李勇，彭偉，陳文蓉，徐內(nèi)衛(wèi)

STEMI患者急診PCI應(yīng)用替格瑞洛與氯吡格雷的臨床療效對(duì)比

李勇1，彭偉1，陳文蓉1，徐內(nèi)衛(wèi)1

目的對(duì)比急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）使用替格瑞洛和氯吡格雷的效果差異。方法選取2014年1月～2016年1月于宜昌市第二人民醫(yī)院急診科擬實(shí)施急診PCI的STEMI患者87例，其中男性54例，女性33例。根據(jù)入院順序隨機(jī)分為替格瑞洛組（43例）和氯吡格雷組（44例）。PCI術(shù)前和術(shù)后替格瑞洛組應(yīng)用替格瑞洛，氯吡格雷組應(yīng)用氯吡格雷。對(duì)比兩組PCI術(shù)前、術(shù)后即刻的TIMI 血流；采用血栓彈力圖檢測(cè)兩組術(shù)后24 h、1個(gè)月的血小板抑制率。記錄兩組藥物治療12個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件（MACE）及出血事件的發(fā)生率。結(jié)果與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后TIMI血流均明顯改善。PCI術(shù)后，替格瑞洛組TIMI 3級(jí)83.72%、TIMI 2級(jí)11.63%、TIMI 1級(jí)4.65%，氯吡格雷組TIMI 3級(jí)63.64%、TIMI 2級(jí)25.00%、TIMI 1級(jí)11.36%。替格瑞洛組的血小板抑制率術(shù)后24 h為（84.2±11.4）%、術(shù)后1個(gè)月為（75.8±9.7）%，均高于氯吡格雷組的（69.1±12.7）%和（62.5±8.6）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。替格瑞洛組嚴(yán)重心衰發(fā)生率低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他MACE及出血事件發(fā)生率無(wú)明顯差異。結(jié)論STEMI患者急診PCI前后應(yīng)用替格瑞洛較氯吡格雷具有更好的血小板抑制效果，術(shù)后血流灌注效果更好且安全性高。

ST段抬高性型心肌梗死；經(jīng)皮冠脈介入術(shù)；替格瑞洛；氯吡格雷

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）以缺血性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，是急性冠脈綜合征的主要發(fā)病類(lèi)型之一[1]。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是臨床STEMI的首選治療方式，抗血小板藥物合理應(yīng)用是手術(shù)成功的重要因素[2]。氯吡格雷和替格瑞洛是臨床常用雙聯(lián)抗血小板藥物，其與阿司匹林在PCI手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用的效果尚無(wú)定論[3,4]。本研究對(duì)比了STEMI患者PCI使用替格瑞洛和氯吡格雷的效果差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組選取2014年1月～2016年1月于宜昌市第二人民醫(yī)院急診科擬實(shí)施急診PCI的STEMI患者87例，其中男性54例，女性33例。根據(jù)入院順序隨機(jī)分為替格瑞洛組（43例）和氯吡格雷組（44例）。治療前取得患者或家屬的知情同意，研究方案報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①STEMI患者的診斷參考美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者發(fā)病后12 h內(nèi)入院；③年齡＜80歲；④心電圖檢查出現(xiàn)連續(xù)兩個(gè)或以上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1 mV。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦梗死、心肌梗死、腦出血病史和顱腦外傷；②伴凝血功能障礙疾病、出血風(fēng)險(xiǎn)疾??；③合并嚴(yán)重肝腎功能損害疾??；④對(duì)治療藥物過(guò)敏者；⑤伴主動(dòng)脈夾層。

1.3 干預(yù)方法所有患者確診后給予阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司）300 mg嚼服；術(shù)前氯吡格雷組給予氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115，河南新帥克制藥股份有限公司）600 mg口服，替格瑞洛組給予替格瑞洛（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130020，AstraZeneca AB）180 mg口服。實(shí)施PCI，經(jīng)皮穿刺法穿刺股動(dòng)脈，插入動(dòng)脈鞘管，行靶血管造影，將準(zhǔn)備好的導(dǎo)絲沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入靶血管中，將球囊送至狹窄處，一旦球囊到位，開(kāi)始擴(kuò)張。術(shù)后兩組均給予抗血小板維持治療，口服阿司匹林100 mg，1/d；氯吡格雷組加服氯吡格雷75 mg，1/d，服用至少一年。替格瑞洛組加服替格瑞洛90 mg，2/d，服用至少一年。

