朱培欣，王闖勝，李建軍，陳錦州，田恒松

置管透析所致上腔靜脈阻塞開通后患者右心功能變化

朱培欣1，王闖勝1，李建軍1，陳錦州1，田恒松2

目的探究置管透析所致上腔靜脈阻塞開通后患者右心大小和功能的變化。方法選擇2015年6月～2017年5月于平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院應(yīng)用中心靜脈置管行血液透析治療的患者56例作為研究對象，其中男性34例，女性22例，平均年齡（47.23±8.19）歲。超聲心動(dòng)圖檢測右室上下徑、左右徑、基底徑，右室流出道（RVOT）近端、遠(yuǎn)端內(nèi)徑，右室壁厚度以及右室舒張末期容積（RVEDV），右室收縮末期容積（RVESV）；三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、右室面積變化率（FAC）、右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、心肌做功指數(shù)（Tei）以及游離壁三尖瓣環(huán)收縮期縱向收縮最大速度（S’）；下腔靜脈塌陷率、三尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣?舒張末期血流峰值速度（E/A）、三尖瓣舒張?jiān)缙贓波峰值流速/多普勒e波峰值流速（E/e’）以及右房長徑、右房短徑、右房面積變化率。結(jié)果上腔靜脈阻塞開通后，置管透析患者的右室上下徑、左右徑、基底徑，RVOT近端、遠(yuǎn)端內(nèi)徑，右室壁厚度以及RVEDV、RVESV均明顯低于開通前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。開通后，患者的TAPSE、FAC、RVEF以及S’水平較開通前均有所提升，Tei指數(shù)有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。上腔靜脈阻塞開通后，與開通前比較患者的下腔靜脈塌陷率、E/A比值以及右房面積變化率明顯提升，E/e’比值以及右房長徑、短徑均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論上腔靜脈阻塞開通后，置管透析患者的右心收縮和舒張功能顯著提升，右室大小、厚度以及體積等也顯著改善。

血液透析；中心靜脈置管；上腔靜脈阻塞；右心功能

目前隨著導(dǎo)管操作的不斷普及和應(yīng)用，血液透析患者因中心靜脈置管引發(fā)的上腔靜脈阻塞時(shí)有發(fā)生[1,2]。上腔靜脈阻塞導(dǎo)致回流至右心房的血液部分或完全受阻，主要表現(xiàn)為上肢、頸部、顏面部水腫及淺表靜脈曲張等[3]，影響右心功能，嚴(yán)重甚至危及生命。及時(shí)開通阻塞的上腔靜脈對于確保血液透析正常進(jìn)行及減少心血管事件的發(fā)生至關(guān)重要[4]。本研究回顧性分析置管透析患者上腔靜脈阻塞開通前后的超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，探討上腔靜脈阻塞開通對患者右心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2015年6月～2017年5月于平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院行血液透析治療并應(yīng)用中心靜脈置管的患者56例作為研究對象，其中男性34例，女性22例，年齡32～71歲，平均年齡（47.23±8.19）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：行血液透析治療；應(yīng)用中心靜脈置管并發(fā)生阻塞，出現(xiàn)上肢、頸部、面部腫脹以及上半身淺表靜脈曲張等，經(jīng)血管造影檢查明確為上腔靜脈阻塞。慢性腎炎13例、高血壓腎損害16例、梗阻性腎病11例、多囊腎7例、糖尿病腎病9例。排除既往有心血管病史、心臟瓣膜病變；伴原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞病史；惡性腫瘤、非腎臟疾病血液透析者。

1.2 超聲心動(dòng)圖檢查于上腔靜脈阻塞開通前后對入選者行超聲心動(dòng)圖檢查，儀器為GE Vivid E9超聲多普勒診斷儀，探頭選擇M5S。患者取左側(cè)臥位，行常規(guī)二維和彩色多普勒超聲檢查，同步連接心電圖。檢查切面選擇左心室長軸、短軸和劍突下四腔心切面，圖像中心為右心室。

