周林，李華，張東友

老年冠心病患者他汀類服藥依從性影響因素分析

周林1，李華2，張東友1

目的分析新疆塔城地區(qū)老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊咚☆愃幬锓幰缽男缘挠绊懸蛩?。方法回顧性分析2010年12月～2014年12月于解放軍第十五醫(yī)院診斷為冠心病的1322例患者病歷資料，其中男性728例，女性594例，年齡60～98歲，平均（67.4±6.9）歲。收集患者病歷資料；他汀治療1年后隨訪，參考Mofisky-Green（MG）測評(píng)表進(jìn)行依從性評(píng)判，分為依從性好（990例）和依從性差（332例）兩組。結(jié)果與服藥依從性差的患者比較，服藥依從性好的患者高中及以上、非自費(fèi)、醫(yī)患關(guān)系良好、發(fā)病次數(shù)≥2次、對(duì)疾病和他汀藥物知識(shí)了解、護(hù)士隨診、居住在城鎮(zhèn)、漢族比例升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，文化程度（OR=0.08，95%CI：0.016～0.429）、醫(yī)療費(fèi)用（OR=1.27，95%CI：1.123～4.748）、醫(yī)（護(hù)）患關(guān)系（OR=16.13，95%CI：6.575～39.580）、發(fā)病次數(shù)（OR=0.87，95%CI：0.001～0.976）、對(duì)冠心病的了解（OR=9.49，95%CI：3.637～24.750）、他汀類藥物知識(shí)的了解（OR=0.90，95%CI：0.0～0.931）、護(hù)士隨診（OR=0.16，95%CI：0.134～0.620）、居住地（OR=23.61，95%CI：11.120～50.090）、民族（OR=0.01，95%CI：0.001～0.014）為服藥依從性的影響因素。結(jié)論新疆塔城地區(qū)老年冠心病患者他汀類藥物服藥依從性差者影響因素較多，應(yīng)針對(duì)相關(guān)因素實(shí)施干預(yù)。

冠心??；他汀類藥物；依從性；老年

他汀類藥物可改善老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┗颊叩膭?dòng)脈粥樣硬化程度及預(yù)后[1]。他汀類藥物在冠心病治療中，慢性期起到降脂、穩(wěn)定及逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣斑塊的作用；急性期起抗炎、抗氧化、抗血小板等作用[2,3]。他汀類藥物治療老年冠心病患者時(shí)間較長，且多種因素影響其治療依從性。本研究旨在調(diào)查新疆塔城地區(qū)老年冠心病患者他汀類藥物治療情況，探討用藥依從性影響因素。

l 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2010年12月～2014年12月于解放軍第十五醫(yī)院診斷為冠心病的1322例患者病歷資料，其中男性728例，女性594例，年齡60～98歲，平均（67.4±6.9）歲。所有患者均符合《冠心病診斷及治療指南》[4]關(guān)于冠心病的診斷，并口服他汀類藥物，排除資料不全的患者。

1.2 方法收集患者的病例資料，包括：性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)（護(hù)）患關(guān)系、發(fā)病次數(shù)、居住地、種族差異、護(hù)士隨診（微信或短信）及對(duì)冠心病和他汀類藥物知識(shí)的了解程度等。其中對(duì)醫(yī)（護(hù)）滿意定義為醫(yī)（護(hù)）患關(guān)系良好，不滿意定義為醫(yī)（護(hù)）患關(guān)系差；患者能回答出50%以上的危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥等）及治療方案（降脂、抗血小板等）定義為對(duì)冠心病了解；能回答出50%以上他汀類藥物知識(shí)（治療作用：降脂、穩(wěn)定斑塊治療動(dòng)脈粥樣硬化等）及副作用（肝功損害、肌痛、肌酶增高等）定義為對(duì)他汀類藥物了解。治療1年后通過門診復(fù)診（356/1322）、家庭隨診（125/1322）、電話（423/1322）、微信或短信方式（418/1322）進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容：確診冠心病1年后他汀類藥物使用情況，參考Mofisky-Green（MG）測評(píng)表[4]進(jìn)行依從性評(píng)判。MG測評(píng)表包括：①你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？②你是否有時(shí)不注意服藥？③當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？④當(dāng)你自覺癥狀更壞時(shí)是否曾停藥？若4個(gè)問題皆為否，則服藥依從性為“佳”；若1個(gè)及以上為“是”，則服藥依從性為“差”。依據(jù)此結(jié)果分組：依從性好（990例）和依從性差（332例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析影響服藥依從性的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較與服藥依從性差的患者比較，服藥依從性好的患者高中及以上、非自費(fèi)、醫(yī)患關(guān)系良好、發(fā)病次數(shù)≥2次、對(duì)疾病和他汀的了解、護(hù)士隨診、居住在城鎮(zhèn)、漢族比例升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表1。