1.4 觀察指標(biāo)① 對(duì)比兩組PCI術(shù)前、術(shù)后即刻的TIMI 血流：TIMl 0級(jí)：血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；TIMI 1級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；TIMI 2級(jí)：造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動(dòng)脈延緩；TIMI 3級(jí)：造影劑 完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。② 采用血栓彈力圖檢測(cè)兩組術(shù)后24 h、術(shù)后1個(gè)月的血小板抑制率。以二磷酸腺苷（ADP）、花生四烯酸為激活物分別測(cè)定。③ 記錄兩組藥物治療12個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件（MACE，嚴(yán)重心衰、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常等）及出血事件的發(fā)生率。出血定義：主要出血：致命性顱內(nèi)出血，血紅蛋白下降≥50 g/L或輸血≥4 U，需要升壓藥物或手術(shù)治療的低血壓；伴心臟壓塞的心包內(nèi)出血；低血容量性休克。其他主要出血：顯著的功能喪失，如眼內(nèi)出血伴永久性失明，輸血2～3 U或血紅蛋白下降30～50g/L。次要出血：需要藥物干預(yù)或治療；輕微出血：不需要干預(yù)的其他出血，如擦傷、牙齦出血及注射部位滲血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 10.0，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI前后TIMI血流分級(jí)變化與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后TIMI血流均明顯改善。PCI術(shù)后，替格瑞洛組TIMI 3級(jí)83.72%、TIMI 2級(jí)11.63%、TIMI 1級(jí)4.65%，氯吡格雷組TIMI 3級(jí)63.64%、TIMI 2級(jí)25.00%、TIMI 1級(jí)11.36%，表1。

2.2 兩組血小板抑制率比較替格瑞洛組的血小板抑制率術(shù)后24 h為（84.2±11.4）%、術(shù)后1個(gè)月為（75.8±9.7）%，均高于氯吡格雷組的（69.1±12.7）%和（62.5±8.6）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表2。

2.3 兩組MACE和出血事件發(fā)生率比較替格瑞洛組嚴(yán)重心衰發(fā)生率低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表3。

表1 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后的TIMI血流分級(jí)變化（n，%）

表2 兩組患者PCI術(shù)后不同時(shí)間血小板抑制率比較（%）

表3 兩組患者的MACE和出血事件發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

我國(guó)心腦血管疾病的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅人們生命健康安全。STEMI是由冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞，患者表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛[6]。PCI是臨床STEMI首選治療方法，但血栓脫落后可能造成遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，而且由于微血管結(jié)構(gòu)損壞、痙攣，PCI術(shù)后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血流灌注不足，甚至是“無(wú)復(fù)流現(xiàn)象”[7,8]，對(duì)患者進(jìn)行抗血小板治療能夠促進(jìn)心肌組織灌注[9]。

氯吡格雷和替格瑞洛是目前臨床應(yīng)用較多的PCI手術(shù)雙聯(lián)抗血小板治療藥物[10]。本研究對(duì)比這兩種藥物的治療效果，術(shù)后替格瑞洛組TIMI血流分級(jí)改善更明顯。氯吡格雷是血小板ADP受體阻滯劑，抑制纖維蛋白原與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，達(dá)到抑制血小板相互聚集的作用[11]。氯吡格雷需要通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450酶的活化代謝后發(fā)揮作用，個(gè)體差異性大，起效較慢[12]。替格瑞洛與血小板ADP受體可逆性結(jié)合，對(duì)靶受體P2Y12選擇性抑制，具有降低術(shù)后出血事件的作用[13,14]。替格瑞洛組嚴(yán)重心衰發(fā)生率低于氯吡格雷組，其他MACE和出血事件比較無(wú)差異，安全性高。綜上所述，STEMI患者急診PCI應(yīng)用替格瑞洛較氯吡格雷具有更好的血小板抑制效果。

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本文編輯：姚雪莉

NEJM：強(qiáng)化降壓治療并不影響生活質(zhì)量

降壓治療是高血壓治療的常規(guī)方案，但降血壓的強(qiáng)度仍是經(jīng)久不衰的討論話題。原因就在于臨床醫(yī)生擔(dān)心強(qiáng)化降壓治療影響到患者報(bào)告結(jié)局，即健康狀態(tài)、生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。另外，過(guò)分降壓也可能帶來(lái)低血壓、暈厥和急性腎損傷等合并癥。尤其是老年患者，過(guò)分降壓所引起的腦血量減少不僅可誘發(fā)暈厥，還有可能導(dǎo)致身體機(jī)能和認(rèn)知功能的損傷。