1.3 觀察指標(biāo)①右室大小及室壁厚度，包括右室上下徑、左右徑、基底徑，右室流出道（RVOT）近端、遠(yuǎn)端內(nèi)徑，右室壁厚度以及右室舒張末期容積（RVEDV），右室收縮末期容積（RVESV）；②右室收縮功能：包括三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、右室面積變化率（FAC）、右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、心肌做功指數(shù)（Tei）以及游離壁三尖瓣環(huán)收縮期縱向收縮最大速度（S’）；③右室舒張功能：包括下腔靜脈塌陷率、三尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣?舒張末期血流峰值速度（E/A）、三尖瓣舒張?jiān)缙贓波峰值流速/多普勒e波峰值流速（E/e’）以及右房大?。ㄓ曳块L徑、右房短徑、右房面積變化率）。上述數(shù)據(jù)均測量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選擇SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，開通前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上腔靜脈阻塞開通前后患者右室大小及厚度變化上腔靜脈阻塞開通后，置管透析患者的右室上下徑、左右徑、基底徑，RVOT近端、遠(yuǎn)端內(nèi)徑，右室壁厚度以及RVEDV、RVESV均明顯低于開通前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表1。

2.2 上腔靜脈阻塞開通前后患者的右室收縮功能變化開通后，患者的TAPSE、FAC、RVEF以及S’水平較開通前均有所提升，Tei指數(shù)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表2。

2.3 上腔靜脈阻塞開通前后患者右室舒張功能變化上腔靜脈阻塞開通后，與開通前比較患者的下腔靜脈塌陷率、E/A比值及右房面積變化率明顯提升，E/e’比值以及右房長徑、短徑均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表3。

3 討論

患者在血液透析治療期間，行中心靜脈置管是導(dǎo)致其出現(xiàn)上腔靜脈阻塞的最常見原因[5,6]，上腔靜脈阻塞表現(xiàn)為上肢、頸部、面部血淤水腫及上半身淺表靜脈曲張[7]，上腔靜脈阻塞導(dǎo)致血液回流受阻，右心負(fù)荷增加，功能明顯下降[8,9]，明顯擴(kuò)張。

表1 上腔靜脈阻塞開通前后患者右室大小及厚度比較（n=56）

表2 上腔靜脈阻塞開通前后患者的右室收縮功能對比（n=56）

表3 上腔靜脈阻塞開通前后患者的右室舒張功能對比（n=56）

上腔靜脈阻塞臨床治療包括：① 抗凝溶栓等對癥支持治療；② 支架置入等介入治療；③ 上腔靜脈置換或旁路再建等外科手術(shù)[10]。本研究根據(jù)患者的具體情況，選擇不同的治療方式。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者在開通上腔靜脈后右室上下徑、左右徑、基底徑，RVOT近端、遠(yuǎn)端內(nèi)徑，右室壁厚度以及RVEDV、RVESV較開通前明顯下降。經(jīng)上腔靜脈回流至右心房的血液受阻情況得到顯著改善，右心負(fù)荷較重的情況得到緩解，超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示為右室形狀大小及舒張、收縮末期容積均明顯下降[11,12]。

超聲心動(dòng)圖組織多普勒成像技術(shù)（TDI）[13]利用多普勒效應(yīng)能夠較好地體現(xiàn)心肌運(yùn)動(dòng)特征，借助TDI能夠精確分析整個(gè)右室壁的運(yùn)動(dòng)過程以及右室的收縮及舒張功能[14,15]。本研究結(jié)果顯示，上腔靜脈阻塞開通后，置管透析患者的TAPSE、FAC、RVEF及S’水平均顯著提升。Tei指數(shù)能夠反映右室整體的收縮及舒張功能，可重復(fù)測定且不受右室形狀、心率、后負(fù)荷以及三尖瓣反流的影響[16]。此外，置管透析患者在開通后下腔靜脈塌陷率、E/A比值及右房面積變化率明顯提升，E/e’比值及右房長徑、短徑均明顯下降。分析原因，隨著上腔靜脈阻塞的開通，置管透析患者的右心壓力、負(fù)荷明顯降低，右室舒張功能也隨之改善。

[1] 劉菁,崔天蕾,付平,等. 血液透析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性上腔靜脈綜合征的研究進(jìn)展[J]. 中國血液凈化,2017,16(02):126-9.