2.2 老年冠心病患者他汀類藥物服藥依從性影響因素經(jīng)多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，文化程度（OR=0.08，95%CI：0.016～0.429）、醫(yī)療費(fèi)用（OR=1.27，95%CI：1.123～4.748）、醫(yī)（護(hù)）患關(guān)系（OR=16.13，95%CI：6.575～39.580）、發(fā)病次數(shù)（OR=0.87，95%CI：0.001～0.976）、對(duì)冠心?。∣R=9.49，95%CI：3.637～24.750）及他汀類的了解（OR=0.90，95%CI：0.0～0.931）、護(hù)士隨診（微信或短信）（OR=0.16，95%CI：0.134～0.620）、居住地（OR=23.61，95%CI：11.120～50.090）、民族（OR=0.01，95%CI：0.001～0.014）為服藥依從性的影響因素（表2）。

3 討論

表1 兩組患者一般情況比較（n，%）

表2 影響依從性的多因素Logistic回歸分析

他汀類藥物可降低冠心病病死率，在冠心病的整體防治中發(fā)揮著積極作用[5]。國外研究表明，在90 d隨訪時(shí)間內(nèi)他汀類藥物依從性差的占15.4%[6]，提高治療依從性在冠心病整體治療中占有重要地位。

本研究中，影響新疆塔城地區(qū)老年冠心病患者他汀服藥依從性的主要因素包括：缺乏對(duì)冠心病及他汀類藥物知識(shí)的了解，文化程度，患者發(fā)病次數(shù)，醫(yī)護(hù)患關(guān)系，醫(yī)療費(fèi)用，這些影響因素與文獻(xiàn)[7,8]一致。護(hù)理人員通過微信或短信進(jìn)行溝通后可明顯提高老年冠心病患者他汀類藥物的服藥依從性，有助于改善預(yù)后。此項(xiàng)措施可詳細(xì)介紹他汀類藥物作用，降低膽固醇，減緩冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的進(jìn)展，穩(wěn)定斑塊；增加患者的藥物應(yīng)用知識(shí)。老年患者易對(duì)藥物的劑量、用法、時(shí)間記憶不清，通過微信或短信形式進(jìn)行溝通，及時(shí)提醒患者。新疆為多民族聚居地，部分少數(shù)民族漢語水平低，對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素及預(yù)后知識(shí)知道甚少，這可能是導(dǎo)致依從性差的原因之一。James等[9]研究亦表明民族差異在依從性方面存在不同。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)不同民族的語言溝通特點(diǎn)，提供多民族語言引導(dǎo)，加強(qiáng)溝通與健康宣教，增強(qiáng)患者對(duì)疾病及藥物的認(rèn)識(shí)，從而提高用藥依從性[10]。Hugtenburg等[11]研究亦表明短信聯(lián)系在提高患者的依從性方面的重要性及優(yōu)越性。此外，依從性與藥物不良反應(yīng)也有直接關(guān)系，本文未在此方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，存在不足，日后研究中需加強(qiáng)此方面的觀察。

總之，老年冠心病患者的他汀類藥物治療是一個(gè)長期過程，要針對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)，采取積極措施，提高患者的依從性。