然而，此前公布的收縮壓血壓干預(yù)臨床試驗(yàn)已顯示，對(duì)于患有高血壓，心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，但無(wú)糖尿病的患者，將目標(biāo)收縮壓值設(shè)定為低于120 mmHg（強(qiáng)化治療方案）比目標(biāo)收縮壓低于140 mmHg（標(biāo)準(zhǔn)治療方案）帶來(lái)更低的心血管事件發(fā)生率。那么這種強(qiáng)化治療方案的患者報(bào)告結(jié)局又是如何呢？來(lái)自美國(guó)退役軍人管理局Bedford醫(yī)學(xué)中心的Berlowitz博士及其團(tuán)隊(duì)對(duì)此展開(kāi)研究。全文于近期發(fā)表在NEJM上。

研究納入了9361例高血壓患者，并隨機(jī)將患者按照目標(biāo)收縮壓＜120 mmHg或者＜140 mmHg進(jìn)行分組。患者報(bào)告結(jié)局包括12項(xiàng)健康調(diào)查（Veterans RAND）（包括生理層面和精神層面的內(nèi)容）、9項(xiàng)患者健康調(diào)查問(wèn)卷（PHQ-9）、患者報(bào)告對(duì)降壓護(hù)理和藥物治療的滿意度以及對(duì)高血壓藥物治療的依從性。研究人員將各項(xiàng)調(diào)查結(jié)果匯總分?jǐn)?shù)后，對(duì)比強(qiáng)化治療組和標(biāo)準(zhǔn)組的分?jǐn)?shù)，以及探究身體機(jī)能和認(rèn)知功能的影響。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化治療組（平均2種或2種以上的抗高血壓藥物），其收縮壓比標(biāo)準(zhǔn)治療組低 14.8 mm Hg。12 項(xiàng)健康調(diào)查（Veterans RAND）和9項(xiàng)患者健康調(diào)查問(wèn)卷的分?jǐn)?shù)在隨訪的 3 年時(shí)間內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，兩組間無(wú)明顯差異。兩組間在身體機(jī)能和認(rèn)知功能方面也無(wú)明顯差異。兩組的藥物治療滿意度都比較高，且兩組間的在藥物依從性方面也沒(méi)有顯著性差異。

總之，不管目標(biāo)收縮壓是＜120 mmHg還是＜140 mmHg，強(qiáng)化治療與標(biāo)準(zhǔn)治療的患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估結(jié)果比較相似，對(duì)于身體機(jī)能和認(rèn)知功能下降的患者，結(jié)果也是如此。這個(gè)結(jié)果有力地支持了強(qiáng)化治療的有效性和安全性，不僅降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，以患者報(bào)告結(jié)局為評(píng)估中所出現(xiàn)的副作用也比較少。

（轉(zhuǎn)自《丁香園》）

Comparison of clinical effect of ticagrelor and clopidogrel in emergency PCI of STEMI patients

Li Yong*,Peng Wei, Chen Wenrong, Xu Neiwei.
*Department of Emergency, Yichang Second People 's Hospital, Yichang 443000, China.

ObjectiveTo compare effects of ticagrelor and clopidogrel in percutaneous coronary intervention (PCI) of acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients.MethodsFrom January 2014 to January 2016, 87 patients

emergency PCI were enrolled, including ticagrelor group (n=43) and clopidogrel group (n=44). TIMI blood flow before and after PCI was compared. The platelet inhibition rate was measured at 24 h and 1 month after operation. The incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) and bleeding events was recorded within 12 months.ResultsTIMI blood flow was significantly improved in both groups after PCI. In ticagrelor group, 83.72% were TIMI grade 3, 11.63% were TIMI grade 2, 4.65% were TIMI grade 1. In clopidogrel group, 63.64% were TIMI grade 3, 25% were TIMI grade 2, 11.36% were TIMI grade 1. The platelet inhibition rate in ticagrelor group was (84.2±11.4)% at 24 h after operation and (75.8±9.7)% at 1 month postoperatively, which was higher than that in clopidogrel group (69.1±12.7)% (62.5±8.6)%, the difference was statistically significant(P＜0.05). The incidence of severe heart failure in the ticagrelor group was lower than that in the clopidogrel group,the difference was statistically significant (P＜0.05). There was no significant difference in the incidence of other MACE and bleeding events.ConclusionIn patients with STEMI before and after the emergency PCI, ticagrelor has better platelet inhibition than clopidogrel, has better postoperative blood perfusion effect, and was safer.

ST segment elevation myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; Grillo;Clopidogrel

Peng Wei, E-mail: 42749521@qq.com

R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】1674-4055(2017)09-1124-03

1443000 宜昌,湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院急診科

通訊作：彭偉,E-mail:42749521@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.29