[2] Jiang L,Luo T,Leong K. Large right atrial angiosarcoma with superior vena cava obstruction and cardiovascular collapse[J]. Hellenic Cardiol,2016,57(05):355-8.

[3] 王啟鵬. 78例維持性血液透析患者中心靜脈狹窄或閉塞的原因及治療[J]. 山東醫(yī)藥,2015,55(35):41-2,43.

[4] 黃偉紅. 血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方式對患者心功能影響的研究[J]. 浙江創(chuàng)傷外科,2014,19(05):832-3,834.

[5] 朱思珠,王蕾,梅竹,等. 維持性血液透析患者上腔靜脈阻塞綜合征原因分析及護(hù)理[J]. 江蘇醫(yī)藥,2014,40(01):121-2.

[6] López-Quijano JM,Gordillo-Moscoso A,Viana-Rojas JA,et al. Clinical and Echocardiographic Factors Associated with Right Ventricular Systolic Dysfunction in Hemodialysis Patients[J]. Cardiorenal Med,2016,06(03):230-6.

[7] 湯躍武,羅儀. 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對維持性血液透析患者心功能的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志,2016,36(16):4033-4.

[8] 王立華,魏芳,陳海燕,等. 不同血管通路選擇對維持性血液透析患者心功能的影響及預(yù)后影響因素研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(30):3681-4,3690.

[9] 李一丹,呂秀章,王怡丹,等. 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評價(jià)肺動(dòng)脈高壓右心結(jié)構(gòu)及功能的臨床研究[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(09):789-91.[10] 趙黎君,黃頌敏,梁婷,等. 維持性血液透析對慢性腎功衰竭患者右心功能的影響[J]. 四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,45(05):814-8.

[11] 廖佳,朱向明,江峰,等. 實(shí)時(shí)一個(gè)心動(dòng)全容積三維超聲心動(dòng)圖對肺動(dòng)脈高壓患者右心室收縮功能的評價(jià)[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2014,35(13):2772-3.

[12] 張莞靈,李敏芝,卓華欽,等. 慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對心功能的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué),2014,25(15):2268-70.

[13] 陳立斌,尹鳳英,張盛敏,等. 超聲心動(dòng)圖對慢性阻塞性肺疾病患者右心功能的評估價(jià)值研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué),2014,17(09):1079-82.

[14] 俞霏,尹鳳英,陳立斌,等. 超聲心動(dòng)圖評估慢性阻塞性肺疾病患者的右心室收縮功能改變[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(02):121-5.

[15] Yilmaz S,Yetim M,Yilmaz BK,et al. High hemodialysis vascular access flow and impaired right ventricular function in chronic hemodialysis patients[J]. Indian Nephrol,2016,26(05):352-6.

[16] 李祥寶,喬彤. 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺直徑對非糖尿病腎病血液透析患者血壓和心功能的影響[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2015,32(05):1184-6.

本文編輯：姚雪莉

CHA2DS2-VASc評分能更好地識別真正卒中低危的AF

自非維生素K類口服抗凝藥應(yīng)用以來，起始口服抗凝治療的卒中風(fēng)險(xiǎn)閾值降低，非瓣膜性心房顫動(dòng)（AF）患者卒中預(yù)防的焦點(diǎn)，從針對高危患者向識別無需抗栓治療的真正缺血性卒中低?；颊咿D(zhuǎn)變。Stroke上發(fā)表的一項(xiàng)最新研究評估了CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分及ATRIA風(fēng)險(xiǎn)分層方案，對未曾接受過口服抗凝治療的AF患者的預(yù)測價(jià)值。

