陳少源，吳振垣，劉榮志，王執(zhí)兵，汪惠芝，謝培益

STEMI患者急診PCI術中應用血栓抽吸導管注射維拉帕米和替羅非班的有效性和安全性

陳少源1，吳振垣1，劉榮志1，王執(zhí)兵1，汪惠芝1，謝培益1

目的探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術中應用血栓抽吸導管注射維拉帕米和替羅非班的療效及安全性。方法入選2015年1月～2016年4月于廣東醫(yī)學院附屬深圳南山醫(yī)院確診的STEMI患者128例，其中男性96例，女性32例。按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組（n=64）和實驗組（n=64）。常規(guī)組通過指引導管冠狀動脈口內(nèi)聯(lián)用維拉帕米和替羅非班；實驗組通過血栓抽吸導管超選擇性到達罪犯病變遠端后同等劑量給藥。觀察患者PCI術后血流、校正的TIMI幀數(shù)（CTFC）、ST回落情況、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、左室射血分數(shù)（LVEF），記錄住院期間主要不良心血管事件（MACE）和不良反應情況。結(jié)果與常規(guī)組比較，實驗組CTFC和CK-MB降低，ST回落比例和左室射血分數(shù)升高，[（27.47±5.58）幀 vs. （23.43±4.57）幀]、[（97.63±15.32）U/L vs. （85.44±14.23）U/L]、（65.6% vs. 81.2%）、[（42.78±7.80）% vs. （47.53±7.50）%]，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。兩組不良反應和MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。結(jié)論STEMI患者急診PCI術中應用血栓抽吸導管在冠狀動脈罪犯病變遠端注射維拉帕米和替羅非班可有效改善心肌灌注水平，臨床使用安全性較高。

急性ST段抬高型心肌梗死；血栓抽吸導管；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；維拉帕米；替羅非班

目前急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的再灌注治療是急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。對于STEMI患者，再灌注不僅可恢復冠狀動脈血流，更重要的是恢復心肌灌注水平[1]。而無復流、慢血流對患者預后產(chǎn)生負面影響，降低了PCI所帶來的獲益[2]。無復流、慢血流在急性心肌梗死直接PCI中發(fā)生率可高達11%～41%[3]。冠狀動脈無復流、慢血流發(fā)生與夾層、超鈣負荷、微血管功能失調(diào)、阻力增加和微小栓塞密切相關。強化抗血栓及抗痙攣治療有助于減少上述情況。研究表明STEMI患者術中冠狀動脈內(nèi)應用維拉帕米和替羅非班能夠明顯改善冠狀動脈血流和心肌組織灌注[4]。無復流時相關冠狀動脈血流極其緩慢甚至停滯，從指引導管注射藥物后可能返流至主動脈或其他血管。本研究對比血栓抽吸導管與常規(guī)指引導管注射替羅非班和維拉帕米的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組入選2015年1月～2016年4月于廣東醫(yī)學院附屬深圳南山醫(yī)院確診的STEMI患者128例，其中男性96例，女性32例。入選標準：經(jīng)18導聯(lián)心電圖和/或肌鈣蛋白I（cTnI）等診斷為STEMI；發(fā)病時間＜12 h；行急診冠狀動脈造影和PCI治療。排除標準：心源性休克、左主干病變、既往冠狀動脈旁路移植術；有溶栓治療或抗凝、抗血小板治療禁忌證者；既往腦出血病史、動脈瘤病史、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、嚴重肝腎功能不全。入選患者按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和實驗組，每組各64例。

1.2 研究方法所有患者冠狀動脈造影確認需要干預的梗死相關動脈（IRA），在術中行預處理，導絲通過IRA罪犯病變后，對于血栓高負荷者行血栓抽吸、高度狹窄者球囊預擴張。常規(guī)組通過指引導管冠狀動脈內(nèi)聯(lián)用維拉帕米200 μg（30 s緩慢推注）和替羅非班20 μg/kg（3 min緩慢推注）；實驗組通過血栓抽吸導管（泰爾茂Extractor）超選擇性到達罪犯病變遠端后同等劑量給藥。根據(jù)病變情況置入支架。所有入選患者術前均常規(guī)嚼服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，術中使用普通肝素100 U/Kg，手術時間超過2 h追加普通肝素1000 U/h。治療過程中出現(xiàn)嚴重出血、嚴重血小板減少時均停用替羅非班。

