàng)面無膿液及異物殘留，直至充分暴露鮮活的創(chuàng)面基底，如有需要可剪修已無生物學(xué)活性的表皮邊緣組織。清創(chuàng)后再次用無菌性生理鹽水清洗受損創(chuàng)面。

1.3.2 敷料組：根據(jù)創(chuàng)面大小選擇適宜的銀離子敷料（美皮康），將敷料平敷于創(chuàng)面表面，使其與創(chuàng)面各處貼合良好，并與傷口緊密貼附。修剪創(chuàng)面周圍超出治療面積的多余部分，敷料邊緣超出創(chuàng)面周圍約2cm。根據(jù)創(chuàng)面滲液情況1～3d更換敷料，滲液少時3～5d給予更換，外層使用無菌醫(yī)用紗布或繃帶進行包扎，防止移位或滑脫，持續(xù)8周。

1.3.3 凝膠組：使用棉簽取重組人表皮生長因子凝膠，均勻涂抹于創(chuàng)面， 涂抹厚度約1mm，涂抹范圍大于創(chuàng)面周圍1cm，涂抹后用凡士林無菌紗布覆蓋，中間預(yù)留約0.5cm×0.5cm大小的引流口，然后用無菌紗布覆蓋。開始時每天換藥1次，如有壞死組織，及時清除；有新鮮肉芽組織生成時，2～3d換藥1次，持續(xù)8周。

1.3.4 聯(lián)合組：按照以上方法先涂抹重組人表皮生長因子凝膠，后表面覆蓋美皮康銀敷料，持續(xù)8周。

1.4 療效評價：本組療效評價指標(biāo)主要包括各個時間點創(chuàng)面面積縮小率和深度縮小率[8-9]兩個方面。創(chuàng)面面積縮小率：分別于治療前（0周）、治療后1周、2周、4周、8周用紙質(zhì)數(shù)碼尺測量創(chuàng)面范圍內(nèi)從最長到最短距離的5個直徑，求平均值，利用圓形面積公式計算當(dāng)日的創(chuàng)面面積，計算面積縮小率。創(chuàng)面面積縮小率（%）=（治療前創(chuàng)面面積一治療后創(chuàng)面面積）/治療前創(chuàng)面面積×100%。深度縮小率：均于同一時間用紙質(zhì)數(shù)碼尺測量從最深到最淺距離的3個不同點的垂直深度，求平均值，計算深度縮小率。創(chuàng)面深度縮小率（%）=（治療前深度―治療后深度）/治療前深度×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（x?±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用Fisher精確檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組各時間點創(chuàng)面縮小率比較結(jié)果：隨著治療時間的延長，各組創(chuàng)面縮小率逐漸增大，創(chuàng)面均顯著縮小。治療后1周、2周計算各組間創(chuàng)面縮小率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。2周、4周后，敷料組與凝膠組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05；聯(lián)合組創(chuàng)面縮小率顯著高于敷料組和凝膠組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。見表1。

2.2 三組各時間點創(chuàng)面深度縮小率比較結(jié)果：治療1周、2周后計算各組間創(chuàng)面深度縮小率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。2周、4周后，敷料組與凝膠組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05；聯(lián)合組創(chuàng)面深度縮小率顯著高于敷料組和凝膠組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。見表2。

3 討論

美國壓瘡專家組在2007年將壓瘡分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，2016年分期新增深部組織損傷期和難以分期的壓瘡。其中Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡受損組織深度相對較淺，治療相對容易；Ⅲ、Ⅳ期壓瘡受損組織深度相對較深，治療困難，是住院患者診療和護理的棘手問題。目前國內(nèi)外對于壓瘡的治療包括保守治療和手術(shù)干預(yù)，一般嚴(yán)重的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者建議行皮瓣修復(fù)手術(shù)治療。但部分患者因年齡較大或其它基礎(chǔ)疾病等手術(shù)風(fēng)險較高，許多壓瘡患者及家屬選擇保守治療。