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本文編輯：姚雪莉

生物標(biāo)志物指導(dǎo)的治療能否更有效地改善HFrEF患者結(jié)局

目前，尚不清楚在高危的射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭（HFrEF）患者中，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，以N末端腦鈉肽前體（NT-pro-BNP）為指導(dǎo)的治療策略能否改善患者的臨床結(jié)局。JAMA雜志上近期發(fā)表的一項(xiàng)最新隨機(jī)多中心臨床研究GUIDE-IT研究就此進(jìn)行了探討。

研究共計(jì)于2013年1月16日～2016年9月20日，共計(jì)從美國及加拿大45家臨床中心入選894既往有心力衰竭（HF）病史、發(fā)病前30 d內(nèi)鈉尿肽水平增高的HFrEF患者（平均年齡為63歲，女性占32%，平均左心室射血分?jǐn)?shù)為25%，平均NT-proBNP水平為2653 pg/ml），將其隨機(jī)分為NT-proBNP指導(dǎo)的治療策略組（n=446）與常規(guī)治療組（n=448）。前者根據(jù)NT-proBNP指導(dǎo)HF治療，NT-proBNP的控制目標(biāo)是＜1000 pg/ml；后者按照已發(fā)布的現(xiàn)有指南進(jìn)行HF治療，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是經(jīng)證實(shí)的神經(jīng)激素治療，常規(guī)治療組不鼓勵(lì)進(jìn)行NT-proBNP的連續(xù)監(jiān)測。

中位隨訪15個(gè)月發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療組與NT-proBNP指導(dǎo)的治療組主要終點(diǎn)事件（首發(fā)HF住院或心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生率并無差異（37% vs. 37%，校正后HR=0.98，95%CI：0.79～1.22；P=0.88）；心血管死亡率亦無差異（12% vs. 13%，校正后HR=0.94，95%CI：0.65～1.37；P=0.75）。此外，兩組患者的次要終點(diǎn)（全因死亡率、總HF住院、存活時(shí)間、非心血管住院、不良事件等）及NT-proBNP的降幅也無顯著差異。

上述結(jié)果提示，對(duì)于高危的HFrEF患者而言，與常規(guī)治療策略相比，以NT-proBNP為指導(dǎo)的治療策略并不能更有效地改善患者結(jié)局。鑒于該研究中受試患者的NT-proBNP水平較高，提示其更多處于HF進(jìn)展的晚期階段，故可能相對(duì)難以從治療中得到獲益。未來，有必要對(duì)該研究進(jìn)行事后分析，以便未來更好地設(shè)計(jì)有關(guān)急性HF的臨床試驗(yàn)。

（轉(zhuǎn)自《國際循環(huán)》）

Compliance with Statins of Elderly Patients with Coronary Heart Disease

Zhou Lin*, Li Hua, Zhang Dongyou.
*Department of Cardiology, 15th Hospital of PLA, Wusu 833000, China.

ObjectiveTo analyze influence factor of compliance with statins of elderly patients with coronary heart disease.MethodsFrom December 2010 to December 2014, 1322 patients with coronary heart disease were divided into groups according to result of Mofisky-Green (MG), including good compliance group and bad compliance group. The influencing factors were analyzed.ResultsThere were significant differences in educational level（OR=0.08，95%CI：0.016～0.429）, medical care costs（OR=1.27，95%CI：1.123～4.748）,doctor-patient relationship（OR=16.13，95%CI：6.575～39.580）, numbers of onset（OR=0.87，95%CI：0.001～0.976）, knowledge of coronary heart disease（OR=9.49，95%CI：3.637～24.750） and statins（OR=0.90，95%CI：0.0～0.931）, follow-up status（OR=0.16，95%CI：0.134～0.620）, location（OR=23.61，95%CI：11.120～50.090） and ethnicity（OR=0.01，95%CI：0.001～0.014）.ConclusionThere were many influencing factors of compliance, interventions should be done for the relevant factors.

Coronary heart disease; Statins; Compliance, Elderly

Zhou Lin, Email: wusuzhoulin@163.com

R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】1674-4055(2017)09-1118-06

1833000 烏蘇,解放軍第十五醫(yī)院心內(nèi)科;2833000烏蘇,解放軍第十五醫(yī)院眼科

周林,E-mail:wusuzhoulin@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.27