1.3 觀察指標①術后評估TIMI血流分級：TIMI 0級：閉塞血管遠端無血流；TIMI 1級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能完全充盈；TIMI 2級：冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢，多于3個心動周期；TIMI 3級：造影劑完全快速充盈遠端血管并迅速清除。②術后校正的TIMI幀數(shù)（CTFC）：由兩位醫(yī)師獨立進行計幀，回放速度25 幀/s，取其均值是記錄第一幀和最末幀之間的幀數(shù)，以造影劑完全接觸到冠狀動脈起始部血管壁的兩側(cè)并開始前向運動作為計數(shù)第一幀，以造影劑進入遠端分支血管特定的解剖標志顯影為最末幀：右冠狀動脈選取左室后側(cè)支的第一個分支；前降支選取“八字胡”或“干草叉”的遠端分叉處；回旋支選取鈍緣支最遠端分叉；測定最末幀時直至遠端顯影消失，其前一幀即為最末幀；前降支計幀幀數(shù)除1.5為CTFC。以CTFC＜27幀為正常血流，以CTFC≥27幀為慢血流[1]。③ST段回落定義：術后即刻心電圖與術前心電圖對比，完全回落（＞70%）、部分回落（70%～30 %）和未回落（＜30 %）；④肌酸激酶同工酶（CK-MB）：發(fā)病后取靜脈血清化驗；⑤超聲心動圖檢查：術后7 d檢查左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.4 住院期間不良反應包括緩慢性心律失常、房室傳導阻滯、出血事件、血小板減少等。出血事件標準[1]：①輕微出血：臨床可見出血（包括影像學診斷），血紅蛋白濃度下降＜3 g/dl；②小出血：臨床可見出血（包括影像學診斷），伴血紅蛋白濃度下降（3～5）g/dl；③主要出血：顱內(nèi)出血或臨床可見出血，伴血紅蛋白濃度下降≥5 g/dl。血小板（PLT）減少標準[1]：輕度：PLT＜100×109/L；中度：PLT＜50×109/L；重度；PLT＜20×109/L。

1.5 住院期間主要不良心血管事件（MACE）統(tǒng)計住院期間的MACE發(fā)生情況，如再發(fā)心絞痛、靶血管重建術、非致死性心肌梗死、死亡等。

1.6 統(tǒng)計學分析所有數(shù)據(jù)使用SAS 9.2統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較兩組患者年齡、性別比、合并疾病情況、吸煙比例、病變血管部位和數(shù)量、梗死相關動脈直徑等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），表1。

2.2 兩組PCI術后相關指標比較與常規(guī)組比較，實驗組CTFC和CK-MB降低，ST回落比例和左室射血分數(shù)升高，[（27.47±5.58）幀 vs. （23.43±4.57）幀]、[（97.63±15.32）U/L vs. （85.44±14.23）U/L]、（65.6% vs. 81.2%）、[（42.78±7.80）% vs. （47.53±7.50）%]，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），表2。

2.3 兩組不良反應和MACE情況比較兩組不良反應和MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），表3。

3 討論

抗血小板治療是急性心肌梗死患者介入治療后的基石。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體介導的血小板聚集是形成血栓的最后共同途徑，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）是急性心肌梗死PCI患者治療的有效手段之一[1,5]。但降低缺血事件的同時增加出血并發(fā)癥的風險，出血是遠期死亡率的預測因素[2]。2015年歐洲心臟病學會指南中不推薦急性心肌梗死患者術前常規(guī)使用GPI，而對于術中、術后GPI的使用并無明確規(guī)定。臨床實踐中對于富含血栓的急性閉塞血管，介入操作增加血栓脫落和遠端微循環(huán)栓塞風險，術中使用GPI有助于改善心肌微循環(huán)的灌注[6,7]。

表1 兩組患者臨床特征比較

表2 兩組患者PCI術后臨床指標比較

表3 兩組不良反應和MACE比較（n，%）

微血管功能失調(diào)、內(nèi)皮細胞在缺血后腫脹、壞死等因素影響冠狀動脈血流[8]。維拉帕米對于擴張微血管、解除痙攣有一定的作用。術中應用鈣離子拮抗劑可即刻改善血流狀態(tài)[9]。

PCI是否出現(xiàn)慢血流或無復流是決定心肌再灌注的關鍵。研究表明超過30%恢復TIMI 3級的患者并沒有恢復有效的心肌組織再灌注[10]，實質(zhì)上也屬于無復流或慢血流。PCI術中慢血流或無復流主要發(fā)生在病變的遠端，而一般通過指引導管冠狀動脈口給藥可能導致藥物分流至其他血流正常的血管，超選擇性病變部位遠端給藥主要優(yōu)勢在可直接作用于微血管[11]。本研究對比冠狀動脈口和超選擇病變遠端給予替羅非班和維拉帕米，觀察STEMI患者急診PCI術中冠狀動脈血流，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，裸眼評估血流TIMI分級無明顯差別，校正TIMI幀數(shù)觀察組優(yōu)于常規(guī)組。

研究證實行PCI的急性心肌梗死患者30 min內(nèi)ST段回落越明顯，出院前射血分數(shù)改善越明顯，與梗死面積的減少和存活心肌相關[12]。本研究也觀察到相似的結(jié)果。兩組間的不良反應無明顯差別。常規(guī)組1例出現(xiàn)輕微出血（上消化道出血），實驗組出現(xiàn)1例輕度血小板減少，經(jīng)對癥處理后均緩解。常規(guī)組死亡1例為心臟破裂。本研究的局限性在于樣本量偏小，遠期情況尚待進一步隨訪觀察。

[1] 陳少源,方紅城,謝培益,等. 冠脈內(nèi)使用替羅非班治療ST段抬高型心肌梗死的臨床觀察[J]. 世界臨床藥物,2010,31(4):233-6.