銀離子自由基具有強效抗菌作用，它可以通過破壞細胞呼吸和破壞細菌細胞膜功能致微生物死亡，對多種微生物表現(xiàn)出高強度的殺滅作用，包括病毒、真菌、細菌和多種原生動物等。銀離子敷料保留了銀離子高效的廣譜抗菌作用，能有效減少創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，降低創(chuàng)面的細菌含量，使創(chuàng)面的愈合速度加快，但唯有其處在Ag+及Ag0的可溶性形態(tài)時，才能發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)[10]。美皮康銀離子敷料是一種軟聚硅酮泡沫敷料，含有硫酸銀，當(dāng)遇到傷口滲出液時可緩慢釋放出銀離子，其不僅可以吸收滲液保持一個相對平衡的濕潤傷口環(huán)境，并在保持創(chuàng)面濕潤的基礎(chǔ)上避免了細菌的滋生，減少了創(chuàng)面焦痂的生成及對機體神經(jīng)末梢的不良反應(yīng)，有利于創(chuàng)面恢復(fù)，降低了患者痛苦[11]。

表皮生長因子對源自內(nèi)外胚層的部分組織有促進其分裂和合成代謝的作用，所以表皮生長因子能加快創(chuàng)面的愈合[12]。其主要作用機制為：①可生成引起細胞分裂增殖的信號，使新生長的細胞在創(chuàng)面重新覆蓋；②可生成趨化信息，使創(chuàng)面恢復(fù)，新生細胞和蛋白質(zhì)匯集于創(chuàng)面區(qū)間；③表皮生長因子為血管內(nèi)皮細胞和成纖維細胞的有絲分裂原，能同時加速多種修復(fù)蛋白的合成，以使創(chuàng)面更快恢復(fù)。近年來，已證實多種外源性細胞因子可使創(chuàng)面上皮細胞生長增快，加快創(chuàng)面修復(fù)[13]。重組人表皮生長因子是其典型代表。它具有廣泛的生物學(xué)活性，能夠增加細胞基質(zhì)中的羥脯氨酸及DNA含量，對上皮再生具有促進作用，可加快創(chuàng)面的生長恢復(fù)[14]。重組人表皮生長因子與人體內(nèi)源性生長因子的活性和結(jié)構(gòu)具有高度一致性。它是一種多肽類物質(zhì)，通過與人表皮生長因子受體結(jié)合加快表皮細胞的細胞分裂進程，促進表皮細胞的分化、増殖及膠原纖維的規(guī)律排列，使表皮細胞快速增長并覆蓋創(chuàng)面，從而促進皮膚創(chuàng)面的愈合。Hola LT、Hong JP等[14]研究表明表皮生長因子能夠使創(chuàng)面的成纖維細胞及膠原蛋白含量增多，促進創(chuàng)面恢復(fù)。

重組人表皮生長因子在創(chuàng)面修復(fù)過程中能有效促進傷口愈合，但研究認為重組人表皮生長因子在抑制炎癥反應(yīng)及防治細菌性炎性反應(yīng)方面存在一定不足，壞死物及炎癥性分泌物是導(dǎo)致重組人表皮生長因子生物活性發(fā)揮的不利因素[15]。聯(lián)合銀離子敷料共同治療，效果顯著。本次研究中，三組患者治療1周、2周后創(chuàng)面面積縮小率及深度縮小率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；4周、8周時聯(lián)合組明顯優(yōu)于敷料組及凝膠組（P<0.05），敷料組與凝膠組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用銀離子敷料和重組人表皮生長因子凝膠能更有效地促進Ⅲ、Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面面積和深度的縮小，有利于創(chuàng)面愈合。

另，治療前創(chuàng)面清創(chuàng)非常重要，只有徹底清除Ⅲ、Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面的壞死組織，銀離子敷料和重組人表皮生長因子才能更好地發(fā)揮作用，因此，每次換藥均需進行清創(chuàng)處理，用無菌剪刀徹底清除創(chuàng)面的壞死組織。

綜上，銀離子敷料和重組人表皮生長因子在Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者的治療中均有效，但兩組聯(lián)合使用更能有效地促進患者創(chuàng)面生長，降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，且在整個治療周期中，無過敏、血液系統(tǒng)及肝腎功能等異常表現(xiàn)，提示治療安全。故推薦對不宜手術(shù)的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者應(yīng)用重組人表皮生長因子和銀離子敷料聯(lián)合治療。

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[收稿日期]2017-03-10 [修回日期]2017-08-22

編輯/張惠娟