研究共計(jì)入選韓國國家健康保險(xiǎn)服務(wù)樣本隊(duì)列數(shù)據(jù)庫中2002年1月～2008年12月，共計(jì)5855例年齡≥20歲的未行口服抗凝治療的非瓣膜性AF患者，隨訪至2013年12月?；€時(shí)，CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分及ATRIA風(fēng)險(xiǎn)分層所示的低?；颊叻謩e有1049例（17.9%）、860例（14.7%）和3280例（56.0%）。隨訪期間，分別有811例（13.9%）、667例（11.4%）和2729例（46.6%）患者CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分及ATRIA風(fēng)險(xiǎn)分層仍屬于低危。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分及ATRIA風(fēng)險(xiǎn)分層所示，低?；颊唠S訪期間缺血性卒中的發(fā)生率分別為0.42/100人年、0.26/100人年和1.43/100人年。與CHADS2評分及ATRIA風(fēng)險(xiǎn)分層相比，CHA2DS2-VASc評分預(yù)測卒中發(fā)病的敏感性更高（98.8% vs. 85.7% vs. 74.8%），陰性預(yù)測值更高（98.8% vs. 95.3% vs. 93.7%），對隨訪5年間不發(fā)生缺血性卒中的預(yù)測價(jià)值最佳（OR值=16.4，95%CI：8.8～30.8）。

上述結(jié)果提示，與CHADS2評分及ATRIA風(fēng)險(xiǎn)分層相比，CHA2DS2-VASc評分能很好地識別真正卒中低危的亞洲AF患者。

（轉(zhuǎn)自《國際循環(huán)》）

Effect of dialysis on the right ventricular function after treatment of superior vena cava obstruction

Zhu Peixin*, Wang Chuangsheng, Li Jianjun, Chen Jinzhou, Tian Hengsong.
*Department of radiology, General hospital of China Pingmei Shenma Medical Group, Pingdingshan 467099, China.

ObjectiveTo explore the changes in the size and function of right ventricle in patients with superior vena cava obstruction caused by dialysis. Method 56 hemodialysis patients with superior vena cava obstruction undergoing central venous catheterization were enrolled. The right ventricular vertical diameter, right ventricular transverse diameter, basal diameter of right ventricular, right ventricular outflow tract (RVOT) proximal diameter, right ventricular outflow tract (RVOT) distal diameter, right ventricular wall thickness, right ventricular end-diastolic volume (RVEDV), right ventricular end-systolic volume (RVESV), tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), right ventricular fraction area change (FAC), right ventricular ejection fraction (RVEF), Tei index, peak systolic velocity (S') at the lateral tricuspid annulus, inferior vena cava collapse rate, E/A ratio, E/E'ratio, right atrium length, right atrium width, right atrium FAC were measured. Result After opening of superior vena cava obstruction, the right ventricular vertical diameter, right ventricular transverse diameter, basal diameter of right ventricular, RVOT proximal and distal internal diameter, right ventricular wall thickness and RVEDV and RVESV were significantly lower than those before opening (P＜0.05). The levels of TAPSE, FAC, RVEF and S’ in patients were significantly improved, and the Tei index was decreased significantly. At the same time, the inferior vena cava collapse rate and the ratio of E/A and right atrium FAC were improved significantly. E/e and the ratio of right atrial length and width were significantly decreased. There were significant differences in these above indexes before and after opening (P＜0.05).ConclusionAfter opening of superior vena cava obstruction, the right ventricular function was significantly improved in hemodialysis patients with central venous catheterization.The echocardiographic findings showed that the right ventricular size, wall thickness, and right ventricular systolic function and diastolic function are significantly improved.

Hemodialysis; Central venous catheterization; Superior vena cava obstruction; Right ventricular function

Zhu Peixin, E-mail: clock0788@163.com

R543.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】1674-4055(2017)09-1121-03

1467099 平頂山,平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院放射介入科;2467099 平頂山,平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科

朱培欣,E-mail:clock0788@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.28