[2] Galiuto L,Garramone B,ScaràA,et al. The extent of microvascular damage during myocardial contrast echocardiography is superior to other known indexes of post infarct reperfusion in predicting left ventricular remodeling:Resultsof the multicenter AMI CI study[J]. J Am Coll Cardiol,2008,51(5):552-9.

[3] Robert W,Harrison MD. Incidence and outcomes of no reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention among patients with acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol,2013,111(2):178-84.

[4] 林遠龍,劉現(xiàn)亮. 無復流現(xiàn)象:從基礎到臨床[J]. 心血管病學進展,2016,37(1):53-8.

[5] 毛幼林,黃瓊,王瑞敏,等. 血栓抽吸聯(lián)合替羅非班及硝普鈉對急性心肌梗死患者無復流的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(7):25-8.

[6] Ahn SG,Lee SH,Lee JH,et al. Efficacy of combination treatment with intracoronary abciximab and aspiration thrombectomy on myocardial perfusion in patients with STsegment elevation myocardial infarction undergoing primary coronary stenting[J]. Yonsei Med J,2014,55(3):606-16.

[7] 李少輝,王海昌,張英梅,等. 冠狀動脈無復流現(xiàn)象的當前認識[J].心臟雜志,2016,28(2):226-30.

[8] Jae Sik Jang. Meta Analysis of plaque composition by intravascular ultrasound and its relation to distal embolization after percutaneous coronary intervention[J]. Am J Cardiol,2013,111(7):968-72.

[9] Su Q,Li L,Liu Y. Short-term effect of verapamil on coronary no-reflow associated with percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Clin Cardiol,2013,36(8):E11-E6.

[10] Magro M,Nauta ST,Simsek C,et al. Usefulness of the SYNTAX score to predict“ no reflow”in patients treated with primary percutaneous coronary intervention for ST segment elevation myocardial infarction[J]. Am J Cardiol,2012,109(5):601-6.

[11] 祝金明,納順達來,趙雷,等. 支架球囊導管冠狀動脈內(nèi)給藥途徑處理支架置入后無復流現(xiàn)象一例[J]. 中國介入心臟病學雜志,2011,19(4):103-5.

[12] Kumbhani DJ,Bavry AA,Desai MY,et al. Role of aspiration and mechanical thrombectomy in patients with acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty: an updated meta-analysis of randomized trials[J]. Am Coll Cardiol,2013,62(16):1409-18.

本文編輯：姚雪莉

Effectiveness and safety of injection of verapamil and tirofiban with thrombus aspiration catheter in STEMI patients during emergent PCI

Chen Shaoyuan*, Wu Zhenyuan, Liu Rongzhi, Wang Zhibing, Wang Huizhi, Xie Peiyi.
*Department of Cardiology, Nanshan Hospital, Guangdong Medical University, Shenzhen 518052, China.

ObjectiveTo investigate the curative effect and safety of injection of verapamil and tirofiban with thrombus aspiration catheter in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) during emergency emergent percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsSTEMI patients (n=128, male 96 and female 32) were chosen from the Shenzhen Nanshan Hospital affiliated to Guangdong Medical University from Jan.2015 to Apr. 2016, and then they were divided into routine group (n=64) and test group (n=64) according to random digital table. The routine group was given verapamil and tirofiban through ostium of coronary artery by using guiding catheter, and test group was given the same dose of verapamil and tirofiban by using super-selective thrombus aspiration catheter after reached distal criminal lesion. The postoperative blood flow, corrected TIMI frame count(CTFC), ST-segment resolution, creatine kinase-MB isoenzyme (CK-MB) and left ventricular ejection fraction(LVEF) were observed, and major adverse cardiovascular events (MACE) and adverse reactions were recorded during hospitalization.ResultsCompared with routine group, CTFC [(27.47±5.58) vs. (23.43±4.57)] and CKMB [(97.63±15.32) U/L vs. (85.44±14.23) U/L] decreased, ST-segment resolution proportion (65.6% vs. 81.2%)and LVEF [(42.78±7.80)% vs. (47.53±7.50)%] increased in test group (all P＜0.05). The difference in incidence of adverse reactions and MACE had no statistical significance between 2 groups (all P＞0.05).ConclusionThe injection of verapamil and tirofiban by using thrombus aspiration catheter at distal criminal lesion of coronary artery can effectively improve myocardial perfusion and has higher safety in STEMI patients during emergent PCI.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Thrombus aspiration catheter; Percutaneous coronary intervention; Verapamil; Tirofiban

Xie Peiyi, E-mail: xiepeiyi-123@126.com

R514.4 【文獻標志碼】 A 【文獻標志碼】1674-4055(2017)09-1083-03

1518052 深圳，廣東醫(yī)學院附屬深圳南山醫(yī)院心血管內(nèi)科

謝培益，E-mail：xiepeiyi-123@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.17